Behandlung von Hirnblutungen: Aktuelle Strategien und Herausforderungen

Einleitung

Hirnblutungen sind schwerwiegende Ereignisse, die oft lebensbedrohlich sind und langfristige neurologische Schäden verursachen können. Die Behandlung von Hirnblutungen erfordert einen multidisziplinären Ansatz, der sowohl die akute Stabilisierung des Patienten als auch die langfristige Rehabilitation umfasst. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Behandlung von Hirnblutungen, einschließlich der medikamentösen Therapie, der interventionellen Verfahren und der Bedeutung der Sekundärprävention.

Ursachen und Risikofaktoren der Hirnblutung

Eine Hirnblutung kann verschiedene Ursachen haben, wobei der erhöhte Blutdruck (Hypertonie) eine der häufigsten ist. Weitere Ursachen sind Gefäßanomalien wie Aneurysmen oder arteriovenöse Malformationen (AVM), traumatische Hirnverletzungen, Blutgerinnungsstörungen und die Einnahme von bestimmten Medikamenten wie Antikoagulanzien.

Ein Hirnaneurysma ist eine Ausbuchtung einer Schlagader im Gehirn, die zwischen einem Millimeter und zehn Zentimetern groß sein kann. Dazu kommt es, wenn die Gefäßwand an einer Stelle nicht mehr fest und elastisch ist und sich dadurch nach außen wölbt. Infolge dessen kann es zu einem Druck auf die angrenzenden Hirn- oder Nervenstrukturen kommen. Oder das Aneurysma kann platzen und eine Blutung im Kopf auslösen. Etwa drei von 100 erwachsenen Menschen haben ein Aneurysma im Kopf. Im akuten Notfall einer Aneurysmablutung kommt es meist zu schlagartigen Kopfschmerzen, die von den Patient:innen als „so stark wie noch nie in ihrem Leben“ empfunden werden. Aneurysmen, die nicht geblutet haben, bleiben meist ohne spezifische Beschwerden und werden „inzidentelle Aneurysmen“ genannt. Reißt ein Aneurysma im Kopf, handelt es sich um einen akuten Notfall. Die Betroffenen müssen sofort operiert werden, um eine Nachblutung zu vermeiden. Leider führt eine Aneurysmablutung bei einem Drittel der Betroffenen zum Tode. Risikofaktoren für die Entstehung von Hirnblutungen sind unter anderem:

• Bluthochdruck: Ein schlecht kontrollierter Bluthochdruck kann die Gefäßwände schwächen und das Risiko einer Ruptur erhöhen.
• Alter: Das Risiko für Hirnblutungen steigt mit zunehmendem Alter.
• Geschlecht: Männer haben ein höheres Risiko für Hirnblutungen als Frauen.
• Rauchen: Rauchen schädigt die Blutgefäße und erhöht das Risiko für Blutungen.
• Alkoholmissbrauch: Übermäßiger Alkoholkonsum kann den Blutdruck erhöhen und die Blutgerinnung beeinträchtigen.
• Erbliche Faktoren: In einigen Fällen können genetische Faktoren eine Rolle bei der Entstehung von Hirnblutungen spielen.

Akutbehandlung der Hirnblutung

Die Akutbehandlung einer Hirnblutung zielt darauf ab, die Blutung zu stoppen, den Hirndruck zu senken und weitere Komplikationen zu verhindern. Zu den wichtigsten Maßnahmen gehören:

• Stabilisierung des Patienten: Überwachung und Stabilisierung der Vitalfunktionen wie Atmung, Herzfrequenz und Blutdruck.
• Blutdruckkontrolle: Eine rasche Senkung des Blutdrucks kann notwendig sein, um die Blutung zu stoppen, wobei darauf geachtet werden muss, den Hirndruck nicht zu gefährden.
• Gerinnungsmanagement: Bei Patienten, die Antikoagulanzien einnehmen, kann die Gabe von gerinnungshemmenden Medikamenten erforderlich sein, um die Blutgerinnung zu normalisieren.
• Hirndrucksenkung: Maßnahmen zur Senkung des Hirndrucks können die Gabe von Mannitol oder hypertonen Kochsalzlösungen sowie in schweren Fällen eine operative Dekompressionskraniektomie umfassen.
• Operative Entfernung des Blutergusses: In einigen Fällen kann eine Operation erforderlich sein, um den Bluterguss zu entfernen und den Hirndruck zu entlasten.

