Parkinson-Diagnose mittels MRT: Ein umfassender Überblick

Weltweit sind 6,1 Millionen Menschen von der Parkinson-Erkrankung betroffen, allein in Deutschland gibt es etwa 400.000 Parkinson-Patienten. Die Parkinson-Diagnostik ist ein großes und sich kontinuierlich entwickelndes Feld. Das idiopathische Parkinsonsyndrom (IPS), auch bekannt als Morbus Parkinson, ist eine neurologische Krankheit, die sich sehr langsam und stetig entwickelt. Wird die Krankheit schon im Frühstadium erkannt, kann rechtzeitig eine geeignete Therapie eingeleitet und der Verlauf der Erkrankung positiv beeinflusst werden. Die Magnetresonanztomographie (MRT) spielt eine zunehmend wichtige Rolle bei der Diagnose und Überwachung der Parkinson-Krankheit.

Was ist Parkinson?

Parkinson ist eine in den meisten Fällen langsam fortschreitende Erkrankung, die motorische, aber auch nicht-motorische Symptome beinhaltet. Bei Parkinson-Patienten gehen in einer bestimmten Hirnregion (u.a. Substantia nigra) Nervenzellen unter. Das führt zu einem Mangel des Botenstoffs Dopamin im Gehirn. Dopamin ist ein sogenannter Neurotransmitter, er wird gebraucht, um Nervenreize weiterzuleiten. Fehlt dieser Botenstoff, kommt es quasi zu einem Wackelkontakt oder Leitungsschaden. So entstehen die für Parkinson typischen motorischen Symptome wie das Zittern, die reduzierte Beweglichkeit und die steifen Muskeln.

Hauptsymptome der Parkinson-Krankheit

Charakteristische motorische Symptome der Parkinson-Krankheit sind die verlangsamte Bewegung (Bradykinese), das Zittern (Tremor), Gleichgewichtsstörungen und die Steifheit der Muskeln (Rigor). Dazu bestehen häufig nicht-motorische Symptome, die u. a. Depressionen, Angststörungen und Demenz umfassen können.

Mit Parkinson verbinden die meisten Menschen vor allem zitternde Hände. Experten nennen das einen Tremor. Tatsächlich sind häufig die Hände betroffen, aber das Zittern kann auch in den Beinen oder im Unterkiefer auftreten. Zu Beginn der Erkrankung ist oft nur eine Seite des Körpers betroffen, später dann beide. Für die Betroffenen ist das Zittern in mehrerlei Hinsicht problematisch.

Weitere Hauptsymptome der Parkinson-Krankheit sind zwei Dinge: zum einen sind Betroffene deutlich weniger beweglich (Bradykinese), zum anderen versteifen sich ihre Muskeln (Rigor). Beides macht sich oft schon beim Gehen bemerkbar. Mediziner beschreiben den Gang Betroffener als kleinschrittig: Die Arme auf der führend betroffenen Seite schwingen nicht mit, die Bewegungen wirken eckig, abgehackt und langsam. Die Betroffenen sind teilweise auf Hilfe angewiesen. Die Steifheit der Muskeln zeigt sich auch im Gesicht und verursacht die für die Erkrankung ebenfalls typische eingefrorene Mimik.

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Nicht-motorische Symptome

Neben diesen typischen Bewegungsstörungen bringt die Erkrankung auch andere Symptome mit sich. Ein charakteristisches Frühsymptom der Parkinson-Erkrankung, das oft schon Jahre vor den Bewegungssymptomen auftritt, ist eine Riechstörung. Neun von zehn Patientinnen und Patienten sind davon betroffen. Manchmal ist auch der Geschmackssinn beeinträchtigt, was zur Appetitlosigkeit führt. Ein weiteres Frühsymptom sind Schlafstörungen. Betroffene haben Ein- und Durchschlafprobleme, häufig sind auch ungesteuerte Beinbewegungen sowie Krämpfe. Eine häufige Begleiterscheinung sind Verstopfungen. Man geht davon aus, dass auch die Darmtätigkeit von den steifen Muskeln beeinträchtigt ist. Typisch sind außerdem Probleme mit der Blase, vor allem ein häufiger Harndrang. Hinzu kommt, dass im Verlauf der Erkrankung das Kauen, Schlucken und sogar das Sprechen schwerfällt, da auch die Mundmuskulatur versteift. Bereits am Anfang der Parkinson-Krankheit können zudem leichte kognitive Einschränkungen bestehen, also beispielsweise Probleme, sich an Dinge zu erinnern. Im Verlauf können sich diese dann deutlich verschlechtern. Leider begünstigt das wiederum schwere Begleiterkrankungen, die häufig zusammen mit einer Parkinson-Krankheit auftreten: Depressionen, Angststörungen und Demenz. Sie beeinträchtigen die Lebensqualität stark.

