Pathologische Reflexe nach Schlaganfall: Ursachen, Diagnose und Therapie

Ein Schlaganfall ist ein einschneidendes Ereignis, das nicht nur körperliche, sondern auch psychische und soziale Folgen für die Betroffenen hat. Neben den offensichtlichen neurologischen Ausfällen wie Halbseitenlähmung und Sprachstörungen gibt es eine Vielzahl verborgener Symptome, die einer detaillierten Diagnostik bedürfen. Pathologische Reflexe sind ein wichtiger Bestandteil dieser Diagnostik und können wertvolle Hinweise auf die Lokalisation und das Ausmaß der Hirnschädigung geben.

Ursachen von Schlaganfällen und ihre Auswirkungen

Schlaganfälle werden hauptsächlich in ischämische (ca. 80-85%) und hämorrhagische (ca. 15-20%) Hirninfarkte unterteilt.

• Ischämische Schlaganfälle entstehen durch eine Mangeldurchblutung des Gehirns aufgrund von Gefäßverschlüssen. Ursachen hierfür können sein:
  • Makroangiopathie: Atherosklerose großer Hirngefäße.
  • Mikroangiopathie: Erkrankung kleiner Hirngefäße, häufig bei Diabetes und Hypertonie.
  • Kardiogene und aortogene Embolien: Blutgerinnsel, die aus dem Herzen oder der Aorta ins Gehirn gelangen.
  • Vaskulopathien und Koagulopathien: Erkrankungen der Blutgefäße oder der Blutgerinnung.
• Hämorrhagische Schlaganfälle entstehen durch Hirnblutungen, die durch geplatzte oder eingerissene Gefäße verursacht werden. Die Blutung führt zu einer mangelnden Sauerstoffversorgung und kann durch den Druck auf das umliegende Gewebe weitere Schäden verursachen. Man unterscheidet zwischen spontanen und sekundären intrazerebralen Blutungen.

Die klinische Symptomatik eines Schlaganfalls hängt davon ab, welche Hirnareale betroffen sind. Neben den klassischen Symptomen können auch Schwindel und Gleichgewichtsstörungen auftreten.

Detaillierte neurologische Untersuchung

Es gibt eine Fülle von verborgenen neurologischen Symptomen, die nur bei einer detaillierten neurologischen Untersuchung festgestellt werden können. Im Hirnnervenbereich zählt hier insbesondere die Untersuchung des Gesichtsfeldes mit der Fingerperimetrie dazu. Bei der Untersuchung der Paresen sollte sich der Untersucher nicht nur darauf beschränken, die Arm- und Beinvorhalteversuche auszuführen. Latente Paresen lassen sich erst durch eine feingliederige neurologische Untersuchung herausarbeiten. Hierbei ist es sinnvoll, dass der Untersuchende die eigene Körperkraft bzw. des Patienten zu untersuchen. Bei der Untersuchung der Feinmotorik sollte sich der untersuchende Neurologe nicht nur auf die Untersuchung des Finger-Nase-Versuchs beschränken. Auch die detaillierte Analyse der Augenbewegungen, insbesondere das rasche Hin-und-Herbewegen in der horizontalen und in der vertikalen Ebene lassen oftmals die Diagnose von Blickrichtungssakkaden oder einem Blickrichtungsnystagmus zu. Die Prüfung auf eine Eudiadochokinese ist ebenfalls wichtig. Die Prüfung auf ataktische Störungen im Gehen sollte sehr aufmerksam durchgeführt werden. Bei leichteren ataktischen Störungen vermögen die Patienten bei der Romberg-Untersuchung ihre Defizite auszugleichen, indem sie die Füße nicht gestreckt nebeneinander und sich gegenseitig berührend, sondern in einem virtuellen Dreieck aufstellen. Leichtere Unsicherheiten können so ausbalanciert werden. Die Prüfung der Sensibilität schließt nicht nur die Oberflächensensibilität mit der Prüfung der Ästhesie und Algesie mit ein, sondern auch die Prüfung der Tiefensensibilität. So lassen sich Thalamus-Infarkte herausarbeiten. Seltenere Schlaganfälle, wie z.B. das Wallenberg-Syndrom beinhalten immer auch gekreuzte neurologische Symptome. Diese Qualitäten betreffen vor allem das Schmerz- und das Temperaturempfinden. Es sollten neuro-psychologische Untersuchungen durchgeführt werden, um neuro-psychologische Ausfälle zu diagnostizieren.

