Parkinson-Krankheit: Stadien, Symptome und Behandlungsmöglichkeiten

Die Parkinson-Krankheit, auch bekannt als Morbus Parkinson oder Schüttellähmung, ist eine fortschreitende neurologische Erkrankung, die vor allem Menschen über 60 Jahren betrifft. Weltweit sind 6,1 Millionen Menschen betroffen, in Deutschland gibt es etwa 400.000 Parkinson-Patienten. Die Erkrankung ist durch den Verlust von Nervenzellen in bestimmten Hirnregionen gekennzeichnet, was zu einem Mangel an Dopamin führt, einem wichtigen Botenstoff für die Signalübertragung zwischen Nervenzellen.

Was ist Morbus Parkinson?

Morbus Parkinson ist eine der häufigsten neurodegenerativen Erkrankungen und betrifft hauptsächlich die motorischen Funktionen. Die Erkrankung ist durch das Absterben von Nervenzellen in einem bestimmten Bereich des Gehirns, insbesondere der Substantia nigra, gekennzeichnet. Die Hauptmerkmale von Parkinson sind Tremor (Zittern), Bradykinesie (verlangsamte Bewegungen), Rigor (Muskelsteifheit) und posturale Instabilität (beeinträchtigtes Gleichgewicht und Haltung).

Ursachen und Risikofaktoren

Was genau dazu führt, dass Nervenzellen in der Substantia nigra absterben, ist noch nicht abschließend erforscht. Es gibt jedoch verschiedene Risikofaktoren, die eine Rolle spielen können:

• Alter: Die meisten Betroffenen sind bei der Diagnose über 60 Jahre alt.
• Genetische Faktoren: Es gibt mehrere Gene, die das Risiko einer Parkinson-Erkrankung erhöhen können, wie z.B. GBA, LRRK2, PRKN oder SNCA. Allerdings führen solche Genveränderungen nicht zwangsläufig zu Parkinson.
• Umwelt- und Lebensstilfaktoren: Pestizide, Lösungsmittel, polychlorierte Biphenyle und häufige Kopftraumata können das Parkinson-Risiko erhöhen.

Symptome der Parkinson-Krankheit

Die Parkinson-Krankheit manifestiert sich durch eine Vielzahl von Symptomen, die sowohl motorische als auch nicht-motorische Bereiche betreffen können. Diese Symptome können von Patient zu Patient variieren und sich im Laufe der Zeit verändern.

Hauptsymptome (Motorische Symptome)

Die Hauptsymptome, auch bekannt als Kardinalsymptome, sind die charakteristischen motorischen Störungen, die bei Parkinson auftreten:

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• Tremor (Zittern): Zittern, insbesondere in den Händen, Beinen oder im Unterkiefer. Es tritt typischerweise in Ruhe auf und kann sich bei Bewegung verringern.
• Bradykinese (verlangsamte Bewegung): Verlangsamung der Bewegungen, die sich in verschiedenen Aspekten des täglichen Lebens äußern kann, wie z.B. beim Gehen, Schreiben oder Anziehen.
• Rigor (Muskelsteifheit): Steifheit und erhöhte Muskelspannung, die zu Schmerzen und Bewegungseinschränkungen führen kann. Betroffene erleben dies oft als ein Gefühl der Schwere oder Blockade in den Muskeln.
• Posturale Instabilität (Gleichgewichtsstörungen): Schwierigkeiten, das Gleichgewicht zu halten, was zu Stürzen führen kann. Dies kann sich als Unsicherheit beim Stehen oder Gehen äußern.

