Orbitabodenfraktur: Ursachen, Symptome, Diagnose und Behandlung

Ein Augenhöhlenbruch, auch Orbitafraktur genannt, bezeichnet einen Bruch der Knochenanteile der Schädelknochen, die die Augenhöhle bilden. Da die Augenhöhle durch Anteile von mehreren Knochen gebildet wird, kann es zu unterschiedlichen Bruchformen kommen.

Ursachen einer Orbitabodenfraktur

Ein Augenhöhlenbruch wird fast immer durch eine Gewalteinwirkung von außen verursacht. Am gefährlichsten ist ein punktuelles Auftreten von stumpfer oder auch spitzer Gewalt auf die Augenhöhle selbst, ihren Rand oder die umgebenden Bereiche. Das kann zum Beispiel ein Faustschlag sein, ein Schuss mit einem Fußball oder mit einem kleineren Tennisball oder Golfball. Statistisch werden ein Drittel der Augenhöhlenbrüche durch Verkehrsunfälle verursacht, ein weiteres Drittel durch Faustschläge. Dabei führt der akut erhöhte Druck in der Augenhöhle, der durch die Quetschung des Augapfels von Außen bedingt wird, zu einem entweder teilweisen oder kompletten Durchbrechen der Augenhöhlenknochen.

Bei jüngeren Betroffenen handelt es sich oft um einen Sportunfall, etwa wenn die Person einen Ball oder Schläger ins Gesicht bekommt. Riskante Sportarten, beispielsweise Eishockey, sollten daher nur mit geeigneter Schutzkleidung betrieben werden. Liegt bei älteren Menschen eine Sturzneigung vor, sollte diese ärztlich abgeklärt werden.

Formen von Augenhöhlenbrüchen

Weiterhin kann man die Augenhöhlenbrüche danach einteilen, wo der Bruch genau liegt und welche Knochen alle verletzt wurden. Grob unterscheidet man zwischen Augenhöhlendach- und Augenhöhlenbodenbrüchen. Dabei ist es wichtig, wo die Gewalt auf den Kopf auftraf, da je nachdem verschiedene Strukturen beteiligt sind. Des Weiteren unterscheidet man zwischen einfachen und komplizierten Brüchen. Bei einem einfachen Bruch verläuft eine klare Bruchkante durch den oder die betroffenen Knochen. Bei einem komplizierten Bruch ist die Kante nicht gerade, sondern befinden sich abgesplitterte Teile im Bruchbereich, welche zu einem zusätzlichen Risiko für das Auge führen.

Abhängig davon, ob auch die Wand der Augenhöhle (Orbita) gebrochen ist, unterscheiden Fachleute zwischen:

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• Blow-out-Fraktur: Dies ist die häufigere Form. Neben dem Orbitaboden ist auch die Orbitawand betroffen. Das Gewebe in der Augenhöhle sinkt typischerweise nach innen, sodass der Augapfel einsinkt (Enophthalamus).
• Blow-in-Fraktur: Diese Form ist seltener. Hierbei kommt es zur Verlagerung des Knochens in die Augenhöhle. Der Druck auf das Auge steigt an und der Augapfel kann hervortreten (Exophthalamus).

Handelt es sich um einen kompletten Durchbruch der Augenhöhle, bei der auch der Augenhöhlenboden nicht mehr intakt ist, nennt man den Augenhöhlenbruch auch "Blow-out-Fraktur".

Symptome einer Orbitabodenfraktur

Bei einem klassischen Augenhöhlenbruch treten einige typische Symptome auf. Im Einzelnen können diese jedoch von Patient zu Patient stark variieren. Oft kommt es zur Entstehung eines erhöhten Augeninnendrucks, was unbehandelt zu Schäden am Sehnerv des betroffenen Auges führen kann. Verstärkt werden kann dieser Effekt möglicherweise noch, wenn der Patient versucht, das Auge in eine bestimmte Richtung zu bewegen. Das Hämatom (blauer Fleck) breitet sich allerdings nicht nur innerhalb der Augenhöhle aus, sondern ist auch nach Außen hin gut sichtbar und oft sehr schmerzhaft. Aufgrund seines charakteristischen Aussehens, welches durch die beteiligten Knochenstrukturen und Blutgefäße bedingt ist, spricht man auch von einem sogenannten "Monokel-Hämatom". Ebenfalls auftreten können die unterschiedlichsten Gefühlsstörungen und Muskellähmungen auf der betroffenen Gesichtshälfte. Zu welchen Ausfällen es dabei kommt, ist ganz davon abhängig, welche Nerven und Gewebestrukturen zwischen den Knochenkanten des Augenhöhlenbruchs eingeklemmt wurden.

