Schluckstörungen bei Parkinson: Ursachen, Therapie und Management

Schluckstörungen, auch Dysphagie genannt, sind eine häufige und potenziell schwerwiegende Komplikation der Parkinson-Krankheit. Sie können die Lebensqualität erheblich beeinträchtigen, zu Mangelernährung, Dehydrierung und sogar Lungenentzündungen führen, die eine der Haupttodesursachen bei Parkinson-Patienten darstellen. Daher ist es wichtig, Schluckstörungen frühzeitig zu erkennen, zu diagnostizieren und zu behandeln.

Was ist eine Schluckstörung?

Eine Schluckstörung liegt vor, wenn eine Person Schwierigkeiten hat, Flüssigkeiten oder Nahrung wie gewohnt zu schlucken. Der Schluckvorgang ist ein komplexes Zusammenspiel von Muskeln und Nerven, das in drei Phasen abläuft. Bei einer Dysphagie können eine oder mehrere dieser Phasen beeinträchtigt sein.

Ursachen von Schluckstörungen bei Parkinson

Bei Parkinson-Patienten können Schluckstörungen durch verschiedene Faktoren verursacht werden:

• Neurodegenerative Veränderungen: Die Parkinson-Krankheit betrifft das zentrale Nervensystem und kann die Nerven und Muskeln beeinträchtigen, die am Schlucken beteiligt sind. Degenerative Veränderungen im Hirnstamm, insbesondere im dorsalen Nucleus des IX und X und im Locus coeruleus, können bereits in der prämotorischen Phase auftreten und sich in der motorischen Phase zunehmend nach rostral ausbreiten.
• Dopaminmangel: Dopamin ist ein Neurotransmitter, der für die Steuerung von Bewegungen wichtig ist. Ein Mangel an Dopamin, wie er bei der Parkinson-Krankheit auftritt, kann die Koordination der Schluckmuskulatur beeinträchtigen. Studien haben gezeigt, dass sowohl das Putamen als auch der Globus pallidus bilateral beim willkürlichen Schlucken aktiviert werden, was für eine Beteiligung der Basalganglien beim Schlucken spricht und ein indirekter Hinweis für die Mitbeteiligung des dopaminergen Systems bei der Pathophysiologie der Dysphagie sein könnte.
• Nicht-dopaminerge Mechanismen: Da es meist erst im fortgeschrittenen Stadium zur Entwicklung einer Dysphagie kommt und der Schweregrad der Dysphagie nicht parallel mit der motorischen Verschlechterung einhergeht, scheinen jedoch vordergründig nicht dopaminerge Transmittersysteme bei der Dysphagie beim IPS beteiligt zu sein.
• Ablagerung von Alpha-Synuclein: In Post-mortem-Studien konnte die Ablagerung von Alpha-Synuclein in peripheren Nerven, die den Pharynx innervieren, nachgewiesen werden.
• Atrophie der pharyngealen Muskulatur: Bei Parkinson-Patienten mit Schluckstörung wurde ein höherer Anteil atropher Muskelfasern der pharyngealen Muskulatur gefunden.
• Medikamente: Einige Medikamente, die zur Behandlung der Parkinson-Krankheit eingesetzt werden, können als Nebenwirkung Schluckstörungen verursachen. Dazu gehören vor allem Neuroleptika, Opiate, Antidepressiva, Antiepileptika, Anticholinergika, Muskelrelaxantien und Beruhigungsmittel.

Arten von Schluckstörungen

Je nach Lokalisation der Beeinträchtigung lassen sich zwei Hauptformen der Schluckstörung unterscheiden:

• Oropharyngeale Dysphagie: Bei dieser Form ist das Schlucken zwischen Mund (oral) und Rachen (pharyngeal) gestört. In der Folge rutscht der Nahrungsbrei nicht wie üblich weiter. Er verbleibt im Mund und kommt wieder heraus - mitunter durch die Nase. Die oropharyngeale Dysphagie ist beim IPS gekennzeichnet durch verschiedene Befunde wie eine verzögerte Initiierung des Schluckaktes, häufige Aspiration, nasale Regurgitation und unvollständiges Schlucken mit dem Verbleiben von Speiseresten in der Mundhöhle oder im Pharynx, hier vor allem im Bereich der Valleculae. Bei der oropharyngealen Dysphagie spielt ausserdem eine reduzierte Sensibilität im Pharynx eine Rolle. Repetitive Pumpbewegungen der Zunge werden ferner als typischer Befund beim IPS angesehen.
• Ösophageale Dysphagie: Hier befindet sich der Grund für das gestörte Schlucken in der Speiseröhre (Ösophagus). Oft arbeiten die Muskeln dann nicht mehr richtig, was den Transport vom Nahrungsbrei in Richtung Magen verhindert. In anderen Fällen ist die Speiseröhre verengt oder verstopft, was den Weitertransport blockiert. Der ösophagealen Dysphagie liegen eine Hypomobilität oder Kontraktionen des Ösophagus zugrunde. Sie wird von Patienten eher als eine Passagestörung des Bolus wahrgenommen.

