Einführung
Die Behandlung von Epilepsie hat im Laufe der Geschichte bedeutende Fortschritte gemacht. Eine Schlüsselfigur in dieser Entwicklung war Wilder Penfield, ein amerikanischer Neurologe, der mit seiner Arbeit die moderne Epilepsiechirurgie maßgeblich beeinflusste. Dieser Artikel beleuchtet Penfields Beitrag zur Epilepsiebehandlung, insbesondere seine entwickelte Montreal-Methode, und betrachtet auch andere historische und moderne Ansätze zur Behandlung dieser neurologischen Erkrankung.
Wilder Penfield und die Montreal-Methode
Wilder Penfield gilt als einer der Wegbereiter der modernen Epilepsiechirurgie. In den 1930er Jahren gründete er in Montreal, Kanada, eine neurologische Klinik, die sich zu einem der bekanntesten Zentren für Epilepsiechirurgie entwickelte. Penfield nutzte das von Hans Berger entwickelte EEG (Elektroenzephalogramm) gezielt, um während Operationen am offenen Gehirn, das schmerzunempfindlich ist, Epilepsieherde zu lokalisieren. Diese Herde wurden dann entfernt.
Die Revolutionierung der Epilepsiebehandlung
Penfield entwickelte die sogenannte Montreal-Methode, die die Möglichkeiten der Epilepsiebehandlung revolutionierte. Bei dieser Methode führte Penfield Operationen an Patienten bei klarem Bewusstsein durch, nachdem er unter örtlicher Betäubung die Schädeldecke entfernt hatte. Mit einer Elektrode tastete er die freiliegenden Hirnwindungen ab, um die spezifische Wahrnehmungshalluzination zu provozieren, die in der Regel mit dem Beginn eines epileptischen Anfalls einhergeht.
Identifizierung des Epilepsie-Herds
Die Patienten mussten während der Operation Rückmeldung über ihr Befinden geben. Sobald ein Patient die für ihn typische Halluzination erlebte, wusste Penfield, dass sich die Elektronadel direkt auf dem Epilepsie-Herd befand. Nach dem Motto „no brain is better than bad brain“ wurde diese Stelle dann weggeschnitten.
Beispiele für Halluzinationen
Ein Patient nahm den Geruch von verbranntem Toast wahr, der einen Krampf ankündigte, ein anderer hörte Beethovens Fünfte, und ein dritter sah sich in ein Tanzlokal versetzt, kurz bevor sein Gehirn begann, sich zu entladen.
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Historische Vorläufer der modernen Neurochirurgie
Die Grundlagen der modernen Chirurgie wurden seit der Mitte des 19. Jahrhunderts geschaffen. Die Narkose zur Ausschaltung des Operationsschmerzes wurde in den USA eingeführt (Warren 1846), die Antisepsis zur Vorbeugung der Wundinfektion in Schottland (Lister 1867).
Deutsche Pioniere
In Deutschland zwangen militärische Konflikte und Wunden durch neue Distanzwaffen Chirurgen dazu, in das Gehirn vorzudringen. Ernst von Bergmann (1836-1907), oft als Vater der modernen deutschen Chirurgie bezeichnet, war in erster Linie Militärchirurg. Er beschäftigte sich als erster Deutscher systematisch mit der Chirurgie des Gehirns. Frühzeitig übernahm er Listers Prinzip der Antisepsis, führte aber 1886 zusammen mit seinem Mitarbeiter Curt Schimmelbusch die Dampfsterilisation und damit das Prinzip der Asepsis ein.
Fedor Krause
Unabhängig von Ernst von Bergmann entwickelte sich Fedor Krause (1857-1937) zum eigentlichen Pionier der deutschen Neurochirurgie. Krause war ein außerordentlich begabter Chirurg, der als Erster einige der wichtigsten Zugangswege zu tief gelegenen Hirnregionen beschrieb.