Durch die gebrochenen Knochen wird sowohl der Augapfel als auch die mit ihm verbundenen Augenmuskeln und der Sehnerv eingeklemmt. Daher kommt es in der Regel, neben Blutungen und Schmerzen, zur Wahrnehmung von Doppelbildern, einer eingeschränkten Beweglichkeit des Augapfels und deutlichen Sehstörungen. Werden außerdem die Nerven beschädigt, kann es zu Gefühlsstörungen und Lähmungserscheinungen in den entsprechenden Muskelgruppen kommen.

Eine Orbitabodenfraktur kann zu Schmerzen, Schwellungen sowie einem charakteristischen Monokelhämatom führen, also einem Bluterguss (Hämatom) rund um das Auge herum. Weitere mögliche Symptome sind:

• gestörte Augenbeweglichkeit: Durch die Fraktur können die für die Augenbewegung benötigten Augenmuskeln eingeklemmt werden.
• Sehen von Doppelbildern: Insbesondere beim Blick nach oben können Betroffene Doppelbilder wahrnehmen (Diplopie).
• Sensibilitätsstörungen: Bei einer Orbitabodenfraktur kann es zu Taubheitsgefühlen am unteren Augenlid, der Nase und der Oberlippe kommen.
• Ist die Orbitawand betroffen, können das Gewebe aus der Augenhöhle sowie die umgebende Muskulatur in die Kieferhöhle sinken. Der Augapfel ist dann sichtbar eingesunken. Bei Verlagerung von Knochen in die Höhle kann hingegen der Druck in der Orbita ansteigen und der Augapfel hervortreten.

Wenn es im Rahmen des Augenhöhlenbruchs zu einem Verschieben der Augenhöhlen-Knochen gekommen ist, kann es passieren, dass der Augapfel nun entweder sozusagen aus der Augenhöhle "hinaus gedrückt" wird oder tiefer in sie "hinein rutscht". Dieses Symptom wird als Exophthalmus (Auge kommt aus der Höhle weiter hinaus) beziehungsweise Enophthalmus (Auge sinkt weiter in die Höhle hinein) bezeichnet. Wenn ein Patient ein vermindertes Sehvermögen beklagt, ist dies ein Warnzeichen dafür, dass durch den Augenhöhlenbruch Strukturen im Inneren des Augen oder der Sehnerv beschädigt wurden.

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Symptome bei Kindern

Bei Kindern äußern sich die Symptome einer Orbitabodenfraktur anders als bei Erwachsenen. Schwellungen und Einblutung sind meist weniger ausgeprägt. Jedoch sind die wachsenden Knochen kräftiger und können bei Kindern wieder „zuschnappen“. Dabei werden meist Gewebe und Muskulatur eingeklemmt. Der Bruchspalt ist häufig tastbar. Diese Form der Orbitabodenfraktur bezeichnen Ärzte auch als „white eyed blow-out fracture“. Betroffene können ihre Augen aufgrund der eingeklemmten Muskeln nicht mehr richtig bewegen. Dadurch ist ungewöhnlich viel der weißen Augenhaut (engl. „white eye“) zu sehen. Außerdem kann die Verletzung der Augenhöhle den sogenannten okulokardialen Reflex ausgelösen. Beispielsweise bewirkt der Druck auf den Augapfel oder die eingeklemmten Muskeln, dass sich die Atmung verlangsamt, der Blutdruck absinkt und Übelkeit sowie Erbrechen auftreten (durch Reizung des vegetativen Nervensystems).