Symptome von Schluckstörungen

Die Symptome einer Schluckstörung können je nach Ursache und Schweregrad variieren. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

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• Häufiges Verschlucken an Speichel, bestimmten Speisen oder Getränken
• Häufiges Räuspern oder Husten (ggf. auch verspätet), bis hin zu Hustenanfällen
• Erschwerte Atmung nach dem Schlucken (Atemnot, -geräusche, -stopp)
• Kloßgefühl im Hals
• Vermehrter Speichel, ungewollter Speichel - bzw. Nahrungsaustritt aus dem Mund
• Gurgelnde Stimme, brodelnde, rasselnde Atemgeräusche
• Niesen beim Essen
• Verlangsamtes Schlucken
• Speisen bleiben lange Zeit im Mund
• Nahrungsreste sammeln sich im Mund
• Schmerzen oder Brennen im Brustbereich
• Druckgefühl im Hals oder Brustbereich
• Unerklärliche Gewichtsabnahme: Schluckstörungen beeinträchtigen die Nährstoffaufnahme, was zu Gewichtsverlust führen kann.
• Wiederkehrende Atemwegsinfekte (durch Aspiration)

Diagnose von Schluckstörungen

Eine frühzeitige Diagnose ist entscheidend, um Komplikationen zu vermeiden. Wenn Sie oder ein Angehöriger Anzeichen einer Schluckstörung bemerken, sollten Sie einen Arzt aufsuchen.

Die Diagnose von Schluckstörungen umfasst in der Regel:

• Anamnese: Der Arzt wird Sie nach Ihren Beschwerden und Ihrer Krankengeschichte fragen. Dabei fragt die Ärztin oder der Arzt zum Beispiel, ob feste oder flüssige Nahrung die Symptome auslöst; sich die Beschwerden kontinuierlich verschlechtern oder zwischenzeitlich nachlassen; es kürzlich eine Operation im Halsbereich gab oder es zu einem Schlaganfall kam; bestimmte neurologische Erkrankungen oder Muskelkrankheiten bestehen. Auch ein kontinuierlicher Gewichtsverlust ohne ersichtlichen Grund kann ein Hinweis auf das Vorliegen einer Dysphagie sein.
• Körperliche Untersuchung: Dabei schaut sich der Arzt oder die Ärztin Mundhöhle, Zähne, Rachen, Kopf und Nacken genau an und sucht nach Auffälligkeiten oder Veränderungen, die auf eine Schluckstörung hinweisen. Zusätzlich wird die Funktion von Muskeln und Nerven geprüft, die beim Schlucken und insbesondere beim Schluckreflex eine wichtige Rolle spielen. Außerdem lässt der Ernährungszustand auf mögliche Schluckprobleme schließen.
• Apparative Diagnostik: Um die Ursachen weiter abzuklären, kommen unter anderem endoskopische und bildgebende Verfahren zum Einsatz:
  • Kehlkopfspiegelung (Laryngoskopie): Um den Rachen und Kehlkopf genauer zu untersuchen, nutzt der Arzt oder die Ärztin ein schlauchartiges, flexibles Gerät (Endoskop), das über die Nase eingeführt wird.
  • Spiegelung der Speiseröhre (Ösophagoskopie): Besteht der Verdacht auf ein Problem in der Speiseröhre, ist eine Endoskopie der Speiseröhre sinnvoll.
  • Fiberendoskopische Schluckuntersuchung (FEES): Sie erlaubt es, den Schluckvorgang in Echtzeit zu beobachten und herauszufinden, wie die Beschaffenheit der Nahrung, die Schlucktechnik oder die Körperhaltung den Vorgang beeinflussen. Für diese Form der Schluckdiagnostik führt der Arzt oder die Ärztin ein Endoskop über die Nase in den Rachen ein. Man bezeichnet die Methode auch als flexible endoskopische Evaluation des Schluckakts. Bei der FEES wird ein flexibles Endoskop durch die Nase in den Hypopharynx vorgeschoben und der Schluckakt unter Videokontrolle beurteilt. Die FEES eignet sich besonders für die Untersuchung der späten oralen Phase und pharyngealen Phase.
  • Videofluoroskopie (VFSS): Hier werden die Phasen des Schluckens mithilfe von Röntgenstrahlen und Kontrastmittel sichtbar gemacht. Diese Art der Schluckdiagnostik hilft zum Beispiel bei Fragestellungen weiter, die sich mit der FEES nicht ausreichend klären lassen. Bei der VFSS kann ebenfalls die orale und pharyngeale Passage mittels Barium-modifizierter Speisen und Flüssigkeiten unter Röntgenkontrolle untersucht werden.
  • Ösophagusmanometrie: Die Ösophagusmanometrie (engl. «high resolution manometry»), die den zeitlichen Verlauf der Druckänderungen während des Schluckens im Ösophagus aufzeichnet, eignet sich besonders gut, um die ösophageale Phase des Schluckens zu beurteilen und hier besonders, um eine reduzierte Motilität oder Kontrakturen zu erfassen.

