Querschnittlähmung: Behandlung und Rehabilitation, insbesondere an der Universität Mainz

In Deutschland leben schätzungsweise 140.000 Menschen mit Querschnittlähmung, und jährlich kommen etwa 2.300 neue Fälle hinzu. Die Behandlung dieser komplexen Verletzung erfordert einen hochspezialisierten Ansatz, der nicht nur die offensichtlichen Bewegungs- und Sensibilitätsausfälle berücksichtigt, sondern auch die Beeinträchtigung zahlreicher Organfunktionen. Nach einem Unfall werden Patienten idealerweise in ein spezialisiertes Querschnittzentrum gebracht, wo eine umfassende medizinische Therapie darauf abzielt, Folgeschäden frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.

Definition und Ursachen der Querschnittlähmung

Eine Querschnittlähmung ist definiert als Folge einer Schädigung des Rückenmarks, die durch einen Unfall oder eine Krankheit verursacht wird. Diese Schädigung beeinträchtigt die motorischen und sensiblen Bahnen sowie das vegetative Nervensystem. Dies führt zu Lähmungen der Muskulatur unterhalb des Verletzungsniveaus, Veränderungen der Sensibilität (Schmerz, Temperatur, Tast- und Lagesinn) und Störungen der vegetativen Funktionen.

Als neurologisches Niveau wird das kaudalste Segment mit beidseitig normaler sensomotorischer Funktion bezeichnet. Sind nur Teile des Rückenmarks betroffen, können verschiedene inkomplette Querschnittsyndrome unterschieden werden.

Traumatische Ursachen

Traumatische Querschnittlähmungen entstehen mehrheitlich (>60 %) durch Verkehrs- und Sportunfälle. Die Inzidenz in Deutschland beträgt 25/1 Mio. Einwohner. Männer sind mit einem Anteil von 70 % häufiger betroffen als Frauen. Eine Verletzung der Wirbelsäule ist in 7,5 % der Fälle mit einem spinalen Trauma verbunden.

Die neurologischen Ausfälle werden durch mechanische, thermische oder elektrische Einwirkung auf das Rückenmark verursacht (Kontusion, Distraktion, Durchtrennung oder Kompression durch Fraktur/Hämatom oder dadurch bedingte Ischämie, Druckwelle bei Schussverletzungen oder Strom-/Hitze). Die damit verbundene Ödembildung kann in den ersten Stunden und Tagen zu einer zusätzlichen, teilweise reversiblen Verschlechterung der Symptomatik führen.

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Nicht-traumatische Ursachen

Nicht-traumatische Querschnittlähmungen sind ein heterogenes Cluster verschiedener Erkrankungen, die im Rückenmark manifestieren können. Dazu gehören:

• Tumoren und Metastasen: Raumforderungen, die auf das Rückenmark drücken oder es infiltrieren.
• Hämatome: Blutungen im Rückenmark oder um das Rückenmark herum.
• Ischämien: Durchblutungsstörungen des Rückenmarks.
• Degenerative Erkrankungen: Z. B. Spinalkanalstenose, die zu einer Einengung des Rückenmarkkanals führt.
• Transverse Myelitis: Entzündung des Rückenmarks, die z. B. im Rahmen von Autoimmunerkrankungen auftreten kann (z. B. systemischer Lupus erythematodes, "mixed connective tissue disease", Sjögren-Syndrom, Sklerodermie, Antiphospholipid-Syndrom oder rheumatoide Arthritis).
• Infektionen: Z. B. Tuberkulose, SARS-CoV-2.
• Toxisch-allergische Reaktionen
• Autoimmunerkrankungen
• Metabolische Erkrankungen: Z. B. Porphyrie

Diagnostik

Die neurologische Untersuchung (ISNCSCI) sollte so früh wie möglich nach Eintreten der Querschnittlähmung durchgeführt werden und kann auch als Frühindikator für Komplikationen (z. B. Nachblutung) dienen. Die Qualität der Untersuchung verbessert sich durch Schulung in dieser spezialisierten neurologischen Untersuchung. Die Untersuchung sollte den Empfehlungen der ASIA (American Spinal Injury Association) entsprechen.

Es empfiehlt sich, mit der Prüfung der Sensibilität ("pin prick" und "light touch") von kranial her zu beginnen. Die Untersuchung der Motorik beschränkt sich in der Akutphase auf die Testung der Muskelkraft der 10 beidseitigen Schlüsselmuskeln in 10 Myotomen.