Nicht-motorische Symptome

Neben den motorischen Symptomen treten bei Parkinson auch eine Reihe von nicht-motorischen Symptomen auf, die die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen können:

• Riechstörung: Verminderte oder fehlende Fähigkeit, Gerüche wahrzunehmen, oft ein frühes Anzeichen der Erkrankung.
• Schlafstörungen: Ein- und Durchschlafprobleme, unruhiger Schlaf, unkontrollierte Beinbewegungen oder Krämpfe während des Schlafs.
• Verstopfung: Verdauungsprobleme, die durch die Beeinträchtigung der Darmtätigkeit aufgrund von Muskelsteifheit verursacht werden können.
• Blasenprobleme: Häufiger Harndrang oder Schwierigkeiten, die Blase vollständig zu entleeren.
• Kognitive Einschränkungen: Gedächtnisprobleme, Konzentrationsschwierigkeiten oder Schwierigkeiten, Entscheidungen zu treffen.
• Psychische Probleme: Depressionen, Angststörungen oder Demenz, die die Lebensqualität stark beeinträchtigen können.
• Weitere Symptome: Veränderungen der Mimik (Hypomimie), leise Sprache, Verdauungsstörungen, Verschlechterung des Schriftbildes, Schluckbeschwerden (Dysphagie).

Frühsymptome

Einige Symptome können bereits Jahre vor den typischen motorischen Symptomen auftreten und auf eine beginnende Parkinson-Erkrankung hindeuten:

• Riechstörung
• Schlafstörungen
• Verstopfung
• Depressionen

Stadien der Parkinson-Krankheit

Parkinson ist eine fortschreitende Erkrankung, die sich im Laufe der Zeit verschlimmert. Experten unterteilen die Krankheit in fünf Stadien, die auf der Schwere und Ausprägung der Symptome basieren. Die Skala nach Hoehn und Yahr (1967) hat sich zur Beschreibung des Krankheitsverlaufs etabliert. Ein Stadium dauert meist etwa zwei bis fünf Jahre an.

• Stadium 1: Milde Symptome, die das tägliche Leben kaum einschränken. Oft treten die Symptome zunächst nur auf einer Körperseite auf.
• Stadium 2: Die Symptome werden beidseitig sichtbar und es treten Haltungsschwierigkeiten auf.
• Stadium 3: Zunehmende Symptome und Haltungsinstabilität. Körperbewegungen werden sichtbar langsamer.
• Stadium 4: Starke Behinderung. Fortbewegung ist nur noch mit Gehhilfen oder im Rollstuhl möglich.
• Stadium 5: Starke Pflegebedürftigkeit. Die Betroffenen sind vollständig auf Hilfe bzw. Pflege angewiesen, bis hin zur Bettlägerigkeit.

Wie schnell der Krankheitsverlauf voranschreitet, ist individuell sehr unterschiedlich und lässt sich nicht zu Beginn der Erkrankung vorhersagen. Bewegung und Sport, ausreichend Schlaf und eine mediterrane Ernährung können den Verlauf verlangsamen. Ein aktives Sozialleben kann der Entwicklung einer Demenz entgegenwirken.

Diagnose

Die Diagnose der Parkinson-Krankheit wird in der Regel von einem Neurologen gestellt. Die Diagnose basiert auf einer Kombination aus:

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• Körperliche Untersuchung: Der Arzt achtet auf Parkinson-Symptome wie Zittern, verlangsamte Bewegungen und Muskelsteifheit.
• Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte und der aktuellen Beschwerden.
• Neurologische Untersuchung: Prüfung von Reflexen, Sensibilität und Beweglichkeit.
• Riechtest: Überprüfung des Geruchssinns.
• Bildgebende Verfahren: Ultraschalluntersuchung einer bestimmten Hirnregion (Substantia nigra) oder MRT.
• L-Dopa-Test: Gabe von L-Dopa, einem Medikament zur Behandlung von Parkinson. Wenn sich die Symptome dadurch bessern, ist eine Parkinson-Erkrankung wahrscheinlich.

Behandlungsmöglichkeiten

Obwohl es keine Heilung für die Parkinson-Krankheit gibt, können verschiedene Therapien die Symptome lindern und die Lebensqualität verbessern. Die Behandlung umfasst in der Regel:

