Die Parkinson-Krankheit ist eine fortschreitende neurologische Erkrankung, die vor allem für ihre motorischen Symptome bekannt ist. Im Hintergrund lauert aber noch etwas anderes: psychische Begleiterkrankungen wie Depressionen, die das Suizidrisiko erhöhen können. Dieser Artikel beleuchtet den Zusammenhang zwischen Parkinson, Depression und Suizidalität, um das Verständnis für diese komplexe Problematik zu verbessern und Behandlungsansätze aufzuzeigen.
Einführung in die Parkinson-Krankheit
Die Parkinson-Krankheit (PD) ist nach der Alzheimer-Krankheit die zweithäufigste neurodegenerative Erkrankung. In Deutschland sind etwa 220.000 Patienten von der Krankheit betroffen, wobei Schätzungen zufolge jährlich 900 bis 1.600 Menschen neu erkranken. Das Alter ist der größte Risikofaktor für Morbus Parkinson, weshalb aufgrund der demografischen Entwicklung mit weiter zunehmenden Patientenzahlen zu rechnen ist.
Morbus Parkinson äußert sich u.a. in Bewegungsstörungen, die vom Ruhe-Zittern der Hände bis zu völliger Muskelsteifheit führen können. Zu den wesentlichen Symptomen zählen Bewegungsstörungen, Muskelzittern und Gleichgewichtsstörungen, die bei den Patienten zu erheblichen körperlichen Behinderungen führen und zu einem allmählichen Verlust der Selbstständigkeit im Alter führen können. Eine Heilung von Parkinson ist derzeit nicht möglich.
Lange Zeit galt Morbus Parkinson als rein motorische Erkrankung, doch nichtmotorische Störungen wie Depressionen, Angstzustände, Schlafstörungen, Psychosen sowie kognitive und Verhaltensstörungen finden in den letzten Jahren immer größere Beachtung. Diese psychischen Begleiterkrankungen können bereits im Frühstadium oder sogar im Vorfeld der Erkrankung auftreten und sind für Patienten und Angehörige oft problematischer und belastender als die motorischen Aspekte.
Depression bei Parkinson (DPD)
Bis zu 40 % der Patienten mit Parkinson-Krankheit entwickeln eine klinisch relevante Depression, welche die Lebensqualität massiv beeinträchtigt und mit kognitiven, motorischen und funktionellen Einschränkungen einhergeht. Die geschätzte Prävalenz von Depression als Symptom der PD variiert zwischen 7 und 76 %, wobei der Beginn prämorbid und in jedem Krankheitsstadium sein kann. Depressive Störungen beeinflussen zahlreiche andere klinische Aspekte der Krankheit. Neben emotionalem Disstress beeinträchtigen depressive Störungen die Lebensqualität sowie motorische und kognitive Defizite, und gehen mit psychischen Komorbiditäten einher.
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Typische Symptome sind traurige Verstimmung, Interessensverlust, Erschöpfbarkeit, Hilflosigkeit, Antriebsminderung, Dysphorie, Irritierbarkeit und Pessimismus. Insuffizienzgefühle, Schuldgefühle, Selbstvorwürfe sind eher selten. Durch das Überschneiden von Parkinson- und Depressionssymptomen wird die Depression oft erst spät erkannt. Relevante Symptome sind Symptome, die über mindestens zwei Wochen anhalten.
Die Diagnose wird durch die Überlappung mit PD-Symptomen erschwert, da beide Störungen Fatigue, Energieverlust, psychomotorische Verlangsamung, Hypomimie, Konzentrationsstörungen, Appetitverlust und Schlafstörung beinhalten können. Vor allem durch die kognitiven Störungen wird die klinische Beeinträchtigung verstärkt. Die Detektion einer Depression bei PD sollte mittels psychometrischen Depressionsskalen erfolgen.
Ursachen und Risikofaktoren
Die Pathophysiologie der DPD ist bislang unklar, es werden Dysfunktionen in den subkortikalen Nuclei und im präfrontalen Cortex, in limbischen Regelkreisen, zu Monoamin- und Indolamin-Systemen (Dopamin, Serotonin, Noradrenalin) vermutet. Neben der Degeneration im Neurotransmittersystem spielen in vielen Fällen psychosoziale Faktoren eine Rolle.
Epidemiologische Studien zeigten eine Assoziation von peripheren Störungen der Inflammation (z. B. Typ-2-Diabetes) und erhöhtem Parkinson- und Depressionsrisiko.
