Die Diagnose Parkinson stellt für Betroffene oft einen Schock dar. Obwohl diese chronische Nervenerkrankung nicht heilbar ist, gibt es Möglichkeiten, die Lebensqualität langfristig zu erhalten. Eine individuelle Therapie, die auf die spezifischen Bedürfnisse des Patienten zugeschnitten ist, ist dabei entscheidend.
Parkinson-Syndrom und Morbus Parkinson
Es ist wichtig, zwischen dem Parkinson-Syndrom und Morbus Parkinson zu unterscheiden. Das Parkinson-Syndrom umfasst eine Vielzahl ähnlicher Erkrankungen mit gemeinsamen Symptomen, während Morbus Parkinson die Erkrankung im engeren Sinne bezeichnet wird. Im Deutschen spricht man vom primären oder idiopathischen Parkinson-Syndrom (IPS). Andere Formen werden als atypisches und sekundäres Parkinson-Syndrom zusammengefasst, wie z. B. die Multisystematrophie (MSA), die Progressive supranukleäre Blickparese (PSP), das vaskuläre (gefäßbedingte) und das durch Medikamente ausgelöste Parkinson-Syndrom.
Das idiopathische Parkinson-Syndrom (IPS) führt zu einer Störung der Reizübertragung im Gehirn, indem Dopamin-produzierende Nervenzellen (Neurone) zugrunde gehen. Dies zeigt sich besonders deutlich in der „Schwarzen Substanz“ (Substantia nigra) in den Basalganglien, was zu einem Dopaminmangel führt. Dieser Mangel ist die Grundlage für die Dopamin-Ersatztherapie.
Der Untergang der Nervenzellen in der Substantia nigra wird unter anderem darauf zurückgeführt, dass ein Protein namens α-Synuclein nicht richtig abgebaut wird und sich als Lewy-Körperchen anreichert, vor allem in den Nervenzellen, die in der Substantia nigra den Botenstoff Dopamin freisetzen.
Symptome und Diagnose
Das Hauptsymptom des Parkinson-Syndroms ist die Bewegungsverarmung (Akinese), gekennzeichnet durch Bewegungsverlangsamung (Bradykinese) und kleinräumiger werdende Bewegungen (Hypokinese). Muskelsteife (Rigor), Ruhezittern (Tremor) oder Gleichgewichtsstörungen (posturale Instabilität) können hinzukommen. Zusätzlich gibt es nichtmotorische Symptome wie häufiger Harndrang und Depression.
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Typischerweise beginnt die Parkinson-Erkrankung mit Ungeschicklichkeit einer Hand oder einer kleiner werdenden Schrift. Schmerzen und Missempfindungen an einem Arm sowie zunehmende Erschöpfbarkeit können hinzukommen. Manchmal werden Patienten zunächst als depressiv, überlastet oder vorschnell gealtert wahrgenommen. Ein charakteristisches Zittern einer Hand in Ruhe erleichtert die Diagnose, muss aber nicht auftreten.
Vorboten der Parkinson-Erkrankung können Einschränkungen des Geruchssinnes, Verstopfung, Depression und die REM-Schlafverhaltensstörung sein.
Die Diagnose der Parkinson-Syndrome erfolgt klinisch anhand der Krankengeschichte und der körperlichen Untersuchung. Apparative Zusatzuntersuchungen wie bildgebende Verfahren dienen lediglich der Bestätigung oder dem Ausschluss anderer Erkrankungen. Verzögerungen in der Diagnose treten häufig auf, wenn der Tremor fehlt, die Beine überwiegend betroffen sind und der Beginn vor dem 50. Lebensjahr liegt.
Diagnostische Kriterien helfen Neurologen bei der Diagnosestellung. Ein gutes Ansprechen auf L-Dopa, ein wesentliches Parkinson-Medikament, ist typisch für die Parkinson-Krankheit und kann mit einem L-Dopa-Test geprüft werden. Atypische Symptome wie Kreislaufbeschwerden oder Harninkontinenz bei Krankheitsbeginn weisen auf ein atypisches Parkinson-Syndrom hin.