Diagnose einer Orbitabodenfraktur

Zunächst wird der behandelnde Augenarzt den Patienten bitten, den Unfallhergang möglichst genau zu beschreiben, da sich hieraus bereits erste, wichtige Anhaltspunkte für die eventuell vorliegenden Verletzungen und möglichen Komplikationen ergeben. Auch das Befinden des Patienten muss genau erfragt werden, um Scherzen lokalisieren zu können und die Symptome einordnen zu können. Sind diese einleitenden Fragen geklärt, wird der Arzt mit der Untersuchung des Kopfes und der Augenhöhle beginnen. Ein vorsichtiges Abtasten des Knochens gibt erste Aufschlüsse darüber, wie viele Knochen beteiligt sind und ob es sich um einen einfachen oder komplizierten Augenhöhlenbruch handelt.

Ein weiterer wichtiger Bestandteil der Untersuchung stellt die Funktionsprüfung dar. Dazu gehört zum einen das Testen der Augenfunktion selbst (die bereits angesprochenen Doppelbilder), die Funktion der Nerven im und um das Auge herum (Fühlen sich manche Stellen anders an als andere? Können sämtliche Muskeln bewegt werden? Je nach Ausmaß der Verletzung müssen eventuell Ärzte aus andern Fachrichtungen dazu geholt werden, um den Bruch genauer einschätzen zu können.

Nach der ausführlichen Befragung und Untersuchung des Patienten kommen zuletzt bildgebende Verfahren zum Einsatz. Die aussagekräftigsten sind in diesem Fall: das Röntgenbild, eine Computertomograf-Aufnahme (kurz CT), und eine Magnetresonanz-Aufnahme (kurz MRT). Hier wird der Verlauf der Bruchkante, die beteiligten Knochen und Strukturen beurteilt und nach eventuellen Knochensplittern gesucht.

Um die Diagnose stellen zu können, wird der Arzt Sie genau nach dem Unfallhergang und Ihrer Krankengeschichte befragen. Mögliche Fragen könnten sein:

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• Gab es eine direkte Gewalteinwirkung auf das Auge?
• Wie sieht der genaue Unfallhergang aus?
• Sehen Sie Doppelbilder?
• Hat sich das Gefühl in der Gesichtshaut verändert?
• Haben Sie Schmerzen?

Anschließend untersucht Sie der Arzt genauer. Er überprüft das geschwollene Auge mit dem Bluterguss auf Verletzungen. Zudem lässt er Sie in verschieden Richtungen blicken, um die Augenmuskeln zu prüfen. Des Weiteren wird der Augenarzt Ihre Sehschärfe kontrollieren (Visusprüfung).

Um den genauen Ort der Orbitabodenfraktur festzustellen, ist eine Bildgebung, also eine radiologische Untersuchung notwendig. Je nach Verdacht führt der Arzt klassische Röntgenuntersuchungen durch. Oft veranlasst der Arzt auch eine exaktere Computertomographie (CT) oder digitale Volumentomographie (dreidimensionales Bild) - insbesondere vor einer möglicherweise notwendigen OP. Bei einer Orbitabodenfraktur erkennt der Arzt auf den Bildern der Nasennebenhöhlen einen „hängenden Tropfen“, wenn Knochensplitter und Augenhöhleninhalt in die Kieferhöhle gefallen sind.

Behandlung einer Orbitabodenfraktur

Handelt es sich bei dem Augenhöhlenbruch um einen einfachen Bruch ohne Knochensplitter, eingeklemmte Strukturen oder Komplikationen, muss nicht zwangsläufig operiert werden. Im Gegenteil, nach aktuellem Wissensstand wird die Operation sogar kontrovers diskutiert. Die Risiken und der Aufwand eines solchen Eingriffes sind nicht zu unterschätzen und es muss sich seitens der Ärzte die Frage gestellt werden, ob sie den potentiellen Nutzen und Erfolgt lohnen. In einigen Fällen tritt auch innerhalb der ersten vier Wochen eine spontane Besserung des Augenhöhlenbruches ein.

Operiert werden sollte, wenn mindestens eines der folgenden Kriterien erfüllt ist:

• Enophthalmus (also ein eingesunkener Augapfel) von über 2mm
• Doppelbilder
• eingeklemmte Augenmuskeln
• wenn mehr als 50 Prozent des Augenhöhlenbodens gebrochen sind
• wenn ein Patient über starke Gefühlsstörungen oder Lähmungserscheinungen klagt

Wird sich dann zu einem operativen Vorgehen entschieden, muss festgelegt werden, wie die Augenhöhle rekonstruiert werden soll. Es kann zwischen Kunststoff und metallischem Material gewählt werden, um die Knochen der Augenhöhle wieder miteinander zu verbinden.