Weitere wichtige Persönlichkeiten
Neben Krause begannen auch andere Chirurgen, sich auf das Nervensystem zu konzentrieren. Moritz Borchardt (1868-1948) gelang 1905 erstmals die radikale Entfernung eines Tumors des achten Hirnnerven (Vestibularisschwannom), die nicht sofort im Tod des Patienten endete. Der Österreicher Erwin Payr (1871-1946) behandelte den Wasserkopf (Hydrozephalus), indem er mit einer frei transplantierten Vene eine direkte Verbindung zwischen Hirnkammern und Längsblutleiter herstellte. Ernst Unger (1875-1938) führte 1910 den chirurgischen Sauger bei Hirnoperationen ein.
Die zweite Pioniergeneration
Der Erste Weltkrieg beeinflusste die Neurochirurgie in Deutschland nachhaltig. Otfrid Foerster (1873-1941) führte gemeinsam mit Breslauer Chirurgen Eingriffe am Rückenmark durch, um die schwere Spastik bei Hirnkranken zu mildern. Emil Heymann (1878-1936) war als Neurochirurg dem berühmten Breslauer Kollegen mindestens ebenbürtig, wahrscheinlich sogar überlegen.
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Moderne Ansätze der Epilepsiebehandlung
Neben der chirurgischen Entfernung von Epilepsieherden gibt es heute eine Vielzahl weiterer Behandlungsmethoden, darunter medikamentöse Therapien und verschiedene Stimulationsverfahren.
Vagusnervstimulation (VNS)
Die Vagusnervstimulation (VNS) ist ein peripheres Stimulationsverfahren, das 1994 in Europa zugelassen wurde. Neben der chronischen Intervallstimulation gibt es die Möglichkeit einer iktalen Stimulation, die mit dem Überstreifen eines Magneten über den implantierten Generator ausgelöst werden kann.
Thalamische Stimulation
Das 2012 zugelassene Verfahren zur thalamischen Stimulation beinhaltet eine chronische Intervallstimulation des Nucleus anterior.
Responsive Neurostimulation (RNS)
Die RNS wurde 2014 durch die FDA zugelassen. In Europa hat das Verfahren keine Zertifizierung. Die RNS ist so konzipiert, dass sie eine iktale Stimulation auf der Grundlage der intrakraniellen Erkennung von iktalen EEG-Mustern durchführt.
Transkranielle fokale Kortexstimulation (FCS)
Die transkranielle fokale Kortexstimulation (FCS) ist eine neue Behandlungsoption, die derzeit in klinischen Phase-II-Studien untersucht wird.
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Die Bedeutung der iktalen Stimulation
Eine echte iktale Stimulation erscheint aus verschiedenen Gründen vorteilhaft für Epilepsiepatienten gegenüber einer chronischen Stimulation. Die Verträglichkeit der Stimulationsverfahren könnte verbessert werden, wenn selektiv im Anfall stimuliert wird. Auch die Batterielaufdauer wäre somit erheblich länger. Voraussetzung für diese Vorteile wären jedoch eine hohe Spezifität und Sensitivität der Algorithmen bei der Anfallserkennung und eine effektive Anfallsunterbrechung durch die iktale Stimulation.
Prof. als Persönlichkeit
Zum anderen konnte ich ihn im Laufe der Jahre mehrere Male live erleben, (erinnert) einmal in Bethel, einmal in Berlin, einmal in Schwerin, einmal auf einem Kongress und wenige Male auch bei einem der Praxisseminare am Gardasee. Immer hat er mich als Person sehr beeindruckt, in seiner Präsenz, seiner freundlichen, nachdenklichen, unaufgeregten Ruhe und Umsicht, seiner aktiven Gegenwart in seinem hohen Alter, der Wirkung, die er überall erzielte, seiner Menschlichkeit und Bescheidenheit bei aller Berühmtheit, und nicht zuletzt in dem, was er sagte, seiner geistigen Brillanz.