Reflexe: Grundlagen und Unterscheidung

Ein Reflex ist eine unwillkürliche Reaktion des Nervensystems auf einen bestimmten Reiz. Reflexe sind für Menschen und Tiere lebenswichtig, da sie eine schnelle Reaktion auf Veränderungen in der Umgebung ermöglichen. Verminderte, ausbleibende oder verstärkte Reflexe können auf Störungen oder Erkrankungen hinweisen und sind somit ein wichtiges diagnostisches Hilfsmittel.

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Man unterscheidet zwischen Eigenreflexen und Fremdreflexen. Bei Eigenreflexen erfolgt die Reflexantwort im selben Organ, in dem der Reiz ausgelöst wurde. Der Reflexbogen verläuft über nur eine Schaltstelle (monosynaptisch). Beispiele hierfür sind der Patellarsehnenreflex und der Achillessehnenreflex. Bei Fremdreflexen sind Reizort und Erfolgsorgan verschieden. Der Reflexbogen verläuft über mehrere Synapsen (polysynaptisch). Man unterscheidet zwischen physiologischen (gesunden) und pathologischen (krankhaften) Fremdreflexen, die sich nur bei Patienten mit bestimmten Erkrankungen auslösen lassen. Weiterhin gibt es frühkindliche und pathologische Reflexe.

Wichtige Reflexe und ihre Bedeutung

• Patellarsehnenreflex (PSR): Dieser Reflex wird über den Nervus femoralis vermittelt und trägt dazu bei, dass wir beim Gehen, Aufspringen oder Treppensteigen das Gleichgewicht halten. Um den Reflex zu testen, klopft der Arzt mit einem Hammer auf die Patellarsehne unterhalb der Kniescheibe. Als Reflex sollte der Unterschenkel ein kleines Stück nach vorn schnellen. Ein verminderter oder erloschener Patellarsehnenreflex kann ein Hinweis auf eine Neuropathie oder eine Verletzung bzw. Einengung von Nerven im Bereich der Lendenwirbelsäule sein.
• Tibialis-posterior-Reflex: Dieser Reflex ist ein wichtiges diagnostisches Kriterium in Bezug auf einen Bandscheibenvorfall im Bereich L5. Der Musculus tibialis posterior steuert die Hebung des inneren Fußrandes. Um eine solche Hebung zu erreichen, schlägt der Arzt mit dem Reflexhämmerchen direkt unter den Innenknöchel. Bleibt der Reflex aus oder ist vermindert, deutet dies auf einen Bandscheibenvorfall im Bereich L5 hin.
• Achillessehnenreflex (ASR): Die Achillessehne verbindet die Wadenmuskulatur mit der Ferse. Um den Achillessehnenreflex zu testen, klopft der Arzt mit einem Untersuchungshammer kurz auf die Achillessehne oberhalb der Ferse. Bei einem gesunden Patienten sollte sich dadurch der Fuß kurzzeitig wie bei einer Ballerina strecken. Bleibt die Reaktion aus, kann eine periphere Nervenverletzung, z. B. durch einen Bandscheibenvorfall im oberen Kreuzbein (S1), die Ursache sein. Weitere Gründe für einen verminderten oder fehlenden Achillessehnenreflex sind Verletzungen des Rückenmarks oder eine Neuropathie.
• Bizepssehnenreflex (BSR): Schlag auf den auf die Bizeps sehne gelegten Daumen bei angewinkeltem Arm. Effekt: Armbeugung. Wurzel C5/C6.
• Radiusperiostreflex (RPR): Schlag auf den distalen medialen Radius (oder aufgelegte Finger) bei angewinkeltem Arm. Effekt: Armbeugung. Wurzel C5/C6.
• Trizepssehnenreflex: Schlag auf die Triceps brachii Sehne knapp oberhalb des Olecranons bei angewinkeltem Arm. Effekt: Armstreckung. Wurzel C7.
• Trömner-Reflex: Extension des Handgelenks, Finger gebeugt, Schlag gegen den Mittelfinger mit Mittelfinger des Untersuchers oder gegen Fingerkuppen der Finger II-V. Effekt: Fingerflexion, Daumenflexion. Nur bei Seitendifferenz zu werten. Wurzeln C8/TH1.
• Adduktorenreflex: Schlag auf die auf die Adduktorenmuskel im distalen Oberschenkel gelegten Finger (bzw. Daumen am gegenüberliegenden Bein). Effekt: Spür- oder sichtbare Muskelkontraktion. Wurzel L2-L4.
• Gekreuzter Adduktorenreflex: Mitbewegung auf Gegenseite. Bei starker gegensetiger Reflexantwort V.a. Pyramidenbahnläsion.
• Tibialis-posterior-Reflex: Schlag auf die Tibialis posterior Sehne hinter und oberhalb des Innenknöchels. Fuß wird dabei mit anderer Hand leicht proniert. Effekt: Supinationsbewegung des Fußes. Reflex selten erhältlich, nur bei Seitendifferenz zu verwerten. Wurzel L5.