Therapie von Schluckstörungen

Die Behandlung von Schluckstörungen erfordert meist eine langfristige Betreuung durch ein Team, in dem Ärztinnen und Ärzte sowie Therapeutinnen und Therapeuten verschiedener Fachgebiete zusammenarbeiten. Ziel der Behandlung ist, betroffenen Menschen das Essen und Trinken bestmöglich zu erleichtern und die Lebensqualität zu verbessern.

Zu den wichtigsten Therapieoptionen gehören:

• Schlucktherapie: Die Schlucktherapie beinhaltet medizinische, logopädische, sprachtherapeutische und physiotherapeutische Maßnahmen. Im Idealfall kann sich der Patient oder die Patientin danach wieder vollständig auf normale Art und Weise ernähren. Mindestziel ist es, die Schluckfunktion zu verbessern und ein Verschlucken zu vermeiden. Im Rahmen des logopädischen Schlucktrainings sollte nach Identifikation der vordergründig betroffenen Phasen des Schluckaktes in der klinischen oder instrumentellen Untersuchung in individualisierten Therapiekonzepten versucht werden, das Defizit zu verbessern bzw. zu beheben. Beispielsweise kann zur Behandlung von pharyngealen Residuen mittels einer gezielten Stärkung des Schluckaktes eine Verbesserung der Dysphagie erzielt werden. Interessanterweise konnte für das Lee Silverman Voice Treatment, das primär auf eine Verbesserung der Sprechfunktion beim IPS abzielt, in einer kleinen Studie eine Verbesserung v.a. der Zungenfunktion während des Schluckens festgestellt werden.
• Ernährungsmaßnahmen: Hier geht es darum, die Konsistenz der Nahrung an die individuellen Schluckfähigkeiten anzupassen. So lassen sich beispielsweise Flüssigkeiten andicken oder feste Speisen pürieren. Ist das Schlucken stark beeinträchtigt und besteht das Risiko, dass beim Essen oder Trinken etwas in die Luftröhre gelangt - also aspiriert wird - kommt eine künstliche Ernährung infrage. Dafür legen Ärztinnen und Ärzte häufig eine PEG-Sonde. Das ist ein elastischer Schlauch, der über die Bauchdecke in den Magen eingeführt wird.
• Atemhilfen: Werden neben Nahrung und Flüssigkeit auch große Mengen Speichel aspiriert, genügt eine Sonde nicht mehr, um eine Lungenentzündung zu vermeiden. Dann ist ein Luftröhrenschnitt unterhalb des Kehlkopfs nötig, um den Schluckweg vollständig vom Atemweg zu trennen.
• Medikamente: Bei einem geringen Anteil der Patienten sprechen die Schluckstörungen auf die dopaminerge Medikation (im Sinne einer Dysphagie als Off-Phänomen) an. In diesen Fällen kann man versuchen, durch eine Behandlungsänderung bzw. -optimierung eine Verbesserung der Dysphagie zu erzielen. Kontinuierliche subkutane Apomorphin- oder intraduodenale L-Dopa-Infusionen oder transdermale Applikationsrouten stellen dabei interessante Therapieoptionen dar, da sie einen kontinuierlicheren Plasmaspiegel gewährleisten.
• Operation: Ein chirurgischer Eingriff kommt beispielsweise infrage, wenn Tumoren oder Divertikel das Schlucken beeinträchtigen.
• Neurostimulation: Interessanterweise zeigen neuere Daten, dass es bei 60Hz im Gegensatz zur routinemäßig bei der STN-DBS verwendeten Frequenz von 130Hz zu einer signifikanten und über sechs Wochen anhaltenden Reduktion der Aspiration und Verbesserung der Schluckfunktion in der VFSS kam.