Spezifische Behandlungen je nach Ursache

Die spezifische Behandlung einer Hirnblutung hängt von der Ursache ab. Bei Aneurysmen oder AVM können interventionelle Verfahren wie Coiling oder Clipping eingesetzt werden, um die Gefäßanomalie zu verschließen und das Risiko einer erneuten Blutung zu reduzieren.

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Coiling und Clipping von Aneurysmen

Beim Coiling-Verfahren führen die Ärzt:innen einen Katheter über einen kleinen Schnitt in der Leistenarterie durch die Bauchschlagader bis ins Gehirn. Über den Katheter werden weiche Platin-Spiralen (Coils) in das Hirnaneurysma geschoben. Dort rollt sich die Spirale zu einem festen Knäuel auf und füllt die Ausbuchtung voll aus, sodass diese vom Blutstrom abgegrenzt ist. Großer Vorteil dieser minimalinvasiven Methode: Eine Operation mit einer Öffnung des Schädels ist nicht mehr notwendig. Das umliegende Gehirngewebe wird geschont, die Gefahr von nervlichen Ausfällen wie Seheinschränkungen, Sprach- und Denkstörungen oder schweren Lähmungen ist minimiert. Vor dem Coling-Verfahren wird zunächst zur genauen Beurteilung der Anatomie und der Gefäßverhältnisse eine Angiographie (Gefäßdarstellung) durchgeführt. Während des Eingriffs kommt die ICG-Angiographie (englisch: indocyanine green) zum Einsatz. Mit Hilfe dieses Verfahrens kann der Blutfluss durch die Hirngefäße in Echtzeit dargestellt und analysiert werden. Dabei wird den Patient:innen ein fluoreszierender Farbstoff über die Vene verabreicht, der nach kurzer Zeit wieder vom Körper ausgeschieden wird.

Die Wahl des Verfahrens hängt von verschiedenen Faktoren ab, die im Einzelfall abgewogen werden müssen. Neuere Entwicklungen ermöglichen auch die Anwendung bisher nur unzureichend therapierbarer spindelartiger Gefäßaufweitungen (fusiformes Aneurysma) mit sogenannten „Flow Divertern“.

Behandlung von Hirnblutungen bei Vorhofflimmern

Ein besonderes Augenmerk gilt der Behandlung von Hirnblutungen bei Patienten mit Vorhofflimmern. Vorhofflimmern ist eine Herzrhythmusstörung, die das Risiko für die Bildung von Blutgerinnseln im Herzen erhöht, welche dann ins Gehirn gelangen und einen Schlaganfall auslösen können. Nach einem Schlaganfall erhalten Betroffene häufig blutverdünnende Medikamente, um das Risiko eines erneuten Schlaganfalls zu verringern. Für Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern ist dies besonders wichtig. Normalerweise schlägt das Herz in seinem eigenen Takt - im Sinusrhythmus. Verantwortlich dafür ist der so genannte Sinusknoten. Vereinfacht gesagt sendet er elektrische Impulse an das gesamte Herz, damit es sich zusammenzieht und Blut durch den Körper pumpt. Der Sinusknoten ist somit der Taktgeber des Herzens. Bei Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern ist der normale Rhythmus gestört - es kommt zu ungeordneten elektrischen Impulsen, die in die Vorhöfe weitergeleitet werden. Der Herzschlag gerät aus dem Takt, er schlägt unregelmäßig und schnell. Das unregelmäßige Schlagen führt zu gestörten Blutströmungen im Herzen.

Die Behandlung von Patientinnen und Patienten mit Vorhofflimmern nach einem Schlaganfall mit Gerinnungshemmern stellt Ärztinnen und Ärzte vor eine Herausforderung: Sie müssen zwei Risiken gegeneinander abwägen. In den ersten zwei Tagen nach dem Ereignis ist das Risiko für einen erneuten Schlaganfall besonders hoch. Man könnte also meinen, dass es sinnvoll wäre, mit einer gerinnungshemmenden Therapie zu beginnen, um einen erneuten Gefäßverschluss im Gehirn zu verhindern. Das Problem ist jedoch, dass alle Blutverdünner das allgemeine Blutungsrisiko erhöhen. Zudem ist das Hirngewebe nach einem Schlaganfall empfindlicher, so dass es leichter zu Einblutungen in das vom Schlaganfall betroffene Hirnareal kommen kann.