Medikamentöse Therapie

• Levodopa (L-Dopa): Wird im Gehirn in Dopamin umgewandelt und verbessert die typischen Parkinson-Symptome wie Zittern, verlangsamte Bewegungen und Muskelsteifheit. Kann jedoch bei längerer Einnahme zu Nebenwirkungen wie Übelkeit, Erbrechen, Schwindel oder unkontrollierten Bewegungen führen.
• Dopaminagonisten: Substanzen, die dem Botenstoff Dopamin ähneln und an Dopamin-Rezeptoren binden. Sie haben eine längere Wirkdauer als Levodopa, können aber auch mehr Nebenwirkungen verursachen.
• MAO-B-Hemmer: Stoßen den Abbau von Dopamin im Gehirn auf und helfen, Dopamin zu recyclen.
• COMT-Inhibitoren und Adenosin-Rezeptor-Antagonisten: Werden gegeben, um die Wirklücke bei Levodopa bis zur nächsten Gabe zu überbrücken.
• Decarboxylasehemmer: Können mit Levodopa zusammen gegeben werden.

Invasive therapeutische Verfahren

• Dopamin- oder Apomorphinpumpe: Verabreichung von Medikamenten über eine Sonde in den Dünndarm oder unter die Haut.
• Tiefe Hirnstimulation (Hirnschrittmacher): Elektroden werden in das Gehirn implantiert, um die Parkinsonsymptome durch elektrische Stimulation zu unterbinden.

Nicht-medikamentöse Therapien

• Physiotherapie: Verbesserung der Beweglichkeit, Kraft und Koordination.
• Ergotherapie: Förderung der Selbstständigkeit im Alltag.
• Logopädie: Verbesserung der Sprach- und Schluckfunktion.
• Psychotherapie: Unterstützung bei Depressionen, Angststörungen und anderen psychischen Problemen.
• Sport und Bewegung: Regelmäßige körperliche Aktivität kann den Krankheitsverlauf verlangsamen und die Symptome lindern.
• Sprachtherapien: Speziell für Parkinson entwickelte Sprachtherapien üben mit den Betroffenen ganz gezielt ein moduliertes und lautes Sprechen.
• Bewegungs-Trainingsformen: Spezielle Bewegungs-Trainingsformen mit sehr großamplitudigen Bewegungen für Parkinson-Patient:innen können die Beweglichkeit signifikant verbessern und diese Verbesserung auch mehrere Monate anhalten.
• Künstlerische Therapien: Kunst-, Mal- oder Tanztherapien können ebenfalls in Erwägung gezogen werden.

Alternative Therapien

Alternative Behandlungen wie Akupunktur, Magnetstimulation oder Massage können im Einzelfall geeignet sein, um Muskelverspannungen zu lockern und das Wohlbefinden zu verbessern.

Leben mit Parkinson

Die Diagnose Parkinson stellt Patienten und Angehörige vor viele Herausforderungen. Es ist wichtig, sich umfassend über die Erkrankung zu informieren und sich Unterstützung zu suchen. Einige Dinge, die Patientinnen und Patienten selbst tun können, um das Fortschreiten der Erkrankung zu verlangsamen:

• Bewegung und Sport: Regelmäßige körperliche Aktivität kann den Krankheitsverlauf verlangsamen und die Symptome lindern.
• Ausreichend Schlaf: Ein guter Schlafrhythmus ist wichtig für die Gesundheit und das Wohlbefinden.
• Mediterrane Ernährung: Eine ausgewogene Ernährung mit viel Obst, Gemüse, Fisch und Olivenöl kann sich positiv auf den Krankheitsverlauf auswirken.
• Soziales Leben: Ein aktives Sozialleben mit vielen Kontakten, Gesprächen und gemeinsamen Aktivitäten kann der Entwicklung einer Demenz entgegenwirken.
• Hilfsmittel: Es gibt eine Vielzahl an Hilfsmitteln wie beispielsweise Gehhilfen, spezielles Besteck oder Trinkbecher, die den Alltag erleichtern können.

Auch für Angehörige kann die Erkrankung eines nahestehenden Menschen eine große Veränderung bedeuten. Es ist wichtig, sich zu informieren und Unterstützung zu suchen. Angehörige sollten sich bewusst sein, dass sie im Alltag unterstützen können, aber nicht die Rolle von pflegerischem oder therapeutischem Personal einnehmen sollten.