Ursachen und Risikofaktoren

Was genau dazu führt, dass Nervenzellen in der Substantia nigra absterben, ist bis bislang noch nicht abschließend erforscht. Es gibt viele unterschiedliche Risikofaktoren. Ein bekannter Risikofaktor für Parkinson ist das Alter: die meisten Betroffenen sind bei Diagnose über 60 Jahre alt. Aber es gibt auch Patientinnen und Patienten, die bereits in jüngeren Jahren erkranken. Heute sind mehrere Gene bekannt, die das Risiko einer Parkinson-Erkrankung erhöhen. Solche Risiko-Gene sind beispielsweise GBA, LRRK2, PRKN (auch Parkin genannt) oder SNCA. Ist eines oder sind mehrere dieser Gene verändert (mutiert), dann erhöht sich das Risiko deutlich, im Laufe des Lebens an Parkinson zu erkranken. Würde es dann vielleicht Sinn machen, gesunde Menschen auf solche Mutationen zu untersuchen, um die Erkrankung vorherzusagen? Nein, leider nicht, denn solche Gen-Veränderungen können zwar zu Parkinson führen, müssen es aber nicht zwangsläufig. Außerdem ließe sich die Krankheit nach heutigem Stand der Wissenschaft auch nicht verhindern, wenn man sie früher erkennt. Weitere mögliche Dinge, die eine Erkrankung beeinflussen, sind Umwelt- und Lebensstilfaktoren. So scheinen Pestizide einen Einfluss zu haben, genauso wie Lösungsmittel oder sogenannte polychlorierte Biphenyle. Diese werden z.B. Auch häufige Kopftraumata, also Verletzungen oder Gehirnerschütterungen, können das Parkinson-Risiko erhöhen. Warum das so ist, kann die Forschung bisher noch nicht beantworten. Gefährdet sind z.B. Boxer, die häufig Schläge gegen den Kopf einstecken müssen, aber aufgrund der vielen Kopfstöße auch Fußballer sowie Handballer.

Die Rolle der MRT in der Parkinson-Diagnostik

Die Diagnose des Parkinson-Syndroms wird anhand des Beschwerdebildes sowie der körperlichen und neurologischen Untersuchung gestellt. Der Neurologe/Nervenarzt informiert sich zunächst sehr genau über Beginn, Dauer und Art der Symptome, über mögliche Vorerkrankungen, Medikamenten-Einnahmen und ähnliche Erkrankungen in der näheren Verwandtschaft. Die MRT ist ein wichtiges Instrument zur Unterstützung dieser Diagnose und zur Überwachung des Krankheitsverlaufs.

MRT ist die Abkürzung für Magnet-Resonanz-Tomographie (auch Kernspintomografie genannt) und ist eine nicht-invasive Methode, Organe, Gewebe und das Skelett-System zu untersuchen. Ein MRT ist somit ein wichtiges bildgebendes Verfahren, um Ursachen für Erkrankungen des Herzens, des Gehirns und des Skelett-Systems zu untersuchen.

Anwendung der MRT

Die MRT-Untersuchung kann verschiedene Aspekte der Parkinson-Erkrankung beleuchten:

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• Ausschluss anderer Erkrankungen: Die MRT hilft, andere Erkrankungen mit ähnlichen Symptomen wie Parkinson auszuschließen, beispielsweise Schlaganfälle oder Tumore.
• Darstellung der Substantia nigra: Bei Parkinson sterben Zellen in der Substantia nigra ab. Moderne MRT-Techniken ermöglichen es, diese Hirnregion detaillierter darzustellen und Veränderungen zu erkennen.
• Früherkennung: Die Forschung arbeitet daran, MRT-basierte Biomarker zu entwickeln, die eine frühere Diagnose von Parkinson ermöglichen.