Klassifikation nach ASIA-Kriterien

Die Klassifikation der Querschnittlähmungen erfolgt gemäß den ASIA-Kriterien (American Spinal Injury Association):

• A - Komplett: Keinerlei motorische oder sensible Funktionen in den sakralen Segmenten S4-S5.
• B - Sensibel inkomplett: Sensorische, aber keine motorischen Funktionen unterhalb des neurologischen Niveaus vorhanden, inklusive S4-S5 und keine Muskelkraft drei Segmente unterhalb des neurologischen Niveaus.
• C - Inkomplett: Motorische Funktionen im kaudalsten Segment für willentliche Analkontraktionen oder sensorisch inkomplett und einige motorische Funktionen mehr als drei Segmente unterhalb des neurologischen Niveaus vorhanden.

Bei der Untersuchung der perianalen Sensibilität muss immer auch eine Rektaluntersuchung zur Beurteilung des Sphinktertonus und der willkürlichen analen Kontraktion durchgeführt werden.

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Bildgebung

Sobald sich klinische Hinweise auf eine Verletzung der Wirbelsäule zeigen, ist eine ergänzende Diagnostik nach Trauma-Protokoll indiziert (Leitlinie AWMF 012-019 Polytrauma). Eine initiale Computertomografie (CT) mit einem Spiral-CT bietet einen erheblichen Zeitgewinn in der primären Diagnostik. Danach empfiehlt es sich eine Magnetresonanztomografie (MRT), falls es die klinische Situation erlaubt, z. B. beim Monotrauma.

Mit einer MRT-Untersuchung vor der operativen Versorgung können die Verletzungen im Rückenmark (Blutung, Ödem, Defekte etc.) wie auch über die Art der Wirbelsäulenverletzungen und der für die Stabilität verantwortlichen Bandstrukturen gezielt und genauer untersucht werden, um die Operation differenziert zu planen. Oft können nicht oder wenig dislozierte Wirbelfrakturen und diskoligamentäre Läsionen der Wirbelsäule erst im Magnetresonanzbild dargestellt werden. Nach Stabilisation der Wirbelsäule mit metallischen Implantaten ist die Bildgebung der Verletzungsstelle im MRT beeinträchtigt.

Labordiagnostik

Labortechnische Untersuchungen werden aktuell noch nicht in der klinischen Routine durchgeführt. Es gibt aber zunehmend Hinweise darauf, dass gewisse Biomarker ergänzend für die Prognose genutzt werden können.

Akutversorgung

Bei der präklinischen Versorgung von Menschen mit traumatischer Rückenmarkverletzungen steht neben der Sicherung bzw. Wiederherstellung der Vitalfunktionen insbesondere die Vermeidung von weiteren Schädigungen im Rahmen der Bergung und des Transportes (Transporttrauma) im Vordergrund. Sekundärschäden durch unsachgemäße Bergung und fehlerhafte Immobilisation des Patienten können zu einer bleibenden Verschlechterung der neurologischen Situation und somit gravierenden Folgen für das weitere Leben führen.

Als Entscheidungshilfe für eine allfällige Wirbelsäulenimmobilisation haben sich die Canadian C-Spine Rules bewährt. Diese beziehen als Hochrisikofaktoren den gefährlichen Unfallmechanismus, Parästhesien in den Extremitäten und das Alter >65 mit ein.

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Immobilisationstechniken werden bei allen Patienten mit Verdacht auf eine Verletzung der Wirbelsäule oder klinischem Verdacht auf eine Querschnittlähmung großzügig eingesetzt. Standard ist die Stabilisation der Halswirbelsäule, sei es anfangs durch manuelle Stabilisierung mit dem Halsschienengriff (z. B. während der Abnahme eines Motorradhelms) oder durch die anschließend möglichst frühzeitige Anlage eines stabilen Halskragens.

Operative und konservative Therapie

Die Wiederherstellung der Statik und Belastungsstabilität der Wirbelsäule wird heute meist operativ durch offene oder geschlossene Reposition und anschließende Stabilisation durch dorsale und/oder ventrale Osteosynthese durchgeführt. Eine konservative Therapie durch spezielle Lagerung oder äußere Stabilisierung (z. B. Halo-Fixateur, Korsett) bis zur knöchernen Ausheilung kann in seltenen Fällen (Patienten im Wachstumsalter) indiziert sein.

Das invasive Vorgehen ermöglicht in der Regel eine rasche Mobilisierung der Patienten nach der Versorgung und trägt damit zur Senkung des Risikos typischer Komplikationen wie Thromboembolien, Pneumonien oder Dekubitalulzera bei. Außerdem führt die zeitnahe (<8 Stunden) operative Versorgung zu einer Verbesserung der neurologischen Erholung.

