Peroneusparese nach Hüftoperation: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Die Peroneusparese, auch bekannt als Fußheberschwäche, ist eine Komplikation, die nach einer Hüftoperation auftreten kann. Sie entsteht durch eine Schädigung des Nervus peroneus, der für die Anhebung des Fußes verantwortlich ist. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Diagnose und Behandlungsmöglichkeiten der Peroneusparese nach Hüftoperationen.

Einführung

Die Hüftendoprothetik ist ein Verfahren, das die Lebensqualität vieler Patienten erheblich verbessert. Komplikationen wie Nervenverletzungen können jedoch auftreten, obwohl sie selten sind. Eine solche Verletzung kann zu einer Peroneusparese führen, die die Fähigkeit, den Fuß anzuheben, beeinträchtigt und das Gangbild verändert.

Ursachen der Peroneusparese nach Hüft-OP

Die Ursachen für eine Peroneusparese nach einer Hüft-TEP können vielfältig sein. Obwohl diese Operation normalerweise die Lebensqualität erheblich verbessert, können in seltenen Fällen Komplikationen wie eine Fußheberschwäche auftreten. Etwa 20 Prozent aller operativ versorgten Nervenverletzungen haben eine iatrogene Ursache, mit steigender Tendenz. Nach der Literatur entstehen circa 40 Prozent aller iatrogenen Nervenverletzungen bei unfallchirurgischen oder orthopädischen Operationen. Die Inzidenz in der Hüftendoprothetik wird mit 0,2 bis 3,7 Prozent angegeben.

Die Schädigung des Nervus peroneus kann an verschiedenen Stellen im Körper entstehen. Bei einer Peroneusparese (auch bekannt als Fußheberschwäche, Peroneuslähmung oder Fußheberparese) gelingt es dem Gehirn nicht mehr, die Impulse korrekt an die Muskeln weiterzugeben, die den Fuß heben. Auch nach chirurgischen Eingriffen, z. B. nach einer Hüft-OP, kann es zu einer Schädigung des Nervs kommen.

Iatrogene Nervenschädigungen sind seltene Komplikationen mit einer Inzidenz von ca. 0,2-3,7 %. In ca. 80 % der Fälle handelt es sich um Läsionen des N. ischiadicus. Neben dem N. ischiadicus können vor allem der N. femoralis, der N. cutaneus femoris lateralis und Äste des N. gluteus superior betroffen sein. Unterschieden werden direkte, wie z. B. scharfe Durchtrennung, Kompression oder Quetschung, von indirekten Nervenschädigungen, wie Ischämie durch Hyperthermie (ab ca. 70 C, z. B. durch Knochenzement) oder Traktion bei Verlängerung der Extremität.

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Die Folgen von direkten oder indirekten Nervenläsionen sind passagere oder bleibende Störungen mit Paresen und/oder Sensibilitätsstörungen im Ausbreitungsgebiet des betroffenen Nervs. Patientenspezifische Risikofaktoren für eine Nervenläsion sind Dysplasiekoxarthrosen, vorbestehende Narbenbildungen und Subluxationsstellungen des Hüftgelenkes sowie Patienten mit präoperativ bestehenden degenerativen Erkrankungen der Wirbelsäule.

Die Wahl des Operationszugangs, die Positionierung der Retraktoren und das intraoperativ verursachte Hämatom sind eingriffsspezifische Risikofaktoren. Bei der Positionierung der Retraktoren ist vor allem der N. femoralis durch Kompression am vorderen Pfannenrand gefährdet. Neben den Retraktoren kann auch austretender Knochenzement ins kleine Becken Kompressionsschäden der Nn. femoralis et obturatorius verursachen. Gerade bei Revisionen ist deshalb eine postoperative Bildwandlerbewertung bei zementierten Implantaten unabdingbar.

Traktionsschäden, vor allem des N. ischiadicus können ab einer Verlängerung des zu operierenden Beines von ≥4 cm auftreten. Auch im Langzeitverlauf (z. T. 20 Jahre!) nach Hüftgelenkersatz können noch Nervenläsionen auftreten. Hier sind vor allem Implantatdislokationen, Frakturen und/oder raumfordernde Prozesse, wie z. B.