Das Schwalbenschwanz-Zeichen

Neurophysiker/-innen um Malte Brammerloh vom Max-Planck-Institut für Kognitions- und Neurowissenschaften (MPI CBS) haben herausgefunden, dass die Identifikation von einem Magnetresonanztomografie-Zeichen zur Parkinsondiagnose als eine bestimmte anatomische Region im Gehirn zwar weit verbreitet, aber gar nicht korrekt ist. „Jenes MRT-Zeichen, das sogenannte Schwalbenschwanz-Zeichen, schließt zwar einen Teil der anatomischen Region ‚Nigrosom 1‘ ein, sieht aber ganz anders aus“, erklärt der Erstautor der Studie, die nun veröffentlicht wurde. „Das ist für den klinischen Bereich relevant, weil die Identifikation ‚Schwalbenschwanz Zeichen entspricht Nigrosom 1‘ zur Lehrmeinung geworden ist und revidiert werden sollte“, so Malte Brammerloh weiter.

Nervenzellen im Nigrosom 1 früh betroffen Bei Parkinson sterben dopaminproduzierende Nervenzellen in der Substantia Nigra im Mittelhirn ab, was bei den Betroffenen zu Bewegungsstörungen wie Verlangsamungen, steifen Muskeln und Zittern führt. Besonders stark und früh sind die Nervenzellen im Nigrosom 1 innerhalb der Substantia Nigra betroffen. Mit hochaufgelöster MRT-Bildgebung ist die Abbildung des Schwalbenschwanzzeichens möglich, welches sich im hinteren Drittel der Substantia nigra befindet und nach gängiger Lehrmeinung Nigrosom 1 entspricht. Bei gesunden Menschen erkennt man im MRT-Bild eine signalreiche längliche Struktur, die vorne und an den Seiten von signalarmen Arealen umgeben ist. Diese besondere Form erinnert an einen Schwalbenschwanz, daher spricht man auch vom Schwalbenschwanzzeichen (engl. Swallow tail sign). Nach der gängigen Interpretation des Zeichens führt das Absterben der Neuronen im Nigrosom 1 bei Parkinson-Betroffenen dazu, dass das Schwalbenschwanzzeichen schließlich nicht mehr erkennbar ist. Ist das der Fall, liegt mit hoher Wahrscheinlichkeit eine Parkinson-Erkrankung vor.

Malte Brammerloh und seine Kolleginnen und Kollegen haben nun mikroskopische 3-D-Untersuchungen von menschlichen Gehirnen nach dem Tod mit MRT-Technik kombiniert, um zu zeigen, dass Nigrosom 1 und das radiologische Schwalbenschwanz-Zeichen sich nur teilweise überlappen und in der Tat sehr unterschiedlich sind. Die Wissenschaftler/-innen plädieren daher dafür, das Schwalbenschwanz-Zeichen nicht mit der Region Nigrosom 1 gleichzusetzen. Dies erlaube eine Neuinterpretation des diagnostischen Schwalbenschwanz-Zeichens und eröffne gleichzeitig neue Wege zur spezifischen Nigrosombildgebung. Brammerloh ist sich sicher: „Wir glauben, dass man mit diesem neuen Wissen besser versteht, wie Anatomie und MRT-Kontraste zusammenhängen und wie neue MRT-Marker für die frühe Diagnose von Parkinson entwickelt werden können.“

MRT-Mikroskopie eisenreicher Neurone

Eine frühere Parkinsondiagnose wäre möglich, wenn man das Absterben dopaminerger Neurone beim lebenden Menschen detektieren könnte. Der hohe Eisengehalt und damit starke Magnetismus der dopaminergen Neurone macht Magnetresonanztomographie (MRT) zu einer vielversprechenden Technik, um diese Neurone zu vermessen. Um zu dieser Erkenntnis zu gelangen, mussten wir erst ein schwieriges Problem lösen: MRT kann beim lebenden Menschen keine einzelnen Zellen auflösen, da die Auflösung viel zu gering ist. In einem MRT-Bildpunkt mit der höchsten derzeit möglichen Auflösung befinden sich über 1.000 Neurone. Trotz dieser hohen Zahl machen die dopaminergen Neurone lediglich 5 % des Gewebes aus. Daher ist es nicht ohne Weiteres möglich, diese Neurone zu vermessen.