Begleitverletzungen

Bei einer Verletzung der Wirbelsäule ist immer auch auf entsprechende Begleitverletzungen zu achten. Schwere Kopfverletzungen (SHT) gehen in bis zu 6 % mit Schädigungen der Halswirbelsäule einher, zervikale Wirbelsäulentraumata in bis zu 40 % mit einem SHT einher. Bei thorakalen Wirbelfrakturen sind Rippenfrakturen, Herz- und Lungenkontusionen, Hämato-/Pneumothoraces, Paravertebral- und Mediastinalblutungen sowie Pankreasverletzungen mit möglicher posttraumatischer Pankreatitis häufig. Bei Verletzungen der Lendenwirbelsäule kommt es zu Leber- und Milzverletzungen, retroperitonealen Hämatomen und Verletzungen der Nieren.

Spezifische Komplikationen und deren Management

Querschnittbedingte vegetative Dysfunktionen, einschließlich kardiovaskulärer Funktionsstörungen, sind die Folge des Ausfalls autonomer Funktionen.

Neurogener Schock

Die akute traumatische Querschnittläsion führt durch den Ausfall der sympathischen Innervation zu einem Überwiegen des Parasympathikus. Der neurogene Schock beschreibt die hämodynamischen Veränderungen im Rahmen des spinalen Schocks mit den Symptomen Hypotonie, Bradykardie und Hypothermie, auch bekannt als klassische Trias des neurogenen Schocks. Ergänzend können die folgenden Symptome des spinalen Schocks auftreten: Störung der bronchopulmonalen, viszeralen und der Schweißsekretion, der Blasen- und Darm- und der Sexualfunktion. Eine seltene Komplikation ist auch das neurogene Lungenödem.

Posttraumatisch kann in den ersten Sekunden bis Minuten der Blutdruck durch das adrenerge System aufrecht erhalten werden. In der Folge kommt es zur Hypotonie durch den Ausfall des sympathischen Nervensystems. Der neurogene Schock führt zu einer akuten Abnahme des peripheren Gefäßwiderstandes mit Hypotonie und das venöse Pooling zu einer Abnahme des kardialen Preloads. Sie tritt bei Läsionen oberhalb T6 häufig auf und stellt insbesondere bei der Mobilisation des Patienten ein Problem dar.

Bradyarrhythmien und Sinusbradykardien treten infolge des Ausfalls der sympathischen Versorgung von T1-T4 bei vielen tetraplegischen Patienten im Akutstadium auf. Ein initialer Sinusstillstand ist selten. Die Bradykardie bessert sich meist nach der Phase des spinalen Schocks. Vorsicht ist jedoch geboten bei Manipulationen am Patienten, wie beispielsweise bei trachealem Absaugen, Intubation oder Bronchoskopie. Akut wird mit intravenösem Atropin therapiert, bei rezidivierendem Auftreten kann unter Berücksichtigung der Kontraindikationen Orciprenalin eingesetzt werden.

Die durch Vasoplegie bedingte relative Hypovolämie, oft durch eine blutungsbedingte absolute Hypovolämie verstärkt, wird primär durch die Infusion von Volumenersatzmitteln therapiert. Bei persistierendem Schock werden Katecholamine eingesetzt, bevorzugt Noradrenalin zur Vasokonstriktion, bei ventrikulärer Dysfunktion auch Dobutamin. Der arterielle Mitteldruck sollte mindestens 70 mmHg und idealerweise gar 90 mmHg betragen, da der erhöhte Blutdruck die neurologische Erholung begünstigt.

Autonome Dysregulation (Dysreflexie)

Nach Abklingen des spinalen Schocks kann es bei einer Läsionshöhe T6 oder höher als Ausdruck des chronischen Stadiums einer Querschnittlähmung zur autonomen Dysregulation (Dysreflexie) mit gefährlicher, unkontrollierter Hypertonie kommen. Der dabei beobachtete massive Blutdruckanstieg stellt eine lebensbedrohliche Komplikation dar, die sofort behandelt werden muss. Falls die Ursache (in 95 % überfüllte Blase) nicht umgehend gefunden werden kann, eignen sich Nitrate (durch Senkung der Vorlast) oder Antihypertensiva wie Urapidil oder Nicardipin zur Kontrolle der Hypertonie.

Atemfunktionsstörungen

Querschnittläsionen verursachen in Abhängigkeit von der Läsionshöhe eine Lähmung der inspiratorischen und exspiratorischen Muskulatur. Die fehlende Kraft der inspiratorischen Muskulatur führt zu einer Abnahme der inspiratorischen Vitalkapazität und somit zu einer reduzierten totalen Lungenkapazität. Folge davon kann eine Hypoventilation sein. Die reduzierte Kraft der exspiratorischen Muskulatur führt zu einer Abnahme des exspiratorischen Reservevolumens (ERV). Folge der geschwächten Atemmuskulatur ist ein schwacher Hustenstoß und damit ein vermindertes Vermögen, die Luftwege von Sekret freizuhalten.