Mögliche Auslöser bzw. Ursachen der Peroneuslähmung sind:

• Häufiges Übereinanderschlagen der Beine, besonders bei schlanken Personen
• Langes Knien oder Hocken
• Unangemessene Lagerung in Narkose
• Schlecht gepolsterte Gipsverbände
• Starke Gewichtsreduktion (z. B. nach Magen-Bypass-Operation)
• Erkrankungen der Knochen oder Weichteile (z. B. Ganglion)

In einigen Fällen entsteht die Lähmung nicht durch eine Druckläsion, sondern durch eine Verletzung bzw. einen Knochenbruch (Fraktur) oder als Komplikation einer Operation.

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Eine weitere Ursache der Peroneusparese kann ein Unfall (Trauma) sein, beispielsweise ein Verkehrsunfall, bei dem sich der Patient das Knie oder den Oberschenkel verletzt. Hierbei kann es dann aufgrund von Schäden im Fett- und Muskelgewebe (Weichteilschäden) zu einer Druckerhöhung auf den Nerven kommen, was diesen dann wiederum schädigen kann. Auch eine Blutung kann dazu führen, dass auf den Nerv ein erhöhter Druck ausgeübt wird und es somit zu einer (vorübergehenden) Peroneusparese kommt. Weiterhin ein Bruch im Wadenbeinknochen (Fibula) oder eine Ausrenkung dieses Knochens (Luxation) kann eine Ursache der Peroneusprese sein, wobei diese nicht immer auftreten muss. Als weitere Ursache der Peroneusparese kommt ein zu eng angelegter Gips infrage. Dieser kann von außen auf den Nerv drücken und dazu führen, dass dieser geschädigt wird. Nur in seltenen Fällen ist ein Tumor dafür verantwortlich, dass es zu einer Einengung des Nerves kommt, was dann als Ursache der Peroneusparese anzusehen ist. Eine weitere Ursache der Peroneusparese kann ein Bandscheibenvorfall der Lendenwirbelsäule sein, wobei hierbei meist nicht nur der Nervus peroneus sondern auch andere Nerven betroffen sind.

Direkte und indirekte Schädigungen

Man unterscheidet direkte Schädigungen durch scharfe Durchtrennung, Kompression durch Haken oder Hämatom von indirekten Schädigungen, zum Beispiel infolge von Traktion oder Hyperthermie.

Risikofaktoren

Patientenspezifische Risikofaktoren für eine Nervenläsion sind Dysplasiekoxarthrosen, vorbestehende Narbenbildungen und Subluxationsstellungen des Hüftgelenkes sowie Patienten mit präoperativ bestehenden degenerativen Erkrankungen der Wirbelsäule. Die Wahl des Operationszugangs, die Positionierung der Retraktoren und das intraoperativ verursachte Hämatom sind eingriffsspezifische Risikofaktoren.

Symptome der Peroneusparese

Die Symptome einer Peroneusparese können vielfältig sein und hängen vom Ausmaß der Nervenschädigung ab. Typische Anzeichen sind:

• Schwierigkeiten beim Anheben des Fußes: Der Patient kann den Fuß nicht mehr aktiv nach oben bewegen.
• Schwierigkeiten beim Gehen: Der Patient kann beim Gehen ein "Schleifgeräusch" hören, da der Fuß über den Boden schleift, wenn er nicht richtig angehoben wird. Dies kann auch dazu führen, dass der Patient häufiger stolpert oder stürzt. So können Bordsteine, aber auch Türschwellen oder nur der Teppich zu gefährlichen Stolperfallen werden.
• Steppergang: Im Laufe der Zeit kompensieren die Patienten diese Fußheberschwäche und strecken den Fuß dann auffällig weit nach vorne, was einem schreitenden Gang ähnelt. Dieser Gangstil ist oft auffällig und kann sowohl für die Betroffenen als auch für Außenstehende sichtbar sein.
• Taubheitsgefühl und Missempfindungen: Betroffene Personen leiden zunächst oft unter Schmerzen. Diese können vom seitlichen Knie bis zum Fuß- und Zehenrücken reichen. Die Schmerzen lassen sich oft auslösen, indem man den Fuß in Richtung der Fußsohle beugt (Flexion) oder das Fußgelenk nach innen knickt (Supination). Auch ein Taubheitsgefühl und Missempfindungen sind möglich.
• Muskelschwund: Eine Fußheberschwäche kann zu einer Atrophie besonders des M.
• Eingeschränkter Hackengang: Zunächst ist der Hackengang (Fersengang) eingeschränkt. Bei einer höhergradigen Parese kommt es dann zum charakteristischen „Steppergang”: Das Bein wird beim Gehen hoch angehoben und mit hängender Fußspitze wieder aufgesetzt.
• Sensibilitätsstörungen: Je nachdem, welcher der beiden Nerven betroffen ist, können diese sich jedoch sehr unterschiedlich anfühlen. Kommt es zu einer Verletzung oder Irritation des Nervus peroneus profundus, so hat der Patient durch die Peroneusparese Sensibilitätsstörungen zwischen dem großen Zeh und dem zweiten Zeh, also genau in dem Bereich, in dem normalerweise ein Flipflop getragen wird. Ist hingegen der Nervus peroneus superfiscialis betroffen, so hat der Patient durch die Peroneusparese Sensibilitätsstörungen an der Unterschenkelvorderseite, sowie auf dem Fußrücken. Sind beide Nerven betroffen hat der Patient eine komplette Peroneusparese mit Sensibilitätsstörungen im Bereich des Unterschenkels, des Fußrückens und im Bereich der Zehenlücke zwischen erstem und zweitem Zeh.