Für unser Modell fehlte allerdings noch eine genaue Charakterisierung der Reaktion eisenreicher Neurone auf ein äußeres Magnetfeld, beispielsweise im MRT. Über MRT-Experimente an Spenderhirnen mit äußerst hoher Auflösung haben wir zum ersten Mal einzelne Neurone mit dem MRT detektiert. Darüber hinaus haben wir mittels Aufnahmen großflächiger Eisenkarten mit zellulärer Auflösung den Eisengehalt derselben Neurone mit Protonen- und Röntgenmikroskopie bestimmt. Überraschenderweise haben wir herausgefunden, dass eisenreiche dopaminerge Neurone deutlich stärkeren Magnetismus aufweisen als andere eisenreiche Zellen. Das erklärt den unerwartet hohen Einfluss der Neurone auf das MRT-Signal - ein glücklicher Umstand, der ihre Vermessung mit klinischer MRT erst ermöglicht.

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Die Region Nigrosom 1 in der Substantia nigra, wo das Neuronensterben bei Parkinson am frühesten beginnt, ist der vielversprechendste Einsatzort unseres MRT-Neuronenmikroskops. Glücklicherweise gibt es ein sehr bekanntes radiologisches Zeichen, das Nigrosom 1 entsprechen soll: das Schwalbenschwanz-Zeichen. Dieses Zeichen in MRT-Aufnahmen verschwindet bei Parkinson und wird daher zur Diagnose verwendet. Allerdings steht der MRT-Kontrast des Schwalbenschwanz-Zeichens im Widerspruch zur Vorhersage unseres biophysikalischen Modells: Wir würden erwarten, dass Nigrosom 1 im MRT-Bild dunkel erscheint, wohingegen sich das Schwalbenschwanz-Zeichen hell abzeichnet.

Um diesen Widerspruch aufzulösen, haben wir die Nigrosome präzise in 3D kartografiert und damit einen Nigrosomatlas erstellt. Dieser Atlas hat es ermöglicht zu zeigen, dass Nigrosom 1 nur teilweise im Schwalbenschwanz-Zeichen liegt, aber nicht mit diesem identisch ist. Das Lehrbuchwissen über die klinische Interpretation des Schwalbenschwanz-Zeichens muss daher revidiert werden: Sein Verschwinden bedeutet nicht den Verlust von Nigrosom 1. Aktuell wird in der internationalen IronSleep-Studie erprobt, ob eisenreiche dopaminerge Neurone beim lebenden Menschen gemessen werden können und ob dies eine frühere Parkinsondiagnose ermöglicht.

Hochfeld-MRT (7 Tesla)

Die frühzeitige und zweifelsfreie Unterscheidung zwischen der sporadischen Parkinson-Krankheit (sPD) und den sog. atypischen Parkinson-Erkrankungen (aPD) wie der Multiplen Systematrophie (MSA) oder der progressiven supranukleären Lähmung (PSP) stellt klinisch nach wie vor eine große Herausforderung mit unverändert hohen Raten an Fehldiagnosen dar. Aus klinischer Sicht ist daher eine nichtinvasive Methode oder ein „Biomarker“ zur zuverlässigen Charakterisierung früher und krankheitsspezifischer Mechanismen eine dringliche Notwendigkeit.

Das interdisziplinäre translationale C1-Projekt zielt darauf ab, bei 7 Tesla ein umfassendes MR-Biosignatur-Protokoll zur Differenzierung von sPD und aPD zunächst anhand von Probandenmessungen zu implementieren und anschließend in einem longitudinalen Ansatz in der Differenzierung verschiedener neurodegenerativer Bewegungsstörungen zu evaluieren. Dabei wird ein spezielles multimodales UHF-MR-Scanprotokoll mit einem Fokus auf quantitativen und innovativen metabolischen Bildgebungsverfahren verwendet. C1 kombiniert hochauflösende strukturelle Bildgebung und multispektrale quantitative und metabolische Techniken mit modernen Methoden des maschinellen Lernens, um voxel-intrinsische MR-Daten ausgewählter Hirnregionen zu kartieren.