Verbreitung und Ursachen
Morbus Parkinson ist die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung nach der Alzheimer-Krankheit, von der mehr als ein Prozent der Bevölkerung ab 65 Jahren betroffen ist. Die Prävalenz wird sich bis zum Jahr 2030 verdoppeln. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen. Die Vorstellung, dass die Parkinson-Krankheit nur ältere Menschen betrifft, ist falsch, da das Erkrankungsalter bei einem Viertel der Betroffenen unter 65 Jahren und bei 5 bis 10 Prozent unter 50 Jahren liegt.
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Die Zunahme der Häufigkeit kann nur zum Teil durch die Alterung der Bevölkerung, eine höhere Lebenserwartung und eine bessere Diagnose erklärt werden. Umweltfaktoren wie Pestizide oder Chemikalien und genetische Risikofaktoren werden zunehmend als Ursache erkannt. Zu den ersten Symptomen gehören Störungen des Magen-Darm-Trakts wie Verstopfung, Verlust des Geruchssinnes und Störungen des REM-Schlafs. Einseitige rheumaähnliche Schulterschmerzen und Depressionen sind auch typisch.
Krankheitsverlauf
Der Verlauf der Krankheit wird häufig nach 5 bis 15 Jahren durch Wirkungsschwankungen im Tagesverlauf der Medikamente geprägt. Wirkungsschwankungen beinhalten Probleme wie „Wearing-Off“ (Verkürzung der Wirkdauer einer L-Dopa-Dosis) und „End-of-Dose-Akinesie“ (Zunahme der Steifigkeit und des Bewegungsverlusts nach einigen Stunden der guten Dosiswirkung). Im weiteren Verlauf können rasche Wechsel von Symptomen innerhalb kurzer Zeit auftreten (On-Off-Phänomen).
Für diese Langzeitprobleme stehen immer mehr therapeutische Möglichkeiten zur Verfügung, darunter die tiefe Hirnstimulation (THS, „Hirnschrittmacher“), Pumpen zur Infusion von Dopamin-Ersatzstoffen und Parkinson-Medikamente in Pflasterform. Trotzdem dominieren in späten Stadien der Krankheit häufig Symptome wie Sturzneigung, Sprech- und Schluckstörungen sowie nichtmotorische Symptome, die medikamentös und mit der tiefen Hirnstimulation nicht befriedigend zu behandeln sind.
Gängige Behandlung
Eine ursächliche Behandlung der Parkinson-Krankheit ist bisher nicht möglich, sondern nur eine Linderung der Beschwerden. Die Dopamin-Ersatztherapie ist der wichtigste Baustein in der medikamentösen Therapie. Dazu gehört die Gabe der Dopamin-Vorläufersubstanz Levodopa und anderer Antiparkinsonika, die die Wirkung von Levodopa und Dopamin verstärken, sowie Dopamin-Agonisten.
In den ersten Jahren ist die typische Parkinson-Krankheit durch Medikamente gut behandelbar. Aktivierende Therapien wie Physio- und Sprechtherapie spielen eine zunehmende Rolle, um den Verlauf günstig zu gestalten.
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Da Dopamin die Blut-Hirn-Schranke nicht überwinden kann, wird seine Vorstufe Levodopa eingesetzt. Um mehr Levodopa im Gehirn zu Dopamin zu verstoffwechseln, wird sein Abbau außerhalb des Gehirns mit Benserazid oder Carbidopa gehemmt. Ein gutes Ansprechen auf Levodopa gilt als wichtiger diagnostischer Hinweis für Morbus Parkinson.