Fortgeschrittenes Parkinson-Syndrom

Während für die Diagnosestellung sowie die medikamentöse Behandlung im frühen Stadium der Erkrankung umfangreiche Leitlinienempfehlungen vorliegen, fehlen in der Regel konkrete Handlungsanweisungen oder Behandlungspfade für Patienten im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung. In diesem Krankheitsstadium leiden die Patienten sowohl an motorischen und auch nichtmotorischen Komplikationen, die durch die gängige Stadieneinteilung nach Hoehn und Yahr nur unzureichend beschrieben werden.

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Da es weder eine klare Definition noch universelle, standardisierte Tests oder Biomarker zur Definition des fortgeschrittenen Erkrankungsstadiums gibt, stellt die Behandlung dieser Krankheitsphase die Ärzte und Therapeuten weiterhin vor große Herausforderungen.

Symptome im fortgeschrittenen Stadium

Neben den motorischen Kardinalsymptomen Tremor, Rigor und Bradykinese treten im fortgeschrittenen Erkrankungsstadium zusätzliche motorische Symptome auf, welche die Behandlung verkomplizieren. Zu den motorischen Komplikationen zählen zum Beispiel vorhersagbare Wearing-off-Fluktuationen nach Einnahme einzelner Levodopa-Dosierungen, d. h. Wiedereintreten oder Verstärkung motorischer Symptome vor oder kurze Zeit nach der nächsten Levodopa-Einnahme. Weitere motorische Fluktuationen, die den Krankheitsverlauf relevant beeinträchtigen, sind partielle, fehlende oder verzögert einsetzende Wirkung einzelner Levodopa-Gaben, unvorhersagbare plötzliche Off-Zustände, End of dose- Rebound oder rasch wechselnde On-/Off-Fluktuationen. Außerdem können verschiedene Arten von Dyskinesien und Dystonien auftreten.

Erschwerend kommen im fortgeschrittenen Stadium auch nichtmotorische Komplikationen wie Blasenentleerungsstörungen, orthostatische Dysregulation, psychotische Symptome und demenzielle Entwicklung dazu.

Medikamentöse und nicht-medikamentöse Therapieoptionen im fortgeschrittenen Stadium

Im fortgeschrittenen Stadium der Parkinson-Erkrankung kommen nach Ausschöpfung der oralen/transdermalen medikamentösen Therapieoptionen insbesondere nichtorale, intensivierte Folgetherapien zum Einsatz. Zur Verfügung stehen hier neben der tiefen Hirnstimulation die Gabe von subkutanem Apomorphin sowie von intestinalem Levodopa, seit Kurzem auch in Kombination mit dem COMT-Hemmer Entacapon.

Von der tiefen Hirnstimulation profitieren insbesondere Patienten mit (L-Dopa-induzierten) Dyskinesien, Wirkfluktuationen oder einem ausgeprägten Ruhe-/Haltetremor. Eine subkutane Apomorphin-Therapie kann eingesetzt werden, um OFF-Dauer und Dyskinesien sowie insgesamt motorische Wirkfluktuationen im Tagesverlauf zu verbessern.

Zur Applikation von intestinalem Levodopa über eine PEJ-Anlage direkt ins proximale Jejunum stehen seit März in Deutschland 2 Verfahren zur Verfügung: Bereits seit einigen Jahren kann eine Behandlung mittels intestinaler L-Dopa-Infusion (Levodopa-Carbidopa Intestinal Gel; LCIG) erfolgen, um OFF-Dauer und Dyskinesien bei Patienten mit schweren motorischen Komplikationen zu verbessern. Seit Kurzem besteht zudem die Möglichkeit einer ebenfalls jejunalen Infusionstherapie von Levodopa/Carbidopa in Kombination mit dem COMT-Hemmer Entacapon (Levodopa-Entacapone-Carbidopa Intestinal Gel; LECIG) mit derselben Indikation.