Laut Leitlinie liegt der optimale Zeitpunkt für die Behandlung bei der Mehrheit der Betroffenen zwischen 4 und 14 Tagen nach dem Schlaganfall. Eine neue internationale Studie des Schlaganfallzentrums, Inselspital, Universitätsspital Bern und der Universität Bern kommt jetzt zum Schluss: Bei einem frühen Behandlungsbeginn ist das Risiko, einen weiteren Schlaganfall zu erleiden, geringer als bei einem späteren. Und das, ohne das Risiko für eine Hirnblutung zu erhöhen. Insgesamt nahmen zwischen 2017 und 2022 mehr als 2.000 Patientinnen und Patienten aus 15 Ländern an der Studie teil. Eine Vergleichsgruppe erhielt die Therapie erst3-4 Tage nach einem leichten Schlaganfall,6-7 Tage nach einem mittelschweren Schlaganfall und12-14 Tage nach einem schweren Schlaganfall.In der frühbehandelten Gruppe erlitten 14, in der spät behandelten Gruppe 25 Personen innerhalb von 30 Tagen einen Folgeschlaganfall, nach 90 Tagen waren es 18 bzw. 30.

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Studienleiter Prof. Dr. med. Urs Fischer von den Universitätsspitälern Bern und Basel ist deshalb überzeugt: „Unsere Studie liefert wissenschaftliche Belege für ein häufiges Dilemma in der frühzeitigen Sekundärprävention nach einem ischämischen Schlaganfall. Auch Prof. Dr. Götz Thomalla, Leiter der DGN-Kommission zerebrovaskuläre Erkrankungen äußert sich positiv: „Das Studienergebnis ermutigt dazu… eher frühzeitig zu beginnen.“ Gleichzeit warnt er davor, die Ergebnisse nicht überzubewerten. Denn „eine generelle Empfehlung für einen frühen Therapiebeginn lässt sich aus der Studie nicht ableiten“, so Thomalla.

Thrombozytenaggregationshemmer und ihre Rolle

Nach derzeitigem medizinischen Erkenntnisstand ist davon auszugehen, dass nach einer Hirndurchblutungsstörung die sofort eingeleitete langfristige Behandlung mit einem Thrombozytenaggregationshemmer das Risiko senkt, einen erneuten Hirninfarkt zu erleiden. Die verfügbaren Daten sprechen auch nicht dafür, dass ein Thrombozytenaggregationshemmer bei lang andauernder Anwendung wie der Sekundärprophylaxe bei einem Hirninfarkt seine Wirkung verliert. Deshalb muss die Therapie lebenslang erfolgen, sofern nicht schwerwiegende Nebenwirkungen ein Absetzen der Medikation erfordern [1]. Ein Absetzen sollte allenfalls in gut begründeten Ausnahmefällen erfolgen. Die Entscheidung dafür oder dagegen setzt eine sorgfältige Nutzen-Risiko-Abwägung voraus. Für die meisten Operationen wird derzeit eine Beibehaltung der Therapie mit Acetylsalicylsäure (ASS) 100 mg empfohlen [2].

In einem von der Gutachterkommission zu begutachtenden Fall hielten die Abwägung und die in der Konsequenz getroffene Entscheidung einer kritischen Überprüfung im Ergebnis nicht stand. Da diese Problematik in der Praxis häufig zu bewältigen ist, soll dieser Fall hier vorgestellt werden. Die damals Anfang 80-jährige, stark übergewichtige Patientin (BMI >38) hatte sechs Jahre zuvor einen Hirninfarkt links erlitten. Infolgedessen bestanden bei ihr eine Hemiparese rechts mit fehlender Kontrolle des rechten Beines und Fußes beim Aufstehen und eine Schwäche der rechten Hand. Sie erhielt neben zahlreichen internistischen Medikamenten zur Sekundärprophylaxe weiterer Hirninfarkte 100 mg ASS täglich oral.

