Opioide sind starke Schmerzmittel, die über Opiatrezeptoren im zentralen Nervensystem (ZNS) wirken. Sie werden in der Schmerztherapie eingesetzt und können für viele Schmerzpatienten die einzige Möglichkeit für ein gutes Leben darstellen. Allerdings ist der Einsatz von Opioiden, insbesondere bei neuropathischen Schmerzen, nicht unkritisch.
Was sind Opioide?
Opioide, auch Opiate genannt, sind Arzneimittel zur Linderung von Schmerzen. Zu den bekanntesten Opioiden zählen Codein, Tramal, Tilidin, Oxycodon und Fentanyl. Sie gelten als die stärksten verfügbaren Schmerzmittel. Opioide wirken, indem sie an Rezeptor-Moleküle im Gehirn und Rückenmark binden und so die Erregbarkeit von Nervenzellen hemmen. Schmerzreize aus dem peripheren Nervensystem werden dadurch weniger oder gar nicht mehr wahrgenommen.
Man unterscheidet zwischen schwach wirksamen und stark wirksamen Opioiden. Schwach wirksame Opioide werden in der Therapie chronischer Schmerzen meist mit einem Nicht-Opioid-Analgetikum kombiniert.
Indikationen für Opioide
Opioide werden weltweit zunehmend eingesetzt, wobei nichttumorbedingte Schmerzen die Hauptindikation darstellen. Laut der S3-Leitlinie "Langzeitanwendung von Opioiden bei chronischen nichttumorbedingten Schmerzen" (LONTS) gibt es eine nachgewiesene Wirksamkeit bei neuropathischen Schmerzen (insbesondere diabetische Polyneuropathie) und Arthroseschmerzen. Für alle anderen Indikationen ist die Datenlage unzureichend oder Opioide werden nicht empfohlen, wie z. B. bei chronischen Kopfschmerzen und funktionellen Störungen (z. B. Fibromyalgie, Reizdarm).
Im Einzelnen können Opioide bei folgenden Erkrankungen in Betracht gezogen werden:
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- Diabetische Polyneuropathie: Hier kann eine Opioidtherapie für die Dauer von vier bis zwölf Wochen angeboten werden.
- Chronischer Arthroseschmerz: Auch hier kann eine Opioidtherapie für vier bis zwölf Wochen angeboten werden.
- Andere neuropathische Schmerzen: Opioide können zur Behandlung von Postzosterneuralgie, Phantomschmerz, Schmerzen nach Rückenmarksverletzung, Radikulopathien und anderen Polyneuropathien angeboten werden.
- Chronische Knochenschmerzen bei Osteoporose (Wirbelkörperfrakturen): Hier können Opioide als individueller Therapieversuch über vier bis zwölf Wochen und bei nachgewiesenem Erfolg auch längerfristig eingesetzt werden.
- Chronische postoperative Schmerzen: Auch hier können Opioide als individueller Therapieversuch eingesetzt werden.
- Chronische Ischämieschmerzen der Extremitäten: Opioide können als individueller Therapieversuch in Betracht gezogen werden.
- Chronische Weichteilschmerzen bei Dekubitus oder Kontrakturen: Hier können Opioide als individueller Therapieversuch eingesetzt werden.
- Komplexes regionales Schmerzsyndrom: Opioide können als individueller Therapieversuch in Betracht gezogen werden.
Opioide bei neuropathischen Schmerzen
Neuropathische Schmerzen entstehen durch Schädigungen von Nerven. Typische Symptome sind eine gesteigerte Berührungsempfindlichkeit, plötzlich auftretendes Taubheitsgefühl, Ruheschmerzen und eine schmerzhafte Reaktion auf harmlose Temperaturreize.
Opioide können neuropathische Schmerzen häufig lindern. So kommt Tramadol bei der diabetischen Polyneuropathie und Oxycodon bei postzosterischer Neuralgie zum Einsatz. Nicht-Opioid-Analgetika sind dagegen bei Nervenschmerzen kaum wirksam.
Allerdings ist der Einsatz von Opioiden bei neuropathischen Schmerzen nicht unumstritten. Eine große retrospektive Kohortenstudie hat gezeigt, dass eine Langzeittherapie mit Opioiden bei Patienten mit Polyneuropathien nicht zu einer Verbesserung des funktionellen Status führt und mit einer höheren Rate an Depressionen, Opioid-Abhängigkeit und Überdosierungen von Opioiden einhergeht.
Risiken und Nebenwirkungen von Opioiden
Opioide können verschiedene dauerhafte Nebenwirkungen auslösen. So führen sie beispielsweise immer zu Verstopfung. Außerdem können sie bei langer Anwendung körperlich abhängig machen und zu Entzugserscheinungen führen, wenn sie plötzlich abgesetzt werden.