Wenn sich die Ärzte gegen eine Operation entscheiden, weil keine Komplikationen vorliegen und es sich um einen einfachen Augenhöhlenbruch handelt, wird der Augenhöhlenbruch konservativ versorgt. Das bedeutet, dass dem Patienten abschwellende Medikamente verschrieben werden, in der Regel handelt es sich hierbei um kortisonhaltige Präparate. Antibiotika werden verabreicht, um einer Infektion vorzubeugen. Schmerzmittel werden nach Bedarf des Patienten verschrieben.

Bei einer leichten Orbitabodenfraktur, bei der die Augenmuskeln nicht eingeklemmt sind, ist keine Operation erforderlich. Die Einblutung löst der Körper mit der Zeit selbst auf und die eingeschränkte Bewegung der Augen lässt wieder nach. Die gereizte Bindehaut kann mit einer Augensalbe gepflegt werden.

Wenn hingegen Augenmuskeln eingeklemmt sind, Sehstörungen auftreten, der Augapfel abgesunken ist oder ein okulokardialer Reflex beobachtet wird, operieren die Ärzte rasch, um dauerhafte Schäden zu verhindern.

Neben dem eigentlichen Bruch versorgen Ärzte auch mögliche Begleitverletzungen wie Platzwunden und Blutungen. Zudem erhalten Betroffene Mittel gegen die Schmerzen. Da die Orbitabodenfraktur mit anderen Gesichtshöhlen (Nebenhöhlen, Nase, Kiefer) verbunden ist, verordnen Ärzte meist Antibiotika, um Infektionen vorzubeugen.

Operative Therapie

Eine operative Therapie eines Augenhöhlenbruches ist angezeigt, wenn es sich nicht um einen einfachen Bruch der Augenhöhle handelt, der auch ohne chirurgisches Eingreifen spontan und zeitnah heilen wird. Auch, wenn es sich um einen komplizierten Augenhöhlenbruch handelt, also wenn die Knochen gesplittert sind oder zusätzlich zur Augenhöhle noch andere Strukturen verletzt sind, wie etwa der Oberkiefer, das Jochbein, die Tränenwege oder die Nasennebenhöhlen. In einigen Fällen kann es ratsam sein, sich nicht umgehend für oder gegen eine Operation zu entscheiden, sondern einige Tage (bis zu zwei Wochen) abzuwarten. In der Zeit kann die Einblutung ausheilen und die Schwellung zurück gehen, sodass das Ausmaß des Augenhöhlenbruches und die möglichen Komplikationen besser zu beurteilen sind.

Wenn der Augenhöhlenbruch chirurgisch versorgt werden soll, erfolgt der Eingriff in mehreren Schritten. Zunächst muss der Verlauf der Bruchkante beurteilt werden und eine eventuelle Verschiebung der einzelnen Teile erkannt werden. In einem zweiten Schritt werden dann das eingeklemmte Gewebe aus dem Bruchspalt entfernt und an ihren Ursprungsort zurückverlagert. Im nächsten Schritt dann werden kleinere Knochensplitter aus der Wunde entfernt und die größeren Knochenteile wieder zusammengefügt und miteinander verbunden. Ob hierbei Kunststoff oder Metall verwendet wird, obliegt der Entscheidung des operierenden Arztes. Je nach Ausmaß des Augenhöhlenbruches und der Begleitverletzungen können hier unterschiedlich viele und große Verbindungsstücke benötigt werden.

Ist das Auge durch abgerutschtes Fettgewebe abgesunken, richten die Ärzte den Augenhöhlenboden von der Kieferhöhle her operativ auf. Dabei bringen sie beispielsweise Patienten-eigenen Knochen oder eine spezielle Folie, die nach etwa sechs Monaten vom Körper resorbiert wird, auf den Augenhöhlenboden an. Bei ausgeprägten Trümmerbrüchen setzen die Operateure zum Beispiel mechanisch stabile Titanimplantate ein.