Konzepte zur Definition des fortgeschrittenen Parkinson-Syndroms

Obwohl weltweit mehrere wissenschaftliche Expertengruppen an Kriterien zur Definition des fortgeschrittenen Parkinson-Syndroms („advanced Parkinson’s disease; aPD) arbeiten, konnte bisher keine einheitliche Akzeptanz der Bewertungskriterien erzielt werden. Allerdings besteht ein relativer Konsens über bestimmte „robuste“ Bewertungskriterien wie zum Beispiel Grad der motorischen Fluktuation, Häufigkeit der Levodopa-Einnahmen am Tag oder dem Vorhandensein von speziellen nichtmotorischen Symptomen.

Bedingt durch das Fehlen klarer Kriterien und daraus resultierenden Unsicherheiten hinsichtlich des Zeitpunkts und der Auswahl des Therapieverfahrens für Patienten im fortgeschrittenen Stadium der Parkinson-Erkrankung kommt es häufig zu einer Prolongierung der oralen Therapiestrategien, teilweise mit mehreren frustranen Versuchen der Behandlungsoptimierung. Auf diese Weise werden nichtorale Folgetherapien (z.B. tiefe Hirnstimulation oder Pumpentherapien) oft erst verhältnismäßig spät als in Betracht gezogen, wodurch es zu vermeidbaren Beeinträchtigungen der Lebensqualität bei den Betroffenen kommen kann.

Wenn trotz Anpassung der oralen/transdermalen Medikation keine ausreichende Kontrolle motorischer Komplikationen (Wirkfluktuationen, Dyskinesien) mehr möglich ist, wird allgemein von einem fortgeschrittenen Krankheitsstadium ausgegangen. Im weiteren Verlauf kann der fortgeschrittene Morbus Parkinson in das Spätstadium, der Parkinson-Krankheit, übergehen. Hier treten die Levodopa-responsiven motorischen Komplikationen oft wieder in den Hintergrund der klinischen Beschwerden.

Im Spätstadium wird die Lebensqualität insbesondere durch nicht-Levodopa-responsive motorische Symptome, wie zum Beispiel posturale Instabilität, axiale Deformitäten oder rezidivierende Stürze sowie durch spezielle nichtmotorische Symptome, zum Beispiel Parkinson-Demenz, (visuelle) Halluzinationen oder auch urologische Komplikationen, beeinträchtigt. Der Einsatz von nichtoralen Folgetherapien ist hier oft nicht mehr zielführend beziehungsweise Erfolg versprechend und sollte deshalb bereits vor Erreichen dieses Stadiums in Betracht gezogen werden.

MANAGE PD

Vor Kurzem wurde das Konzept von MANAGE PD (Making Informed Decisions to Aid Timely Management of Parkinson’s Disease) entwickelt, um Ärzte im Therapiemanagement zu unterstützen und eine frühzeitige und adäquate Behandlung von Parkinson-Patienten auf einer einheitlichen Bewertungsbasis sicherzustellen.

MANAGE PD kann auch für Hausärzte und Geriater geeignet sein, um Patienten im fortgeschrittenen Stadium zu identifizieren, die von einer intensivierten Therapie profitieren können.

Ein Vorteil dieses Tools ist seine einfache Handhabung, wodurch es prinzipiell nicht nur von neurologischen Fachärzten, sondern insbesondere auch von Hausärzten und Geriatern genutzt werden kann, um Parkinson-Patienten im fortgeschrittenen Stadium früher zu identifizieren. Außerdem werden hier auch nichtmotorische Symptome als Entscheidungshilfe für die Klassifikation als fortgeschrittenes Krankheitsstadium berücksichtigt. Da die verwendeten Entscheidungskriterien allerdings von Neurologen mit besonderer Parkinson-Expertise ohnehin schon im klinischen Alltag angewandt werden dürften, ist für diese Gruppe der Zusatznutzen dieses Tools wahrscheinlich eher marginal.

Das MAF/D-Konzept

Das MAF/D-Konzept basiert auf einem pragmatischen Algorithmus für die Optimierung der oralen/transdermalen Medikation bei Fluktuationen und Dyskinesien. Von MAF (medikamentös ausbehandelten Wirkfluktuationen) spricht man, wenn trotz optimaler Anpassung der oralen oder transdermalen Medikation keine ausreichende Symptomkontrolle motorischer Komplikationen zu erzielen ist. Voraussetzung ist eine ausreichend lange Behandlung mit einer 4-fach-Kombination aus Levodopa, COMT-Hemmer, MAO-B-Hemmer und Dopaminagonist in optimaler Dosierung.