Allerdings kommt es nach etwa 5 Jahren bei über 50 Prozent der Patienten zu Wirkungsschwankungen im Tagesverlauf. Große Studien bestätigen Levodopa als das wesentliche Parkinson-Medikament.
Medikamente und ihre Kontraindikationen
Die Wirkstoffgruppe der Parkinson-Therapeutika beinhaltet Wirkstoffe, die das Dopaminangebot erhöhen. Mittel der Wahl ist Levodopa, das Prodrug von Dopamin. Die medikamentöse Therapie setzt vor allem darauf, das Dopaminangebot zu erhöhen und das Ungleichgewicht der Neurotransmitter zu regulieren.
Levodopa kann auf beiden Seiten der Blut-Hirn-Schranke zu Dopamin metabolisiert werden und wird daher normalerweise zusammen mit einem Dopa-Decarboxylase-Hemmer wie Carbidopa oder Benserazid verabreicht.
Insgesamt sind fünf Dopaminrezeptortypen aus zwei dopaminergen Unterfamilien bekannt. Agonistische Aktivitäten, die spezifisch für Rezeptoren der D2-Subfamilie sind, hauptsächlich D2- und D3-Rezeptor-Subtypen, sind die primären Ziele von dopaminergen Antiparkinson-Mitteln.
Zu den häufigsten Nebenwirkungen von Levodopa gehören Herz-Kreislauf-Störungen, Schwindel, Übelkeit und Erbrechen. Nach längerer Therapie verstärkt Levodopa offenbar auch die On-Off-Symptomatik bei Parkinson.
Eine hohe dopaminerge Aktivität im mesolimbischen Weg des Gehirns verursacht Halluzinationen und Wahnvorstellungen.
Neben L-Dopa-Präparaten ist die Gabe von Dopaminagonisten üblich. Diese Medikamente verstärken die noch vorhandene Dopaminwirkung, indem sie die Dopamin-Rezeptoren stimulieren. Typische Vertreter sind klassische Mutterkornalkaloide als Ergot-Dopaminagonisten wie Bromocriptin, Cabergolin, Lisurid und Pergolid. Des Weiteren kommen selektive D2-Rezeptoragonisten wie Apomorphin, Pramipexol und Ropinirol als Non-Ergot-Dopaminagonisten in Frage.
COMT-Hemmer wie Entacapon und Tolcapon steigern die Dopaminkonzentration im zentralen Nervensystem (ZNS), indem sie das Levodopa und Dopamin abbauende Enzym Catechol-O-Methyltransferase kompetitiv hemmen. COMT-Hemmer werden grundsätzlich zusammen mit Levodopa verabreicht.
MAO-B-Hemmer wie Safinamid, Selegilin und Rasagilin verlangsamen den Dopaminabbau im Gehirn.
Eine verbesserte Beweglichkeit kann mit Amantadin erreicht werden - insbesondere in der akinetischen Krise. Der Wirkstoff bremst die Überaktivität acetylcholinerger striataler Interneurone und wirkt als schwacher Antagonist an NMDA-Rezeptoren. Darüber hinaus vermindert Amantadin die Dopamin-Wiederaufnahme in die präsynaptischen Neuronen und steigert so das Dopaminangebot im ZNS.
Gegen Muskelzittern werden mitunter Anticholinergika wie Biperiden oder Bornaprin verordnet. Aufgrund ihres ungünstigen Nebenwirkungsprofils haben diese Wirkstoffe beim Idiopathischen Parkinson-Syndrom aber kaum noch Relevanz.
Wechselwirkungen und Kontraindikationen im Detail
Unter Wechselwirkungen zwischen Medikamenten (Interaktionen genannt) versteht man eine gegenseitige Beeinflussung ihrer Wirkung und/oder Verträglichkeit. Sie können auftreten, wenn zwei oder mehr Wirkstoffe gleichzeitig verabreicht werden, wobei das Risiko mit der Anzahl der eingesetzten Mittel steigt.