Pyramidenbahnzeichen und pathologische Reflexe

Die Pyramidenbahn ist ein Bündel aus motorischen Nervenfasern, das vom Gehirn zum Rückenmark läuft und unsere Bewegungen koordiniert. Zu Läsionen in diesem Gebiet kann es z. B. durch einen Schlaganfall oder verschiedene neurologische Erkrankungen kommen. Ist die Pyramidenbahn geschädigt, lassen sich die sogenannten Pyramidenbahnzeichen auslösen.

• Babinski-Reflex: Dabei handelt es sich um einen Reflex, der durch das Bestreichen des seitlichen Fußrandes auftritt. Der große Zeh bewegt sich nach oben, während sich die anderen Zehen nach unten abspreizen. Kann der Arzt diesen Reflex bei einem Erwachsenen auslösen, weist das auf eine neurologische Erkrankung hin. Beim Gesunden ist der Reflex demnach nicht vorhanden. Eine Ausnahme bilden gesunde Säuglinge, bei denen der Reflex ebenfalls auslösbar ist.
• Oppenheim-Reflex: Kräftiges Bestreichen der Tibiavorderkante von proximal nach distal. Effekt: Wie bei Babinski.
• Gordon-Reflex: Kräftiges Kneten der Wade. Effekt: Wie bei Babinski.
• Rossolimo-Reflex: Leichte passive Streckung des Fußes. Schlag gegen die Zehen „von unten". Effekt: Reflektorische Zehenbeugung. Selten auslösbar. Steigerung Zeichen einer Pyramidenbahnschädigung. Wurzeln S1-S2.
• Schnauzreflex (Orbicularis-oris-Reflex): Beklopfen des Mundwinkels mit konsekutivem Vorstülpen der Lippen (diffuse Hirnschädigungen).
• Saugreflex: Bestreichen des Mundes. Effekt: Saugbewegungen, Mundöffnen (diffuse Hirnschädigungen).
• Palmomentalreflex: Bestreichen der Handinnenfläche. Effekt: Ipsilaterale Kontraktion der Kinnmuskulatur.

Diese Reflexe sind in der Regel Zeichen einer diffusen organischen Hirnschädigung.