Behandlung von Depressionen bei Parkinson
DPD ist unterdiagnostiziert und im klinischen Alltag unterbehandelt. Die Therapie beinhaltet antidepressive Medikation und Verhaltensinterventionen. Psychoedukation, unterstützende psychosoziale Interventionen, Entspannungsverfahren und Übungen gehören zur Basis der Depressionsbehandlung. Derzeit steht die Behandlung mit Antidepressiva im Vordergrund. Verhaltenstherapeutische Techniken werden als Psychotherapie eingesetzt. Selten kommen Elektrokrampfbehandlung (EKT), repetitive transkraniale Magnetstimulation und tiefe Hirnstimulation zum Einsatz.
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Als Antidepressiva werden Trizyklika (TZA), selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI), Monoaminoxidasehemmer (MAOI) und Dopaminagonisten (DA) eingesetzt. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) haben eine zufriedenstellende Effektivität. Trizyklische Antidepressiva zeigen gute Effekte zur Verbesserung der Depression, die unerwünschten Arzneimittelwirkungen und potenziellen Interaktionen sind allerdings zu berücksichtigen.
Suizidalität bei Parkinson
Das Risiko für Suizid ist bei Parkinsonpatienten im Vergleich zur Allgemeinbevölkerung verdoppelt. In einer Studie begingen 151 Betroffene Suizid (66,6 pro 100 000), unter den „Gesunden“ waren es 300 (32,3 pro 100 000). Nachdem sie sozioökonomische Parameter und Begleiterkrankungen berücksichtigt hatten, errechneten die Forscher ein mehr als verdoppeltes Selbsttötungsrisiko bei den Patienten mit der neurodegenerativen Krankheit (Hazard Ratio 2,1).
Obwohl Suizide als selten berichtet wurden, sind suizidale Gedanken bei Parkinson-Patienten häufiger als in der Allgemeinbevölkerung. Suizidversuche sind aber seltener als bei depressiven Patienten ohne Parkinson-Krankheit. In einer Studie hatten 28 % der 116 Patienten aktuell Todesphantasien, 11 % Suizidgedanken und 4 % Suizidversuche in der Vorgeschichte.
Faktoren, die das Suizidrisiko erhöhen können
Mehrere Faktoren können das Suizidrisiko bei Parkinson-Patienten erhöhen:
- Depression: Eine komorbide Depression ist einer der stärksten Prädiktoren für Suizidalität bei Parkinson.
- Kognitive Beeinträchtigungen: Kognitive Defizite können die Fähigkeit zur Problemlösung und Bewältigung von Stressoren beeinträchtigen.
- Verlust der Selbstständigkeit: Der allmähliche Verlust der Selbstständigkeit im Alter und die damit verbundene Abhängigkeit von anderen können zu Gefühlen der Hilflosigkeit und Hoffnungslosigkeit führen.
- Soziale Isolation: Der Rückzug aus der Öffentlichkeit und das Meiden sozialer Kontakte aufgrund von Scham oder Angst können die soziale Isolation verstärken und das Suizidrisiko erhöhen.
- Schweregrad der motorischen Symptome: Starke motorische Einschränkungen können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen und zu depressiven Verstimmungen führen.
- Fehldiagnosen und unzureichende Behandlung: Neurologische Erkrankungen werden mitunter fehldiagnostiziert oder die Betroffenen nicht immer der richtigen Behandlung zugeführt.
Umgang mit Suizidgedanken und -wünschen
Besteht bei Patienten der Wunsch zu sterben oder ein Suizidwunsch, so muss auch bei Vorliegen einer schweren körperlichen Erkrankung zunächst immer eine psychische Erkrankung wie zum Beispiel eine schwere Depression bedacht und fachkundig abgeklärt werden. Deren typischen Symptome rücken dabei häufig in den Hintergrund und müssen aktiv erfragt werden. Andererseits können auch bei psychisch gesunden Patienten mit schwerer unheilbarer Erkrankung Todeswunsch und Lebenswille nahezu gleichzeitig vorhanden sein und bedeutet häufig „ich will leben, aber nicht so“. Auch hier können regelmäßige vertrauensvolle Gespräche helfen und den Sterbewunsch in den Hintergrund treten lassen.