Compliance: Eine unzureichende Tabletteneinnahme führt in der Regel zu einer Abschwächung der Wirkung und darüber hinaus zu einer ungleichmäßigen Wirkstoffzufuhr im Gehirn. Mit Hilfe der neuen Kombinations- und Retardpräparate kann man die Anzahl der Tabletten reduzieren und ein übersichtliches Therapieschema entwickeln, welches dann vom Patienten auch zuverlässiger eingehalten werden kann.
Pharmakokinetik vs. Pharmakodynamik: Die Pharmakokinetik untersucht, welchen Weg ein Wirkstoff von der Aufnahme bis zu seiner Ausscheidung durch den Körper nimmt und auf welche Weise dieser Weg durch andere Einflüsse verändert werden kann. Die Pharmakodynamik dagegen befasst sich mit der spezifischen Wirkung des Stoffes im Organismus.
Besonderheiten bei M. Parkinson: In den ersten Krankheitsjahren ist es die Mundtrockenheit, in den späteren Phasen der vermehrte Speichelfluss, welcher die Aufnahme von Medikamenten beeinflussen kann. Bei vorherrschender Mundtrockenheit sollten alle Medikamente mit mindestens 200 ml Flüssigkeit eingenommen werden. Die Einnahme L-Dopa-haltiger Medikamente mit Milch, Molke, Quark und Joghurt ist wegen dem hohen Eiweißgehalt verboten.
Magen-Darm-Trakt: Die langsame Magenentleerung führt bei einigen Patienten übrigens zu Übelkeit und Brechreiz, da Dopamin im Körper (außerhalb des Gehirns) den Blutdruck senkt und das Brechzentrum anregt. Um dies zu vermeiden, wird Domperidon verabreicht, um durch den schnellen Weitertransport von L-Dopa in die Blutbahn und in das Gehirn die sogenannten peripheren (im Körper) Nebenwirkungen, die ganz und gar nicht erwünscht sind, so gering wie möglich zu halten oder ganz zu vermeiden.
L-Dopa kann nicht im gesamten Magen-Darm-Trakt aufgenommen werden, sondern nur in einem begrenzten Abschnitt im Dünndarm (Absorptionsfenster). Nimmt man L-Dopa zum oder nach dem Essen ein, so kommt es an der Dünndarmschleimhaut zu einem Streit um das Transportsystem.
Um dies zu vermeiden, sollte die Aufnahme von L-Dopa-Präparaten mindestens 30 Minuten vor einer Mahlzeit erfolgen. Falls es trotz Einhalten dieser Regeln zu einer Wirkungsabschwächung der Medikamente nach dem Mittagessen kommt, so sollte die Hauptmahlzeit auf den Abend verschoben werden, um eine ausreichende Beweglichkeit in den Nachmittagsstunden zu gewährleisten.
Kontraindizierte Medikamente: Es verbieten sich bei M. Parkinson Medikamente, welche diese Dopamin-Bindungsstellen im Gehirn besetzen und dadurch die Aufnahme von Dopamin einschränken oder verhindern. Neuroleptika sind kontraindiziert mit Ausnahme von Clozapin und Quetiapin.
Eisenpräparate: Zwischen der Einnahme von L-Dopa und Eisenpräparaten muss ein Abstand von 2 Stunden eingehalten werden.
Benserazid: Benserazid ist der zweite Wirkstoff in vielen L-Dopa-Präparaten und hemmt das Enzym Dopa-Decarboxylase, welches das eingenommene L-Dopa bereits im Körper abbauen würde, bevor es ins Gehirn gelangt. Benserazid kann als unerwünschte Nebenwirkung Durchfall auslösen. Wird Benserazid in Einzeldosen über 25 mg verabreicht, erhöht es die Gefahr von unter Tolcapon oder Entacapon möglichem Durchfall.