Weitere mögliche Nebenwirkungen sind:
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- Atemdepression (bei Überdosierung)
- Übelkeit und Erbrechen (vor allem zu Beginn der Therapie)
- Schwindel
- Schläfrigkeit
- Verwirrtheit
- Libidoverlust
- Emotionale Störungen
- Einschränkungen der kognitiven Leistungsfähigkeit und Reaktionsfähigkeit
- Sturzgefahr (bei älteren Patienten)
Bei regelmäßiger Einnahme kann es zu einer körperlichen Abhängigkeit kommen. Das heißt, dass sich der Körper an die Substanz gewöhnt und eine immer höhere Dosis benötigt, damit die Präparate wirken. Dies geschieht bei schnell wirkenden Präparaten leichter, da diese eine euphorische Stimmung bewirken können. Werden Opioide plötzlich weggelassen, kann es zu Entzugsbeschwerden kommen, wie Unruhe, Schwitzen oder Durchfall.
Durch die leichtfertige Verschreibung von Ärzten und der damit verbundenen Suchtwirkung entstand ein erhöhter Konsum in den USA. Die Betroffenen mussten die Dosis immer weiter erhöhen, um dieselbe Wirkung zu erhalten. Im Jahr 2022 wurden in Deutschland im Vergleich zur USA niedrige Opferzahlen verzeichnet - 1.194 Menschen verloren ihr Leben durch Opioid-Konsum.
Alternativen zu Opioiden
Bei der Behandlung von neuropathischen Schmerzen stehen verschiedene Alternativen zu Opioiden zur Verfügung:
- Trizyklische Antidepressiva: Diese Medikamente haben sich in der Therapie neuropathischer Schmerzen bewährt. Ihre Wirkung bei Nervenschmerzen kann nicht auf den stimmungsaufhellenden Effekt zurückgeführt werden, da mittlere Dosen zur Schmerzlinderung deutlich unterhalb ihres therapeutischen Bereichs bei Depressionen liegen.
- Antikonvulsiva mit membranstabilisierender Wirkung (Natrium-Kanal-Blocker): Zu dieser Gruppe gehören Carbamazepin und Lamotrigin.
- Antikonvulsiva mit Wirkung auf neuronale Calcium-Kanäle: Zu dieser Gruppe gehören Pregabalin und Gabapentin.
Nach klinischen Erfahrungen kann die Kombination aus zwei oder drei Wirkstoffen dieser Klassen sinnvoll sein.
Weitere Therapieansätze sind:
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- Physiotherapie:
- Psychotherapie:
- Entspannungstraining:
- Schmerzkonferenz: Hausärzte sollten in der Schmerztherapie eng mit Spezialisten zusammenarbeiten.
Praktische Hinweise zur Anwendung von Opioiden
Wenn einem Patienten Opioide angeboten werden können, sollte mit ihm im Sinne einer partizipierenden Entscheidung Vor- und Nachteile sowie Alternativen erläutert werden. Zu Beginn der Behandlung sollten individuelle realistische Therapieziele gesetzt werden, wie z. B. 30 % Schmerzreduktion und/oder Verbesserung der Funktionsfähigkeit (Gehstrecke, Arbeitsfähigkeit etc.). Bei der Aufklärung ist an genaue Einnahmeregelungen, "nur ein verschreibender Arzt", sichere Aufbewahrung und Entsorgung sowie Konsequenzen der Nichtadhärenz zu denken. Ebenso sollte die regelmäßige Überprüfung der Indikation vereinbart werden.
In der Praxis sollte bei Nichttumorschmerzen keine Bedarfsmedikation mit nichtretardierten Opioiden verordnet, sondern nur Medikamente mit verzögerter Freisetzung eingesetzt werden, da diese ein niedrigeres Risiko für Stürze bzw. eine Suchtentwicklung haben. Dazu zählen auch Tramadol- oder Tilidintropfen. Fentanylnasensprays sind nur für Krebsschmerzen zugelassen. Die Wahl des Opioids hängt auch von Nebenerkrankungen wie Leber- oder Niereninsuffizienz ab. Sind über 120 mg Opioidäquivalent pro Tag notwendig, sollte an Toleranzentwicklung und/oder missbräuchlichen Gebrauch gedacht werden. Bei älteren Patienten sollten Opioide mit einer Dosisreduktion von 25−50 % begonnen werden. Bei Kindern ist die längerfristige Opioidtherapie Spezialisten vorbehalten.
Für die Beendigung der Opioidtherapie gibt es verschiedene Gründe. Selbstverständlich sollten Opioide wieder schrittweise abgesetzt werden, wenn die Therapieziele im Rahmen der Therapieüberwachung nicht erreicht werden. Ebenso ist regelmäßig eine Evaluation von Anzeichen von Fehlgebrauch oder Missbrauch notwendig. Auch bei allen anderen Patientinnen und Patienten wird Dosisreduktion oder Medikamentenpause nach sechs Monaten empfohlen. Die Reduktion oder das Absetzen kann zu Entzugserscheinungen führen; stützende medikamentöse und psychotherapeutische/physiotherapeutische Behandlungen können notwendig werden.
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