Diagnose der Peroneusparese

Die Diagnose einer Peroneusparese wird in der Regel von einem Orthopäden und/oder Neurologen gestellt. Sie umfasst in der Regel folgende Schritte:

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• Anamnese: Der Arzt erfragt die Krankengeschichte des Patienten und erfasst die aktuellen Beschwerden. Sie werden gefragt, ob Ihnen mögliche Auslöser bekannt sind.
• Körperliche Untersuchung: Der Arzt untersucht den Fuß und das Bein des Patienten und beurteilt die Muskelkraft und Sensibilität. Ein Steppergang ist ein charakteristischer Hinweis auf eine Peroneuslähmung. Außerdem wird die Empfindungsfähigkeit Ihrer Haut im vom Peroneusnerv versorgten Gebiet überprüft.
• Neurologische Untersuchung: Auch eine neurologische Sensibilitätsprüfung soll Hinweise geben, inwieweit auch Nerven im Bereich des Bein beeinträchtigt sind.
• Instrumentelle Diagnostik: Zur weiteren Abklärung können verschiedene instrumentelle Untersuchungen durchgeführt werden:
  • Elektromyographie (EMG): Messung der Muskelaktivität, um die Funktion der Nerven und Muskeln zu beurteilen.
  • Nervenleitgeschwindigkeitsmessung (NLG): Messung der Geschwindigkeit, mit der Nervenimpulse übertragen werden.
  • Magnetresonanztomographie (MRT): Bildgebung zur Darstellung von Nerven, Muskeln und anderen Geweben, um mögliche Ursachen der Peroneusparese zu identifizieren. Ein MRT der LWS wird immer dann benötigt, wenn man vermutet, dass die Fußheberschwäche durch einen Bandscheibenvorfall ausgelöst wird, da es besonder genau Wichteilgewebe wie Nerven und Bandscheiben darstellt.

Klinische Tests

Bei der körperlichen Untersuchung wird der Behandler den Fuß und das Bein des Patienten untersuchen und ihn auf gerader Strecke laufen lassen. Auch bestimmte Krafttests im Bein sowie auch den Zehen-, und den Fersenstand wird in diesem Zusammenhang überprüft.

Nervenleitgeschwindigkeit

In den meisten Fällen würde man beim Verdacht auf eine Fußheberschwäche auch die Nervenleitgeschwindigkeit testen. Hierfür wird man Elektroden an den Anfang und an das Ende des Nervus peroneus kleben und so einen Strom durch den Nerven schicken. Ist eine Verletzung oder auch Kompression des Nervus peroneus vorhanden, wird es bei der Ableitung zu einem Spannungsabfall kommen. Eine auffällige Nervenleitgeschwindigkeit des Nervus peroneus beweist demnach eine Fußheberschwäche und zeigt an, dass es sich um eine Problematik des peripheren Nerven handelt.

Weitere diagnostische Maßnahmen

Die Ultraschalldiagnostik dient zur Detektion von komprimierenden Hämatomen und zur direkten Beurteilung des Nervens. Mittels Magnetresonanztomografie (MRT) lassen sich auch raumfordernde Prozesse wie Hämatome und Pseudotumore detektieren. Im Verlauf lässt die MRT Rückschlüsse auf das Ausmaß der Nervenschädigung durch die Denervierungszeichen der Muskulatur zu. Bei unklarer Ätiologie der neurologischen Störung ist ein interdisziplinäres Konsil mit einem Neurologen und gegebenenfalls einem Neurochirurgen zu empfehlen.