COMT-Hemmer:
- Die Kombination mit Antidepressiva mit einer Wiederaufnahmehemmung von Noradrenalin birgt die Gefahr von Blutdruckkrisen.
- Die Kombination mit Eisenpräparaten führt zur Bildung von Chelaten (siehe L-Dopa).
Pramipexol: Bei der Kombination von Pramipexol mit beruhigenden Arzneimitteln oder Alkohol ist wegen dem möglichen additiven Effekt zu erhöhter Vorsicht geraten. Pramipexol und Arzneimittel, welche ebenfalls über die Niere abgebaut oder ausgeschieden werden, können sich gegenseitig beeinflussen und zu einer reduzierten Ausscheidung und damit zu einem unerwünschten Anstieg der Wirkung führen.
Ropinirol: Medikamente, die das Leberenzym CYP1A2 in seiner Tätigkeit hemmen (Ciprofloxacin, Fluvoxamin) oder anregen (Omeprazol, Lansoprazol, Nikotin) können die Wirkung von Ropinirol erhöhen oder vermindern. Unter einer hochdosierten Östrogenbehandlung wurde ein Anstieg des Blutspiegels von Ropinirol beobachtet.
Amantadin: Amantadin darf nicht mit anderen Medikamenten kombiniert werden, welche ebenfalls eine Leitungsstörung am Herzen hervorrufen können (QT-Strecken-Verlängerung). Die Kombination mit anderen Medikamenten, welche ebenfalls anticholinerg wirken, kann zu einer unerwünschten Verstärkung dieser Nebeneffekte führen. Amantadin kann zu einem Natriummangel im Blut (Hyponatriämie) führen.
Levodopa (L-Dopa): Levodopa sollte bei jüngeren Betroffenen, vor allem bei der Ersteinstellung, mit einem anderen Parkinson-Mittel kombiniert werden, da die Wirkung im Laufe der Zeit nachlässt. Um zu verhindern, dass es bereits vor dem Überwinden der Blut-Hirn-Schranke in Dopamin umgewandelt wird, kommen zusätzlich Wirkstoffe wie Carbidopa und Benserazid zum Einsatz. Bei der Einnahme des Parkinson-Medikamentes L-Dopa ist außerdem Vorsicht beim Verzehr von Eiweiß geboten.
Weitere Medikamente, die bei Parkinson vermieden werden sollten:
- Mittel gegen Psychosen
- Mittel gegen Übelkeit und Erbrechen
- Mittel gegen Schwindel
- Zentral wirksame Mittel gegen hohen Blutdruck
- Kalzium-Kanalblocker
- Mittel zur Stimmungsstabilisierung
- Mittel gegen Epilepsie
- Schmerzmittel
- Antibiotika
- Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer (SSRI) der ersten Generation
- Medikamente gegen Herzrhythmusstörungen
Therapieanpassung und nicht-medikamentöse Behandlung
Parkinson ist nicht heilbar und erfordert eine dauerhafte Therapie, die auf den individuellen Krankheitsverlauf und die Bedürfnisse der Patientinnen und Patienten zugeschnitten und laufend angepasst wird. Die Therapie beginnt meist mit Medikamenten in Tablettenform, wobei der Beginn nicht immer sofort nach der Diagnose erfolgen muss.
Eine laufende Anpassung und Erweiterung der Therapie bis ins hohe Lebensalter ist üblich. Start der Therapie und ausgewählte Wirkstoffe hängen stark von der Ausprägung einzelner Symptome und der Sorge vor späteren Nebenwirkungen wie Wirkungsschwankungen ab.
Neben der medikamentösen Therapie spielen auch nicht-medikamentöse Behandlungsmöglichkeiten wie Krankengymnastik, Ergotherapie und weitere übende Behandlungen eine wichtige Rolle, da sie die Lebensqualität verbessern und Symptome zusätzlich lindern können. Die tiefe Hirnstimulation spielt in späteren Stadien der Erkrankung eine zunehmende Rolle.
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