Der neurologische Fachsachverständige hat beanstandet, dass am Aufnahmetag in der urologischen Klinik die vorher regelmäßig zur Sekundärprophylaxe gegebene Acetylsalicylsäure abgesetzt worden sei, ohne dass die hierfür zugrunde liegenden Argumente oder die damit einhergehenden Risiken festgehalten oder besprochen worden seien. Eine Risikobewertung finde sich in den Krankenunterlagen nicht. Das kommentarlose Absetzen der Prophylaxe bei vorbekanntem Hirninfarkt mit erheblicher verbliebener Behinderung ohne erkennbare Nutzen-Risiko-Abwägung stelle einen erheblichen Fehler dar. Selbst unter der Annahme, dass das Legen eines suprapubischen Blasenverweilkatheters nach fünf Jahren Harninkontinenz nach dem ersten Hirninfarkt nunmehr zwingend geboten und nur nach Absetzen der Thrombozytenaggregationshemmer möglich gewesen sei, wofür sich nach den Leitlinien und eigener langjähriger Erfahrung auf diesem Gebiet kein zwingender Grund erschließe, wäre eine möglicherweise eintretende lokale Hämatombildung im Rahmen eines solchen Eingriffs in Abwägung zum erhöhten Risiko eines erneuten Hirninfarkts vertretbar erschienen.

Rehabilitation und Langzeitmanagement

Nach der Akutbehandlung ist die Rehabilitation ein wichtiger Bestandteil der Behandlung von Hirnblutungen. Die Rehabilitation kann Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie und neuropsychologische Therapie umfassen, um die neurologischen Funktionen wiederherzustellen und die Lebensqualität des Patienten zu verbessern.

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Bedeutung der Sekundärprävention

Die Sekundärprävention spielt eine entscheidende Rolle bei der Verhinderung weiterer Hirnblutungen. Dazu gehören:

• Blutdruckkontrolle: Eine konsequente Blutdruckkontrolle ist unerlässlich, um das Risiko einer erneuten Blutung zu senken.
• Cholesterinsenkung: Die Senkung des Cholesterinspiegels kann die Gesundheit der Blutgefäße verbessern und das Risiko für Blutungen reduzieren.
• Rauchstopp: Rauchen schädigt die Blutgefäße und erhöht das Risiko für Blutungen. Ein Rauchstopp ist daher dringend anzuraten.
• Alkoholbeschränkung: Übermäßiger Alkoholkonsum kann den Blutdruck erhöhen und die Blutgerinnung beeinträchtigen. Eine Beschränkung des Alkoholkonsums ist empfehlenswert.
• Gewichtsmanagement: Übergewicht und Adipositas erhöhen das Risiko für Bluthochdruck und andere Risikofaktoren für Hirnblutungen. Eine Gewichtsreduktion kann das Risiko senken.
• Regelmäßige Bewegung: Regelmäßige körperliche Aktivität kann den Blutdruck senken, den Cholesterinspiegel verbessern und das Risiko für Blutungen reduzieren.

Gerinnungshemmer und Blutarmut: Ein oft übersehener Zusammenhang

Ge­rinnungs­hem­mer können das Risiko für ge­fähr­li­che Blutungen erhöhen. Weniger bekannt ist allerdings, dass es sich dabei auch um un­be­merk­te Blutungen im Körperinneren handeln kann, die im Laufe der Zeit zu einer Blutarmut führen. Gerinnungshemmer bremsen nicht nur die überschießende Blutgerinnung, was vor gefährlichen Blutgerinnseln schützt. Darüber hinaus können Gerinnungshemmer auch die normale Gerinnung verlangsamen, wie sie im Körper bei Verletzungen automatisch zur Blutstillung in Gang gesetzt wird. Wichtig: Bei den Blutungen muss es sich keinesfalls um offensichtliche Blutungen handeln wie etwa Nasenbluten oder blaue Flecken, auch unbemerkte Blutungen sind möglich, was besonders beim Auftreten im Magen-Darm-Trakt oft der Fall ist. Nicht selten fallen die Blutverluste dann erst nach Wochen oder Monaten auf, z. B. wenn eine routinemäßige Blutabnahme zufällig einen zu niedrigen Hämoglobin-Wert oder zu wenig rote Blutkörperchen zeigt. In dieser Situation darf der Gerinnungshemmer allerdings auf keinen Fall ohne ärztliche Rücksprache einfach abgesetzt werden. Zum einen sind Gerinnungshemmer bei vielen Herz-Kreislauf-Erkrankungen immens wichtig, z. B. um sich vor der Entstehung von Blutgerinnseln im Herz zu schützen, die mit dem Blutstrom ins Gehirn gelangen können und dort einen Schlaganfall verursachen. Zum anderen kommen für eine Blutarmut auch andere Ursachen in Frage wie etwa Magengeschwüre, kleine Schleimhaut-Wucherungen im Dickdarm oder auch eine unzureichende Blutneubildung aufgrund eines Mangels an Eisen, Vitamin B12 oder Folsäure.