DaTSCAN

Beim Morbus Parkinson kommt es zum Absterben von Zellen in der „Substantia nigra“. Diese Struktur im Mittelhirn produziert den Botenstoff Dopamin. In einem gesunden Hirn wird das Dopamin durch Nervenausläufer (Axone) weiter in Richtung der Basalganglien (Striatum) transportiert und steuert Bewegungsabläufe. In einem kranken Hirn wird dieser Transport unterbrochen. Es kommt zu einem Dopaminmangel. Sichtbar wird dieser Mangel durch das symptomatische Zittern, einen unsicheren Gang oder auch eine Verlangsamung von Bewegungsabläufen.

Wir bieten Ihnen in an zwei Standorten in Düsseldorf präzise nuklearmedizinische Untersuchungen mit modernster Technologie. Unser gesamtes Gehirn verfügt über unzählbar viele Nervenfasern. Diese schicken sich Botschaften, um Reaktionen, wie eine Bewegung, eine Äußerung, eine Emotion auszulösen. Zwischen dem Ende eines Axons, also einer Nervenfaser, und der nächsten Zelle ist ein winziger Spalt. Dopamin wird als Botenstoff ausgeschüttet und wird wie mit einer Fähre von einer Seite zur anderen transportiert. Sie bekommen zur Überprüfung eine leicht radioaktive Substanz, das sogenannte DaTSCAN, injiziert. Dieser Stoff bindet an den Dopamintransporter und kann dabei nachweisen, ob das System funktionsfähig ist. Ein normales DaTSCAN Bild kann einen Morbus Parkinson mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit ausschließen. Nach der Injektion haben Sie eine ungefähre Wartezeit von mindestens 3 Stunden. Diese Zeit wird benötigt, damit die Substanz im Gehirn aufgenommen werden kann. Sie selbst merken davon rein gar nichts. Nach dieser Einwirkzeit werden mit einer Kamera 30 min lang Bilder von Ihrem Kopf bzw. dem Gehirn angefertigt. Die Kamera bewegt sich in dieser Zeit einmal um Ihren Kopf herum (sog. SPECT-Technik). Sie liegen währenddessen bequem auf einer Liege.

MRT bei Patienten mit Tiefer Hirnstimulation (THS)

Patienten mit einem PerceptTM PC System können auch mit 3T MRT-Systemen untersucht werden. Medtronic THS-Systeme sind bedingt MR-sicher, was bedeutet, dass nur unter bestimmten Voraussetzungen MRT-Untersuchungen durchgeführt werden können. Wenn die Voraussetzungen nicht erfüllt sind, kann die MRT eine Erwärmung des Gewebes verursachen, insbesondere an der/den implantierten Elektrode/n im Gehirn. Dies wiederum kann zu schweren und dauerhaften Verletzungen oder zum Tod führen. Konsultieren Sie vor einer MRT-Untersuchung immer den für Ihre THS-Therapie verantwortlichen Arzt, um die MRT-Eignung Ihres Systems überprüfen zu lassen und mögliche Vorteile und Risiken einer MRT-Untersuchung zu besprechen.

Behandlungsmöglichkeiten bei Parkinson

Für die Parkinson-Erkrankung gibt es bisher keine Heilung. Die Krankheit ist aber in allen fünf Stadien sehr gut behandelbar. Die Medikamente, die es gibt, können bei den allermeisten Patienten die jeweiligen Symptome gut lindern. Unterstützend werden sogenannte nicht medikamentöse Therapien eingesetzt, wie Physiotherapie, Ergotherapie und Logopädie. Einige Dinge können Patientinnen und Patienten auch selbst tun, um das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen.