Weitere wichtige Reflexe

• Pupillenreflex: Fällt Licht in unser Auge, so schließt sich die Regenbogenhaut (Iris) unseres Auges wie eine Blende und das Sehloch, die Pupille, wird kleiner. Ärzte testen den Pupillenreflex z. B. bei Unfallopfern, bei denen die Gefahr einer Hirnverletzung besteht, oder bei Verdacht auf einen Schlaganfall. Wenn bei der Pupillenkontrolle eine Pupillendifferenz (Anisokorie = unterschiedlich weite Pupillen) auffällt, müssen die Ärzte von einer Schädigung des Gehirns ausgehen.
• Lidschlussreflex: Um diesen Reflex zu überprüfen, berührt der Arzt die Hornhaut des Auges des Patienten mit einem Fremdkörper (z. B. mit einem Wattestäbchen). Als Reflexantwort schließt sich das Augenlid.
• Würgereflex: Bei gesunden Menschen stellt sich der sogenannte Würgereflex ein, sobald der Arzt mit einem Spatel die hintere Wand des Rachens berührt. Dieser Reflex schützt die Atemwege vor Fremdkörpern.

Bei hirntoten Patienten bleiben unter anderem der Pupillenreflex, der Würgereflex, der Lidschlussreflex und der sogenannte okulozephale Reflex aus.

Klonus

Einfach übersetzt bedeutet Klonus „heftige Bewegung“. Es ist ein oszillierender Dehnungsreflex, wo die Ursache der Entstehung immer noch nicht ganz geklärt ist. Es sind unwillkürliche Bewegungen der Muskelfasern, welche sich schnell abwechselnd An- und wieder Entspannen. Diese Muskelzuckungen sind die Antwort auf eine Endstellung vom Gelenk, wobei die Sehnen schnell und abrupt, passiv gedehnt werden.

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Ein Klonus tritt mit am häufigsten in den Extremitäten, vor allem aber im Fuß oder Kniegelenk auf, also der Achillessehnenreflex und der Patellarsehnenreflex. Seltener kann er zusätzlich noch in folgenden Bereichen auftreten: Handgelenke, Finger, Kiefer, Ellenbogen, Bizeps.

Es ist ebenfalls ein Bestandteil der Plussymptomatik und deutet somit auf eine Beschädigte Nervenbahn im Hirn. Man kann davon ausgehen das bei diversen Erkrankungen im Hirn ein Klonus zu erwarten ist. Besonders häufig tritt es bei Multipler Sklerose, Schlaganfall, Infektionen (Meningitis) aber auch bei einem Hirntumor oder einer Zerebralparese auf.

Die Impulse der afferenten Bahnen (also zum Muskel führend) haben eine fehlende Hemmung auf die Alpha-Motoneurone, welche für die Muskelkontraktion zuständig sind. Klonus ist eine langfristige Erkrankung, wo die Behandlung aufgrund der verschiedenen Ursachen variiert. Wichtig ist herauszufinden, was den Patienten*innen am besten hilft und das diverse Möglichkeiten zur Verfügung stehen, um eine Verbesserung oder Linderung zu erreichen.

Am einfachsten ist es, wenn eine andere Position gesucht wird, wo der Reiz gehemmt wird. Physiotherapie kann den Patient*innen helfen, um verschiedene Strategien zu erarbeiten, damit Sie besser mit dem Klonus leben können. Ebenso kann Ausdauersport mit seinen gleichmäßigen Muskelbewegungen auch dazu beitragen, die Reizüberflutung abzuschwächen. Eine weitere Möglichkeit zur Behandlung sind Medikamente. Sie ändern auch an dem Grundproblem, der ständigen Reizauslösung nichts. Sie hemmen das System, lösen aber nicht die Ursache vom Klonus. Andere Therapien können Botox-Injektionen sein, Entspannungsübungen oder in Physiotherapie kann mit Wärme oder Kälte gearbeitet werden, um so zu versuchen die Schmerzen zu lindern. Dehnungsübungen sind ein wichtiger Bestandteil der Therapie, ebenso kann eine Schienenversorgung manchen Patienten helfen. Als letzter Ausweg kann eine Operation eine Möglichkeit sein. Hier werden die Nervengänge durchtrennt, die eben zu den unwillkürlichen Muskelzuckungen führen.