Nachdem eine Blutarmut festgestellt wurde, sollte im nächsten Schritt anhand weiterer Blutwerte überprüft werden, ob entweder eine gestörte Blutbildung verantwortlich ist oder der vermutete Blutverlust in Frage kommt. Richtungsweisend ist dabei insbesondere der Anteil an sogenannten Retikulozyten im Blut, bei denen es sich um noch unreife rote Blutkörperchen handelt und wobei zu niedrige Werte auf eine gestörte Blutneubildung hinweisen. Sollte die Detail-Analyse der Blutwerte eine Blutung anzeigen, kann zum Auffinden der Blutung eine Magen- und auch eine Darmspiegelung eine große Hilfe sein. Zudem lassen sich Blutungsquellen im Dünndarm - beispielsweise durch Gefäßmissbildungen - mittels Video-Kapsel-Endoskopie oder der sogenannten Doppelballon-Enteroskopie nachweisen und mit letzterer auch behandeln.

Tipps für Patienten unter Gerinnungshemmern

Jeder kann selbst viel dazu beitragen, dass es bei der Einnahme eines Gerinnungshemmers nicht zu Nebenwirkungen kommt. An erster Stelle steht, den Gerinnungshemmer tatsächlich so einzunehmen, wie er sinnvollerweise verordnet wurde, was eigentlich selbstverständlich klingen mag. Doch in der Realität wird die tägliche Einnahme nicht selten vergessen, was insbesondere bei kurzwirksamen Gerinnungshemmern zu deutlichen Schwankungen der Gerinnungswerte führen kann. Nach wie vor taucht immer wieder die Frage auf, ob man unter Phenprocoumon-haltigen Gerinnungshemmern wie Marcumar, Phenprogamma oder Falithrom auf Vitamin K-reiches Gemüse verzichten sollte, da Phenprocoumon im Körper ein Gegenspieler des Vitamin K ist. Allerdings ist ein solcher Verzicht grundsätzlich nicht notwendig. Sehr zu empfehlen ist es bei diesen Phenprocoumon-haltigen Gerinnungshemmern dagegen, den Gerinnungswert »INR« regelmäßig selbst zu messen, statt ihn z. B. alle vier Wochen in der Sprechstunde bestimmen zu lassen. Auf diese Weise ist oft eine deutlich bessere Gerinnungseinstellung zu erreichen. Wissen sollte man, dass andere Medikamente die Wirkung von Gerinnungshemmern beeinflussen können oder sogar selbst Auswirkungen auf die Gerinnung haben, was zu gefährlichen Blutgerinnseln oder auch umgekehrt zu Blutungen führen kann. Auch frei erhältliche Medikamente sollten daher grundsätzlich nur nach ärztlicher Absprache eingenommen werden, was insbesondere bei rezeptfreien Medikamenten wie etwa Rheuma- und Schmerzmitteln immer wieder vergessen wird. Zum Beispiel hemmt Acetylsalicylsäure (ASS) die Blutgerinnung zusätzlich und steigert damit das Blutungsrisiko.

Kolloidales Silber: Keine evidenzbasierte Therapie

Die medizinische Anwendung von Silber war schon in der Antike bekannt, zu dieser Zeit wurde die Substanz als Desinfektionsmittel und zur Wundbehandlung eingesetzt. Auch heute noch gibt es Wundverbände und Salben mit Silber. Die kolloidale Variante hingegen wurde um 1900 entwickelt und unter anderem oral zur Bekämpfung von Infektionen eingesetzt. Nach dem Aufkommen der Antibiotika rückte das Mittel aufgrund besserer Alternativen in den Hintergrund. In letzter Zeit hat das kolloidale Silber jedoch insbesondere in der Alternativmedizin eine Renaissance erlebt.