Behandlung der Peroneusparese

Die Behandlung der Peroneusparese richtet sich nach der Ursache und dem Schweregrad der Erkrankung. Ziel ist es, die Nervenfunktion wiederherzustellen und die Symptome zu lindern. Folgende Behandlungsmöglichkeiten stehen zur Verfügung:

• Konservative Therapie:
  • Physiotherapie: Gezielte Übungen zur Stärkung der Fuß- und Unterschenkelmuskulatur sowie zur Verbesserung der Beweglichkeit und Koordination. Durch eine intensive Physiotherapie sollen die Muskeln des Unterschenkels antrainiert werden und dadurch helfen, den Muskel, der nicht mehr wie gewohnt bewegt werden kann, zu ersetzen und zu entlasten. Zunächst sollte eine Physiotherapie regelmäßig erfolgen, bevor dem Patienten dann auch Übungen an die Hand gegeben werden können, die er dann zu Hause alleine durchführt.
  • Orthopädische Hilfsmittel: Peroneusschienen oder Orthesen, um den Fuß zu stabilisieren und das Gangbild zu verbessern. Sie kann allerdings Druckstellen verursachen und zu einem unnatürlichen Gangbild führen.
  • Elektrostimulation: Stimulation der Nerven und Muskeln mit elektrischen Impulsen, um die Muskelkraft zu verbessern. Weiterhin hat die sogenannte Elektrostimulation einen festen Stellenwert in der Behandlung übernommen.
  • Schmerztherapie: Medikamente zur Linderung von Schmerzen. Neuropathische Schmerzen sollten zusätzlich zu den postoperativen Schmerzschemata mittels Antidepressiva (z. B. Amitriptylin) und/oder Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmeinhibitoren (z. B. Gabapentin) behandelt werden.
• Operative Therapie: In einigen Fällen kann eine Operation erforderlich sein, um die Ursache der Peroneusparese zu beheben. Dies kann beispielsweise eine Nervenentlastung (Dekompression) oder eine Nervenrekonstruktion sein. Bei Verdacht auf eine scharfe Durchtrennung eines Nervens muss die Primärnaht (evtl. durch Hinzuziehung eines Neurochirurgen) innerhalb von 24 Stunden angestrebt werden. Bei einer frustranen konservativen Therapie von 6-12 Wochen sollte eine Neurolyse diskutiert werden.

Spezielle Therapieansätze

Um den Fuß zu stützen, ihm Stabilität zu geben und ein “Herunterhängen” der Fußspitze zu verhindern, wurden spezielle Fußheberorthesen wie die Push AFO entwickelt. Diese dienen dazu, wieder ein physiologisches Gangbild zu ermöglichen. Je nachdem, wie stark der Peroneusnerv geschädigt ist, verändern sich die Therapieanforderungen.

Eine weitere Möglichkeit der Therapie ist die funktionelle Elektrostimulation (FES). Hierbei werden elektronische Impulse durch den Körper geschickt, die den beschädigten Nerv ersetzen und dem Patienten dadurch das Anheben der Fußspitze neu beibringen. Ob eine Elektrostimulation Sinn macht, entscheidet die Indikation. Bei Schlaganfall, Multiple Sklerose, Schädel-Hirn-Trauma, Rückenmarksverletzung sowie Infantiler Zerebralparese ist eine Therapie mittels elektronischer Impulse möglich.

Egal, ob Schiene, Orthese oder Elektrostimulation, ein wichtiger Punkt der konservativen Therapie der Fußheberschwäche sind physiotherapeutische Übungen.

Medikamentöse Therapie

Bei neuropathischen Schmerzen können Antidepressiva (z. B. Amitriptylin) und/oder Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmeinhibitoren (z. B. Gabapentin) eingesetzt werden.

Operative Maßnahmen

Operiert wird bei anhaltenden oder zunehmenden Beschwerden, andauernden Schmerzen und einer fehlenden Besserung einer Druckläsion. In diesen Fällen wird der Nerv druckentlastet (Dekompression). Auch bei einer Kompression durch ein Ganglion kann operiert werden. Falls der Nerv durchtrennt wurde, kann eine Operation durchgeführt und die Nervenstümpfe aneinandergenäht werden.

Wenn dauerhaft keine Besserung eintritt, gibt es eine weitere Möglichkeit, die Fußhebung wiederherzustellen: Dazu versetzt man ein Sehnenstück des Musculus tibialis posterior, in den Bereich des Fußrückens (Musculus-tibialis-posterior-Transfer).