Klonustest

Der Klonustest gehört zu einem festen Bestandteil einer neurologischen Untersuchung, um das Nervensystem bewerten zu können. Der Test kann einfach und leicht durchgeführt und getestet werden ohne irgendwelches Kosten oder Materialaufwand. Zur Erläuterung ist es hier am Beispiel eines Fußklonus erläutert, der aber auch leicht abgewandelt werden kann auf die Hand.

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Beim dem Test sitzen die Patient*innen mit hängenden lockeren Unterschenkel auf der Bank ohne Fußsohlenkontakt. Nun umgreift der Tester mit einer Hand den Vorfuß und mit der anderen fixiert er den Unterschenkel. Jetzt bringt der Tester den Vorfuß ruckartig in eine Dorsalextesion im OSG und hält diese Position. Positiv ist der Test, wenn eine kontinuierliche rhythmische Kontraktion der Wadenmuskulatur zu sehen und spüren ist.

Je nach Dauer der Muskelkontraktion unterscheidet man in 2 Klonusarten: Den erschöpflichen und unerschöpflichen Klonus. Es bezieht sich aber nicht auf die Dauer des Klonus, sondern auf die Reaktion des Auslösers. Der erschöpfliche Klonus lässt sich teilweise sogar bei einem gesunden Muskel auslösen. Er hat, im Gegensatz zum unerschöpflichen Klonus, eine weniger werdende Amplitude und hört nach kurzer Zeit ganz auf, sobald man den Muskel in Ruhe lässt. Wenn ich einen erschöpflichen Klonus auf beiden Seiten finde, ist es sogar physiologisch und mein Patient hat einfach ein sehr lebhaftes Reflexniveau. Tritt er aber nur an einer Seite auf oder ist sogar unerschöpflich, könnte er auf eine Pyramidenbahnläsion hinweisen. Beim unerschöpflichen Klonus ist es so, dass dieser bestehen bleibt, wenn man den Muskel dauerhaft unter Stress setzt, also eine Überdehnung, und die Amplitude nicht weniger wird sonst das Zucken weiterhin besteht bei gleicher Position. Dieser Klonus ist fast immer pathologisch zu sehen und ein Zeichen für eine Pyramidenbahnläsion.

Diagnostik nach Schlaganfall

Selbstverständlich ist eine solide schulmedizinische, in diesem Fall neurologisch-klinische Diagnostik dringend erforderlich. Auch sollte eine bildgebende Diagnostik erfolgen, um entsprechende Infarktareale darzustellen, die Form des Infarktes zu beschreiben und somit eine Aussage über seine Pathogenese zu bekommen (Territorialinfarkt, Versus-Grenzzoneninfarkt, versus/multiple signalintense Zonen). Dies ist insbesondere deshalb so wichtig, da die Pathogenese des Schlaganfalls sich in seiner Form darstellt und ein keilförmiger Territorialinfarkt eben oftmals eine Embolie als Ursache hat und der Patient einer soliden kardiologischen Diagnostik überführt werden muss, um z.B. marcumarisiert zu werden. Unabhängig davon sind elektrophysiologische Messungen, wie evozierte Potentiale, Nervenleitgeschwindigkeitsbestimmungen, das EEG und die Untersuchung der Durchblutungsverhältnisse unabdingbar. Als zweiter wichtiger Grundbaustein der schulmedizinischen Diagnostik gilt eine umfassende Labordiagnostik (s. 3. Laborchemisches). Es müssen Risikofaktoren abgearbeitet werden, damit diese gezielt einer schulmedizinischen Therapie, aber auch orthomolekularen Substitution zugeführt werden können.