Tipps für den Alltag

Zusätzlich zu den oben genannten Therapieoptionen gibt es einige Tipps, die Parkinson-Patienten mit Schluckstörungen im Alltag helfen können:

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• Essen und Trinken voneinander trennen: Dies kann das Risiko des Verschluckens verringern.
• Langsam und in kleinen Bissen essen: Dies erleichtert das Schlucken.
• Beim Essen nicht sprechen: Dies hilft, sich auf den Schluckvorgang zu konzentrieren.
• Kopf leicht vorbeugen: Dies kann das Schlucken erleichtern. Bei Kapseln ist es hilfreich, den Kopf leicht nach vorne zu neigen - die Kapsel schwimmt dann auf dem Wasserspiegel im Mund und löst bei Kontakt mit dem Rachen automatisch den Schluckreflex aus.
• Aufrecht sitzend essen und anschließend noch mindestens 20 Minuten sitzenbleiben: Dies hilft, die Nahrung in der Speiseröhre zu halten.
• Auf eine gute Mundhygiene achten: Eine gute Mundhygiene ist wichtig, da sie das Risiko für Lungenentzündungen durch Aspiration von Bakterien deutlich reduzieren kann.
• Regelmäßiges Schlucktraining: Durch die klinische Schluckuntersuchung (KSU) soll das Vorhandensein sowie die Schwere von Schluckstörungen festgestellt werden - gegebenenfalls werden weitere Untersuchungsverfahren eingeleitet. Eine klinische Diagnostik durch einen Logopäden umfasst:
  • Ein Gespräch zum Krankheitsverlauf und zu Beschwerden in Bezug auf das Schlucken inklusive Angaben von Angehörigen (Anamnesegespräch),
  • Eine Untersuchung der am Schlucken beteiligten Organe (Lippen, Kiefer, Wangen, Zunge, Gaumensegel, Kehlkopf),
  • Testen der Funktionsfähigkeit des Schluckablaufs anhand unterschiedlicher Konsistenzen,
  • Beobachtung des Schluckens in unterschiedlichen Wirkphasen der Medikation,
  • Testen der Schutzreflexe Räuspern und Husten,
  • Beobachtungen zur Häufigkeit des Schluckens und Auslösung des Schluckreflexes,
  • Beurteilung des Stimmklanges (feuchte oder gurgelnde Stimme/"wet voice").
• Alternative Darreichungsformen von Medikamenten: Um die Tabletteneinnahme bei Parkinson-Erkrankten zu erleichtern, kann, wenn möglich, auf alternative Darreichungsformen (z. B. Schmelz- oder Brausetabletten) ausgewichen werden. Fällt das Schlucken von festen oralen Arzneimitteln wie Tabletten oder Kapseln schwer, sollte das pharmazeutische Fachpersonal prüfen, ob es den verordneten Wirkstoff auch in flüssiger Darreichungsform gibt - vielleicht als Schmelztablette, Granulat oder Brausetablette. Bei unretardierten Arzneimitteln oder solchen ohne magensaftresistenten Überzug kann auch das Mörsern der Tablette oder das Öffnen der Kapsel die Arzneistoff-Einnahme erleichtern. Ein sichereres Einnehmen von zerkleinerten Tabletten oder Kapselinhalten gelingt am ehesten in breiförmiger Konsistenz - diese rutscht gut und ist zähflüssiger als reines Wasser, was die Gefahr des Verschluckens verringert. Auch gelöste Pulver oder Granulate schlucken Patienten für gewöhnlich leichter in angedickter Form - das kann breiförmige Nahrung sein (z. B. Apfelmus, Kartoffelpüree, Pudding oder Joghurt) oder auch spezielles Andickungspulver (z. B. Fresubin® Thick & Easy Instant Andickungspulver, Nutilis® Powder Andickungsmittel von Nutricia). Eine etwas zähere Konsistenz hat beispielsweise auch Bananensaft.

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