Ärzte operieren die Orbitabodenfraktur auch dann, wenn ein Augenmuskel eingeklemmt ist oder die Gesichtshaut sich taub anfühlt. Den Eingriff führen sie so schnell wie möglich durch, um Langzeitschäden zu vermeiden. Lediglich bei leichten Gefühlsstörungen, die bereits in den ersten Tagen schwächer werden, warten Mediziner ab, bis die Lidschwellung abgeklungen ist. Kortison, das über die Vene verabreicht wird, unterstützt das Abschwellen. Trotzdem streben die Ärzte an, noch innerhalb einer Woche zu operieren.

Bei Kindern wird die Orbitabodenfraktur ebenfalls operiert, wenn die Augenbewegung eingeschränkt, das Auge eingesunken oder der Bruchspalt so groß ist, dass er die Hälfte des Bodens der Augenhöhle einnimmt. Im Allgemeinen operieren Ärzte der Augenhöhlenbruch beim Kind innerhalb von wenigen Tagen.

In schweren Fällen einer Augenhöhlenverletzung können Ärzte mittlerweile auf den Patienten zugeschnittene Implantate anfertigen. Diese Orbitaimplantate ersetzen dann die zerstörte Augenhöhle vollständig.

Das Ausmaß eines operativen Eingriffs hängt grundsätzlich auch von weiteren Verletzungen des Gesichtsschädels ab.

Verlauf und Komplikationen einer Orbitabodenfraktur

Die Heilung von einem Augenhöhlenbruch ist stark abhängig von dessen Schwere und Ausmaß, von den Begleitverletzungen sowie der Art und dem Zeitpunkt der gewählten Therapie. Handelt es sich um einen einfachen und komplikationsfreien Augenhöhlenbruch, muss nicht operiert werden und die Chancen stehen gut, dass der Bruch innerhalb der nächsten vier Wochen von alleine verheilt. Liegt jedoch ein mittelschwerer bis schwerer Augenhöhlenbruch vor, wird ein chirurgisches Vorgehen notwendig. In etlichen Fällen verbleiben anschließend wenig bis keine Folgeschäden. Falls im Rahmen der Operation größere Maßnahmen notwendig wurden, wie beispielsweise das Anlegen einer Schiene, muss anschließend entschieden werden, ob und wann diese wieder zu entfernen ist. Diese Maßnahmen werden ergriffen, um einen Rückfall zu vermeiden und ein möglichst optimales Ergebnis für den Patienten zu erzielen.

Bei geringgradigen Frakturen beziehungsweise frühzeitiger Operation ist die Prognose der Orbitabodenfraktur in der Regel gut. Gelegentlich sehen Patienten auch längerfristig doppelt. Dann ist ein Sehschultraining erforderlich. Wird durch die Orbitabodenfraktur Muskulatur oder Fettgewebe in den Bruchspalt eingeklemmt, kann - insbesondere wenn nicht operiert wird - das Auge in die Augenhöhle einsinken (Enophthalmus) und durch entstehende Narben auch anhaltend nicht mehr richtig bewegt werden.

Wenn durch den Augenhöhlenbruch Strukturen wie zum Beispiel Hirnnerven oder der Sehnerv beschädigt wurden, handelt es sich leider in den meisten Fällen um irreparable Schäden, die nicht wieder behoben werden können. Dadurch ergeben sich verschiedene Folgeerscheinungen, mit denen der Betroffene lernen muss zu leben. Meistens handelt es sich hierbei um Gefühlsstörungen oder Lähmungserscheinungen in der verletzen Gesichtshälfte.

Ein Augenhöhlenbruch tritt selten alleine auf. Das heißt, dass in der Regel nicht nur die Augenhöhle selbst in Mitleidenschaft gezogen ist, sondern auch die umliegenden Strukturen wie etwa Nerven, Blutgefäße etc. beschädigt wurden. Meistens liegt ein kombinierter Knochenbruch vor. Dann ist entweder zusätzlich zur Augenhöhle das Jochbein, die Nase oder der Oberkiefer gebrochen. Sämtliche in diesem Areal befindliche Strukturen können durch den Augenhöhlenbruch beschädigt werden. Dazu gehören unter anderem das Tränengang-System, hier verlaufende Hirnnerven (wie zum Beispiel der Nervus facialis) sowie das Auge und dessen Nerven, Muskeln und Gefäße.