Medikamentöse Therapie

Das älteste medikamentöse Therapieprinzip ist es, Dopamin zuzuführen - also den Botenstoff, der bei Parkinson-Betroffenen nicht mehr in ausreichender Menge vom Körper produziert wird. Das Mittel Levodopa ist bereits seit den frühen 70er Jahren zur Behandlung der Parkinson-Erkrankung zugelassen. Es verbessert die typischen Parkinson-Symptome wie das Zittern, die verlangsamten Bewegungen und die Steifheit der Muskeln. Levodopa gilt als gut verträglich, doch wie jedes andere Medikament kann es zu Nebenwirkungen führen, häufig zu Übelkeit und Erbrechen, manchmal zu Schwindel. Nimmt man es über viele Jahre ein, kann das Medikament außerdem zu plötzlichen und unerwarteten Bewegungsstörungen führen, also unkontrollierte Bewegungen der Arme und Beine (sogenannte Dyskinesien) oder auch zu einem plötzlichen Einfrieren von Bewegungen. Ein weiteres Problem ist die begrenzte Wirkdauer: Die Parkinsonsymptome werden zwar gut unterdrückt, aber nicht durchgehend bis zur Einnahme der nächsten Dosis. Wenn der Wirkspiegel des Medikamentes im Blut abnimmt, aber noch nicht Zeit für die nächste Tablette ist, kann der Patient Symptome bekommen. Solche Probleme treten bei einer anderen Wirkstoffklasse vermindert auf: den sogenannten Dopaminagonisten. Dabei handelt es sich um Substanzen, die dem Botenstoff Dopamin sehr ähnlich sind, aber die nicht genau gleich aufgebaut sind. Um die Wirkweise zu verstehen, muss man sich vorstellen, dass die Botenstoffe wie Dopamin wie Schlüssel sind, die in ein Schlüsselloch, den Dopamin-Rezeptor, passen und dann erst eine Wirkung entfalten. Dopamin-Rezeptoren gibt es überall im Körper und Dopamin bindet an allen, man möchte aber nur gezielt die im Gehirn ansprechen. Vorteil ist, dass sie eher nicht zu anderen Bewegungsstörungen führen und auch die Wirkung länger anhält. Dennoch muss man sagen, dass diese Mittel insgesamt zu mehr Nebenwirkungen führen als das oben beschriebene Levodopa, z.B. Sogenannte Monoaminooxidase-B-Hemmer (MAO-B-Hemmer) werden eingesetzt, um den Abbau von Dopamin im Gehirn zu stoppen. Sie helfen quasi, Dopamin zu recyclen, sodass der Körper es mehrfach verwenden kann: Normalerweise wird Dopamin abgebaut, nachdem es an einen sogenannten Dopamin-Rezeptor gebunden und seine Wirkung entfaltet hat. Sogenannte Adenosin-Rezeptor-Antagonisten und COMT-Inhibitoren werden gegeben, um die oben beschriebene Wirklücke bei Levodopa bis zur nächsten Gabe zu überbrücken. Auch Decarboxylasehemmer können mit Levodopa zusammen gegeben werden.

Invasive therapeutische Verfahren

An invasiven therapeutischen Verfahren stehen die Behandlung mit einer Dopamin- oder Apomorphinpumpe oder eine tiefe Hirnstimulation zur Verfügung. Bei der Dopaminpumpe wird flüssiges Medikament über eine Sonde durch die Bauchhaut hindurch in den oberen Dünndarm geleitet. Bei der Apomorphinpumpe wird das Medikament über die Bauchhaut in das Unterhautfettgewebe verabreicht. Eine weitere Behandlungsmöglichkeit ist die tiefe Hirnstimulation, also das Einsetzen eines Hirnschrittmachers. Die tiefe Hirnstimulation wird bereits seit vielen Jahren erfolgreich durchgeführt. Der Schrittmacher muss allerdings in einer Operation eingesetzt werden: Dem Patienten werden in einem chirurgischen Eingriff Elektroden in das Gehirn implantiert. Durch elektrische Stimulation dieser Elektroden werden dann die Parkinsonsymptome unterbunden. Die Wirkung ist nachweislich hoch und das Verfahren wird durch neue, verfeinerte Techniken immer weiter verbessert - dem gegenüber steht allerdings die Angst der Betroffenen und ihrer Angehörigen vor dem Eingriff, die zwar nachvollziehbar, aber nicht immer rational zu begründen ist.

Weitere unterstützende Maßnahmen

Ein Sozialleben mit vielen Kontakten, Gespräche und gemeinsame Aktivitäten wie z.B. Tanzen, können der Entwicklung einer Demenz entgegenwirken. Die Kommunikation über die Erkrankung mit der Familie und dem Partner/der Partnerin sollte gesucht werden. Sportliche Betätigung, Reisen, Teilnahme am gesellschaftlichen Leben und der Arbeit werden, je nach individueller Symptomatik, sogar ausdrücklich empfohlen.

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