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Äußert ein Patient einen Sterbe- bzw. Suizidwunsch, so sollte im Rahmen einer offenen und respektvollen Kommunikation mit dem Patienten und den Angehörigen über den Todeswunsch, die Motivationen, Bedürfnisse und Ängste des Patienten gesprochen werden. Dabei sollten dem Patienten und seinen Angehörigen konkrete Entlastungsmöglichkeiten im häuslichen beziehungsweise im stationären Umfeld aufgezeigt werden. Bei einem Suizidwunsch aufgrund existenzieller innerer Not sollte dem Patienten zusätzliche Unterstützung angeboten werden, zum Beispiel mittels (Krisen-)Intervention und längerfristiger, zeitnaher und zeitdichter Gespräche durch Psychologen/Psychotherapeuten, Psychiater, Seelsorger, Sozialarbeiter oder andere Therapeuten. Bei Vorliegen einer komorbiden Depression ist immer die Motivation zu und die rasche Vermittlung einer notwendigen psychiatrischen das heißt kombiniert pharmakologischen und psychotherapeutischen Behandlung geboten.
Fallbeispiel
Ein 55-jähriger Patient stellt sich in Begleitung seiner Ehefrau und seiner erwachsenen Tochter in der psychiatrischen Universitätsklinik vor. Bei dem bis dahin gesunden Gymnasiallehrer wurde vor drei Monaten beim niedergelassenen Neurologen eine Parkinsonerkrankung diagnostiziert, eine medikamentöse Therapie wurde eingeleitet. Die Angehörigen beschreiben einen sozialen Rückzug und seit zwei Monaten eine fast vollständige Vernachlässigung früherer Interessen.
Der Patient sagt, dass er eigentlich nicht wisse, warum ihn seine Familie in die Klinik bringe, er habe noch nie psychische Probleme gehabt. Er habe sich im Internet gut informiert und sei zu der Entscheidung gekommen, das unweigerliche Siechtum einer Parkinsonerkrankung mit baldiger vollkommener Hilflosigkeit nicht erleben zu wollen. Auch sein Gedächtnis habe nachgelassen, er bekomme sicher auch eine Demenz und habe Kontakt zu einer Sterbehilfeorganisation in der Schweiz aufgenommen, was seine Familie jedoch bemerkt habe. Sehr widerwillig erklärte sich der Patient auf Drängen seiner Familie zu einer stationären psychiatrischen Behandlung bereit, obwohl er darin keinen Sinn sehe.
Im Aufnahmebefund imponierte eine ausgeprägte depressive Symptomatik mit wahnhafter Überzeugung einer unmittelbar bevorstehenden Hilfs- und Pflegebedürftigkeit durch die Parkinsonerkrankung. Nach dem Aufbau einer vertrauensvollen therapeutischen Beziehung gelingt es, seine Einwilligung in eine antidepressive Behandlung zu erreichen; im Verlauf einer sechswöchigen pharmakologischen und psychotherapeutischen Behandlung zeigte sich eine vollständige Remission der depressiven Symptome. Die überwertigen gesundheitlichen Sorgen relativierten sich und weichen einer angemessenen Einschätzung. Die Parkinsonsymptome zeigten sich unter der spezifischen Behandlung deutlich gebessert, die vielfältigen neurologischen Behandlungsmöglichkeiten könnten nun wahrgenommen und als hilfreich erlebt werden.
Dieses Fallbeispiel verdeutlicht, wie eine Depression die Bewertung einer somatischen Erkrankung dramatisch verändern und zu gefährlichen Schlussfolgerungen führen kann.
Assistierter Suizid und die Rolle der Neurologie
Mit der Abschaffung des Paragraphen 217 StGB ist der assistierte Suizid in Deutschland nun erlaubt. Dies wirft ethische Fragen auf und stellt Neurologinnen und Neurologen vor neue Herausforderungen. Neurologisch schwer erkrankte Menschen haben häufig den Wunsch, ihrem Leben ein Ende zu setzen. In der Schweiz belegen neurologische Erkrankungen unter den Ursachen für den assistierten Suizid mit 14 Prozent Platz 2.
Es ist wichtig, dass Neurologinnen und Neurologen Kompetenz in dieser Frage erwerben, sowohl prozedurale als auch ethische Kompetenz. Eine auf die entsprechende Erkrankung spezialisierte Fachärztin/Facharzt sollte obligat in die Beratung eingebunden werden, da neurologische Erkrankungen mitunter fehldiagnostiziert oder die Betroffenen nicht immer der richtigen Behandlung zugeführt würden.