Die Risiken einer Operation eines Augenhöhlenbruches sind in weiten Teilen identisch mit den üblichen Risiken, die mit jeder Operation einhergehen. Es kann zu Blutungen und Infektionen kommen. Es kann nach der Operation zu Schmerzen und Schwellungen im betroffenen Gebiet kommen. Es kann während der Operation zu Komplikationen kommen, etwa durch die Narkose oder wenn der Augenhöhlenbruch schwerer ist, als zunächst durch die bildgebenden Verfahren anzunehmen war. Bei der Operation im Bereich der Augenhöhle ist die schwerstmögliche mögliche Komplikation eine Beschädigung des Augennerven, des sogenannten Nervus opticus. Liegt bereits durch den Unfall selbst eine Beschädigung des Augennerven vor, sind die Heilungschancen im Vorfeld der Operation nur schwer einzuschätzen. Mitunter haben sich kleine Knochensplitter in den Nerven gebohrt und ihn somit nachhaltig beschädigt.

Eine weitere Quelle für Risiken bei diesem Eingriff sind blutungsbedingte Komplikationen. Entweder durch den Augenhöhlenbruch selbst verursacht oder im Anschluss an die Operation kann es durch Einblutungen in das Gewebe zu einem starken Anschwellen kommen. Das ist deshalb so gefährlich, weil der Platz in der Augenhöhle sehr begrenzt ist und bereits eine mittelgradige Schwellung ausreichen kann, andere Strukturen wie etwa den Augapfel oder den Sehnerv beiseite zu drängen und so zu beschädigen.

Liegt der Augenhöhlenbruch in Kombination mit einem Bruch des Jochbeins vor, handelt es sich in der Regel um einen komplizierten Augenhöhlenbruch mit Begleitverletzungen, welcher operativ behandelt werden muss. Insbesondere, wenn sich Knochensplitter vom Jochbein gelöst haben oder die Knochenkanten sich gegeneinander verschoben haben, ist ein Eingriff notwendig. Das Ziel der Operation ist dann, das Jochbein wieder möglichst nahtlos zusammenzufügen und Knochensplitter zu entfernen, da diese sonst zu Komplikationen und Entzündungen führen könnten. Hierzu stehen dem Operateur eine Vielzahl verschiedener Knochenplatten und Schrauben zur Verfügung, um ein optimales Ergebnis zu erzielen. Die Operation selbst erfolgt selbstverständlich in Vollnarkose und wird im Rahmen des Eingriffes an der Augenhöhle vollzogen, um eine zusätzliche Operation zu umgehen. Bei sehr heftigen Brüchen des Jochbeins mit schwerwiegender Beschädigung der umgebenden Strukturen wird eventuell eine Tamponade eingebracht. Hierbei handelt es sich um eine Art Wattebausch, der dafür sorgt, dass auslaufendes Blut aufgefangen wird und die Gewebestrukturen und Knochenhöhlen wie beispielsweise die Nase und die Nasennebenhöhlen frei gehalten werden. Tamponaden müssen nach einer entsprechenden Zeit wieder entfernt werden, dazu wird aber kein erneuter Eingriff notwendig.

Je nach beruflicher Tätigkeit sind Betroffene in der Regel eine bis zwei Wochen nach einer OP wieder arbeitsfähig.

Bei einem Emphysem, also wenn Luft in die Augenhöhle gelangt, oder bei einer starken Blutung steigt der Druck in der Augenhöhle stark an. Eine verminderte Durchblutung, Muskellähmungen am Auge und schlimmstenfalls der Verlust der Sehkraft können die Folge sein. Eine solche Blutansammlung in der Augenhöhle kann infolge der operativen Behandlung auftreten. Diese Gefahr besteht vor allem bei Personen, die Blutverdünner einnehmen.

Wird der eingeklemmte Gesichtsnerv (N. infraorbitalis) nicht rechtzeitig entlastet, können dauerhafte Gefühlsstörungen im Wangenbereich auftreten. Es entwickeln sich sogenannte Parästhesien - Patienten spüren zum Beispiel ein Kribbeln oder die Hautpartie fühlt sich „wie eingeschlafen“ an. Manchmal treten auch hartnäckige Nervenschmerzen auf, selbst wenn der durch die Orbitabodenfraktur eingeklemmte Nerv operativ entlastet wurde. Dann stellen Ärzte ein Konzept zur Schmerzbehandlung auf, mit dem die Beschwerden für gewöhnlich erfolgreich gelindert werden können.

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