Bei persistierendem Vorhandensein von Dyskinesien sollte zudem ein additiver Behandlungsversuch mit Amantadin erfolgt sein. Wenn hierdurch keine Kontrolle der Dyskinesien erzielt werden kann, liegen MAF + Dyskinesien (MAF/D) vor. In dieser Situation besteht dann üblicherweise die Indikation zur Prüfung der Behandlung mittels Pumpentherapien oder tiefer Hirnstimulation als intensivierte Therapiestrategien.

Ein Vorteil dieses Tools ist die Fokussierung auf medikamentöse Strategien. Durch Anwendung dieses Algorithmus können Behandler medikamentöse Therapien schnell optimieren und erhalten klare Hinweise darauf, welcher medikamentöse Wirkmechanismus ggf. noch genutzt werden könnte, um die motorischen Komplikationen der Patienten zu verbessern. Allerdings finden die ebenfalls sehr beeinträchtigenden nichtmotorischen Symptome hier keine Berücksichtigung. Die Bewertung der bislang erfolgten medikamentösen Behandlungsstrategien und die Empfehlung weiterer komplexer Wirkstoffkombinationen wird im klinischen Alltag nicht durch Hausärzte und Geriater erfolgen, sondern durch Neurologen mit besonderer Parkinson-Expertise. Für diese Gruppe bietet das Konzept eine schnelle Orientierungshilfe.

Das CDEPA-Konzept

Dieses Konzept wurde im Rahmen einer Delphi-Studie in Spanien entwickelt, um mittels einfacher Screening-Fragen ebenfalls Patienten im fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung frühzeitig detektieren zu können. Dabei wurde zwischen definitiven, wahrscheinlichen und möglichen diagnostischen Kriterien unterschieden.

Alle entsprechenden Fragen werden entweder mit „Ja“ (wenn Symptomatik vorhanden) oder „Nein“ (wenn Symptomatik nicht vorhanden) beantwortet.

Das Vorhandensein eines definitiven Symptoms führt automatisch zur Diagnosestellung eines fortgeschrittenen Parkinson-Syndroms.

Das Vorhandensein von 2 wahrscheinlichen Symptomen aus 2 verschiedenen Kategorien wird wie das Vorhandensein eines definitiven Symptoms gewertet.

Bei den möglichen Symptomen wird die Kombination aus einem motorischen oder nichtmotorischen Symptom sowie einem zusätzlichen neurokognitiven oder neuropsychiatrischen Symptom wie ein wahrscheinliches Symptom gewertet. In einer entsprechenden Validierungsstudie wurden unter Verwendung dieses Konzepts fast doppelt so viele Patienten einem fortgeschrittenen Parkinson-Stadium zugeordnet wie unter Verwendung herkömmlicher klinischer Standards.

In diesem Diagnostik-Tool finden ebenfalls motorische und nichtmotorische Symptome sowie Einschränkungen der täglichen Aktivität Berücksichtigung bei der Entscheidung, welche Patienten dem fortgeschrittenen Stadium der Erkrankung zugeordnet werden sollten. Es handelt sich hier im Vergleich mit den beiden anderen um das komplexeste Klassifizierungssystem und operationalisiert das fortgeschrittene Stadium der Parkinson-Krankheit wie eine eigenständige Diagnose, die je nach dem Vorhandensein definitiver, wahrscheinlicher und möglicher Symptome mit ausreichender Sicherheit gestellt werden kann.

Besonders hervorzuheben ist, dass in dieses Klassifikationssystem auch die Dysphagie Eingang findet, ein Symptom, das von großer klinischer Relevanz ist (Aspirationspneumonien etc.), aber häufig unbeachtet bleibt. Die Zielgruppe besteht aus klinisch tätigen Neurologen, die ihren Tätigkeitsfokus im Bereich der Parkinson-Syndrome und Bewegungsstörungen haben. Für Hausärzte und Geriater dürfte dieses Tool eher weniger gut geeignet sein.

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