Manche Gesundheitsseiten, die für den Einsatz propagieren, nennen als Beispiele für den innerlichen Gebrauch: Erkältungen, grippale Infekte, bakteriell bedingte Entzündungen, Halsschmerzen, Durchfall, Magenschleimhautentzündungen, Dickdarmentzündungen, Allergien, Mundgeruch, Zahnfleischentzündungen, Candida Albicans, chronische Müdigkeit, Virusinfektionen, eine Augenentzündung und das Ausleiten von Amalgam.Zudem werde die Regeneration von Haut, Gewebe und Knochen sowie das Zellwachstum gefördert. Es sei das nebenwirkungsfreie Antibiotikum schlechthin: „Kolloidales Silber ist herkömmlichen Antibiotika in Wirkung, Nebenwirkungsfreiheit und Kosten weit überlegen“, so die selbstgenannten Experten.

Zunächst ist kolloidales Silber im pharmakologischen Sinne kein Antibiotikum, auch wenn es gegenüber bestimmten grampositiven und gramnegativen Erregern antimikrobielle Eigenschaften aufweist - allerdings bei topischer Anwendung. Wissenschaftlich betrachtet hängt die Wirkung von Antibiotika mit definierten Targets zusammen, so wirken beispielsweise β-Lactam-Antibiotika über die Hemmung der Zellwandsynthese, während Makrolide über die Hemmung der Proteinbiosynthese am Ribosom wirken. Daher fällt es nicht unter diese Definition.

Silberteilchen in kolloidalem Silber sind zwischen 1 und 100 nm groß, positiv geladen und liegen im Wasser dispergiert vor. Gängig ist die Herstellung mittels Elektrolyse, dazu werden Silberstäbe und destilliertes Wasser eingesetzt. Die orale Applikation kann zu einer irreversiblen, schiefergrauen oder auch grau-bläulichen Verfärbung von Haut und Schleimhäuten führen (Argyrie). Grund für die diffuse Pigmentierung ist die Ablagerung von Silberkomplexen, die im Zuge einer Oxidation entstanden sind. Zwar ist das „lediglich“ kosmetisch störend und hat keine negativen Auswirkungen auf die Organe, dennoch kann die Lebensqualität darunter extrem leiden. Gegen die Verfärbung gibt es bislang keine wirksame Behandlungsmethode.

Silberionen haben keine physiologische Funktion. In den Konzentrationen, in denen es Bakterien tötet, schädigt es auch die Fibroblasten. Das sind Gewebszellen, die eine bedeutende Rolle bei der Synthese der der extrazellulären Matrix spielen. Forscher konnten zeigen, dass Silbernanopartikeln Radikale in menschlichen Keratinozyten induzieren. Für die Zellen bedeutet das oxidativer Stress. In-vitro-Studien demonstrieren zudem, dass die Erythropoese beeinträchtigt wird. Desweiteren werden geno- und zytotoxische Effekte diskutiert. Einige Forscher beobachteten zudem differenzielle Effekte im subtoxischen Bereich auf die Zytokinsynthese der humanen mesenchymalen Stammzellen (hMSCs). Außerdem wurde von renalen, hepatischen und neurologischen Problemen berichtet, die nach längerer Einnahme von kolloidalem Silber auftreten können. Die orale Einnahme hat daher keine evidenzbasierte medizinische Indikation.

Schon im Jahr 1999 reagierte die US-Gesundheitsbehörde FDA auf die verbreitete Verwendung von kolloidalem Silber. Doch aufgrund des ungünstigen Nutzen-/Risikoprofils wurde es vom Markt genommen.

Fazit

Die Behandlung von Hirnblutungen ist komplex und erfordert einen individuellen Ansatz. Die Akutbehandlung zielt darauf ab, die Blutung zu stoppen und den Hirndruck zu senken, während die Rehabilitation und Sekundärprävention darauf abzielen, die neurologischen Funktionen wiederherzustellen und das Risiko weiterer Blutungen zu minimieren. Die interdisziplinäre Zusammenarbeit von Neurologen, Neurochirurgen, Internisten und Rehabilitationsspezialisten ist entscheidend für eine erfolgreiche Behandlung von Hirnblutungen.

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