Querschnittläsionen unterhalb L1 beeinträchtigen die Atemfunktion kaum. Läsionen von T5-T12 führen durch die Lähmung der abdominalen Muskulatur und der Interkostalmuskulatur zur Beeinträchtigung von forcierter Ausatmung und Hustenstoß. Bei Läsionen von T1-T5 nimmt die Schwächung der Interkostalmuskulatur progressiv zur Läsionshöhe zu. Dadurch wird der Hustenstoß (Cough Peak Flow) und damit die Möglichkeit Sekret abzuhusten entscheidend beeinträchtigt. Der Cough Peak Flow kann auch als Prädiktor für die erfolgreiche Extubation bzw. Dekanülierung genutzt werden.

Bei Läsionen oberhalb C4-C8 erfolgt die Exspiration nur passiv. Bei Läsionen C4 und höher kommt es zum Ausfall der Zwerchfellatmung. Patienten mit Läsionen C2 oder höher bleiben in der Regel abhängig von einer mechanischen Ventilation, während bis zu 80 % der Patienten mit einer Läsion C3 und C4 erfolgreich von der initialen mechanischen Ventilation entwöhnt werden können. In der Frühphase oder zu einem späteren Zeitpunkt kann die Implantation eines Zwerchfellstimulators erwogen werden.

Das Überwiegen des parasympathischen Einflusses (via N. vagus) auf die Luftwege hat eine Verengung der Luftwege (Bronchokonstriktion) und eine Hypersekretion zur Folge.

Rehabilitation

Die Behandlung von Menschen mit einer Querschnittlähmung ist aufgrund der komplexen Symptomatik ein hochspezialisiertes Fachgebiet. Neben der Akutversorgung spielt die Rehabilitation eine entscheidende Rolle, um den Betroffenen ein möglichst selbstständiges Leben zu ermöglichen.

Querschnittzentren in Deutschland

Nach einem Unfall werden Patienten im günstigsten Fall in ein Querschnittgelähmten-Zentrum gebracht, wo eine auf die Belange von Menschen mit Querschnittlähmung abgestimmte medizinische Therapie darauf ausgerichtet ist, etwaige Folgeschäden frühzeitig zu erkennen bzw. zu behandeln. Einige der Zentren in Deutschland sind:

• Brandenburg a. d. Havel: Chefärztin Dr. med.
• Koblenz: Gemeinschaftsklinikum Mittelrhein, Ev. Stift St. Martin.
• Bonn: Neurologisches Rehabilitationszentrum "Godeshöhe e. V.". Leitender Arzt Dr. med.
• München: Klinik Bavaria Kreischa. Ärztliche Leitung Dr. med.
• Rosenheim: Schön Klinik Hochegg. Ärztlicher Direktor Dr. med.
• Bad Häring (Österreich): Prim. Dr. med.
• Bad Klosterlausnitz: Klinik Bavaria Rehabilitationszentrum. Ärztliche Leitung Dr.
• Mainz: (Weitere Informationen zur spezifischen Behandlung an der Universität Mainz folgen)

Die Fördergemeinschaft der Querschnittgelähmten

Die Fördergemeinschaft der Querschnittgelähmten ist bundesweit tätig und verzichtet auf die übliche Untergliederung in Landes-, Kreis-, Orts- oder sonstige Vereinigungen.

Behandlungsschwerpunkte an der Universität Mainz

Spezifische Informationen zur Behandlung von Querschnittlähmung an der Universität Mainz waren im gegebenen Text nicht enthalten. Es ist jedoch davon auszugehen, dass die Universitätsmedizin Mainz, wie andere spezialisierte Zentren, einen multidisziplinären Ansatz verfolgt, der folgende Aspekte umfasst:

• Akutversorgung: Stabilisierung der Wirbelsäule, Behandlung von Begleitverletzungen, Überwachung und Management von Komplikationen wie neurogener Schock und autonome Dysregulation.
• Medizinische Rehabilitation: Wiederherstellung von Funktionen, Schmerztherapie, Behandlung von Spastik, Förderung der Selbstständigkeit.
• Therapeutische Maßnahmen: Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie, Neuropsychologie.
• Technische Hilfsmittel: Anpassung von Rollstühlen, Orthesen, Kommunikationshilfen.
• Sozialberatung: Unterstützung bei der Bewältigung des Alltags, Beratung zu finanziellen und rechtlichen Fragen.
• Psychologische Betreuung: Unterstützung bei der Krankheitsverarbeitung, Stärkung der psychischen Widerstandskraft.

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