• Apparative Diagnostik:
  • Elektromyographie und Elektroneurographie zur Untersuchung der Muskulatur bei Muskel- und peripheren Nervenkrankheiten.
  • Reflexuntersuchungen des sensorischen und vegetativen Nervensystems.
  • EEG zur Diagnostik von Funktionsstörungen des Gehirns.
  • Elektronystagmographie zur Diagnostik von Schwindel und Gleichgewichtsstörungen.
  • Nativ-Röntgen, Spiral-Computertomographie, Magnetresonanz-Tomographie, Angiographie.
• Laborchemische Diagnostik:
  • Große Blutgerinnungsanalyse, einschließlich Faktor-V-Leiden-Mutation.
  • Bestimmung von CRP-Wert, Homocystein-Spiegel und Blutfettwerten (einschließlich Lipoprotein A).
  • Internistische Differentialdiagnostik zur Pathogenese des Schlaganfalls (Vaskulitis-Diagnostik).
  • Analyse des oxidativen Stresses (antioxidative Kapazität und Lipidperoxidation).
  • Bestimmung des Vitamin B12-Spiegels (präventivmedizinischer Optimalbereich beachten).
• Neuro-psychologische Untersuchungen:
  • Aphasie-Diagnostik.
  • Prüfung auf Lesen und Schreiben Können.
  • Prüfung auf räumlich-konstruktive Apraxie.
  • Evozierte Potentiale (Visuell, Akustisch, Somato sensibel vom N. medianus und N. tibialis).
• Psychiatrische Diagnostik:
  • Durchführung einer Hamilton-Depressionsskala.
  • Fremdanamnestische Erhebung der früheren Ressourcen des Patienten.

Therapie nach Schlaganfall

Die Therapie nach einem Schlaganfall umfasst verschiedene Aspekte:

• Akuttherapie:
  • Adäquate Behandlung und Erhaltung der Vitalfunktionen.
  • Behandlung entgleister physiologischer Parameter.
  • Bei ischämischen Schlaganfällen: Rekanalisierung der verschlossenen Gefäße (Thrombolyse, Thrombektomie).
  • Bei Hirnblutungen: Blutdruckmanagement und ggf. operative Entlastung.
• Rehabilitation:
  • Physiotherapie, Ergotherapie, Logopädie.
  • Neuropsychologische Therapie.
  • Psychiatrische Betreuung bei depressiven Anpassungsstörungen.
  • Frührehabilitation der Phase B (multidisziplinäre Intensivtherapie).
• Sekundärprophylaxe:
  • Behandlung von Risikofaktoren (Hypertonie, Diabetes, Hyperlipidämie, Nikotinabusus).
  • Thrombozytenaggregationshemmung oder Antikoagulation.
  • Lipidsenkung mit Statinen.
  • Ausschaltung von Risikofaktoren im Vorfeld durch Familienanamnese und ggf. genetische Untersuchung (Faktor-V-Leiden-Mutation).
• Ernährung:
  • Fettarme und kohlenhydratreiche Ernährung mit niedrigem Glyxx-Index.
  • Ausreichende Zufuhr von Spurenelementen.
  • Vermeidung gesättigter Fettsäuren.
  • Individuelle ernährungsmedizinische Beratung unter Berücksichtigung von Komorbiditäten.
• Traditionelle Chinesische Medizin (TCM):
  • Akupunktur und traditionelle chinesische Kräutertherapie können zu einer rascheren Besserung des Allgemeinbefindens, der Mobilität, des Gleichgewichts und des Barthel-Indexes führen.
  • Für eine solide traditionell chinesische Diagnostik bedarf es zunächst erst einmal einer chinesischen Anamnese, Zungen- und Pulsdiagnostik.

Psychosoziale Aspekte

Insbesondere der Schlaganfallpatient allerdings erleidet auch eine Fülle von psychosomatischen und vegetativen Beeinträchtigungen, die einer umfassenden ganzheitlichen Therapie bedürfen. Ein Schlaganfall ist ein Schlag auch in das Leben des Patienten. Viele Patienten verarbeiten ihre Gesundheitseinbußen depressiv. Aus diesem Grund ist immer auch eine psychiatrische Diagnostik und Therapie erforderlich. Manchmal bedarf es einer adjuvanten medikamentösen Therapie.

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