Prognose der Peroneusparese

Die Prognose der Peroneusparese hängt von der Ursache und dem Schweregrad der Nervenschädigung ab. Eine vorübergehende Druckschädigung heilt meist von allein vollständig ab. Die Beschwerden lassen dann oft schon nach einer Woche deutlich nach. Beschädigte Nervenzellen können, solange sie noch einen Zellkern besitzen, neue Zellfortsätze (Axone) bilden. Dieser Prozess kann aber bis zu 6 Monate dauern. Nach der Entfernung eines Ganglions kann später erneut ein Ganglion im betroffenen Bereich entstehen.

Allgemein ist eine Heilung der Peroneusparese fast immer möglich. Dies trifft vor allem dann zu, wenn der Nerv nur durch einen Druck oder durch ein kurzes Ereignis geschädigt wurde. In diesem Fall ist eine komplette Heilung der Peroneusparese möglich, dennoch ist es nötig, dass der Patient regelmäßig Physiotherapiestunden wahrnimmt, um die Heilung zu unterstützen. Kommt es zu einer länger bestehenden Irritation des Nervs, beispielsweise wenn ein Patient über einen langen Zeitraum einen zu engen Unterschenkel-Gips träg, so kann es sein, dass eine komplette Heilung der Peroneusparese nicht mehr möglich ist, da der Nerv zu stark geschädigt wurde und nicht wieder vollständig regenerieren kann. Dennoch ist in den meisten Fällen eine komplette Heilung der Peroneusparese möglich, solange der Nerv noch intakt ist und nicht durchtrennt wurde. Bei einem durchtrennten Nerv ist eine ausreichende Heilung der Peroneusparese meist nicht mehr möglich, sodass der Patient dauerhaft mit dieser Lähmung leben muss und mithilfe von Physiotherapie versuchen sollte, weitere Schäden wie Fußfehlstellungen, zu vermeiden.

Liegt jedoch eine andere Ursache zugrunde, beispielsweise ein zu eng angelegter Gips, so ist die Prognose der Peroneusparese sehr gut, da der Patient mithilfe von Physiotherapie die Lähmung wieder vollständig rückgängig machen kann.

Prävention der Peroneusparese

Um einer Peroneusparese vorzubeugen, sollten Patienten nach einer Hüftoperation folgende Maßnahmen beachten:

• Vermeidung von Druck auf den Nervus peroneus: Vermeiden Sie langes Knien, Hocken oder Übereinanderschlagen der Beine.
• Optimale Lagerung: Achten Sie auf eine korrekte Lagerung des Beins während und nach der Operation.
• Regelmäßige Bewegung: Führen Sie regelmäßig Übungen zur Stärkung der Fuß- und Unterschenkelmuskulatur durch.
• Vermeidung von Übergewicht: Übergewicht kann den Druck auf die Nerven erhöhen.

Um eine Peroneusparese zu vermeiden sollte der Patient darauf achten, die Beine nicht dauerhaft und in stark abgewinkelter Form zu überschlagen,da es dadurch zu einer Einengung (Kompression) des Nerven kommen kann. Des Weiteren sollten vor allem Frauen Stiefel mit zu hohem Schaft zu vermeiden, die im Bereich unter dem Knie einschneiden. Selbstverständlich sollten auch Brüche im Bereich des Beins vermieden werden. Das Tragen von schweren Lasten sollte ebenfalls vermieden werden, da es hierbei zu einer Fehlbelastung des Rückens und somit zu Bandscheibenvorfällen kommen kann.

Fallbeispiele

Fall 1: Nervenläsion, kein Behandlungsfehler feststellbar

Bei einem 82-jährigen Patienten trat unmittelbar nach der Implantation einer Kniegelenksendoprothese eine Taubheit des linken Fußes mit Ausfall der Fußhebung auf. Die fachneurologische Untersuchung am sechsten postoperativen Tag wies eine inkomplette Parese der Nervi peroneus und tibialis nach. Der ursächliche Zusammenhang mit der OP wird vom belasteten Orthopäden nicht in Abrede gestellt. Als Schädigungsursache wird eine perioperative Schädigung angenommen.

Eine haftungsbegründende scharfe Durchtrennung beider Nervenäste liegt nicht vor. Eine weitere Präzisierung der Ursachen wäre spekulativ, da sie objektiv nicht zu erbringen ist. Folglich lässt sich auch nicht feststellen, dass ein Behandlungsfehler vorliegt und dieser die Nervenschädigung verursacht hat. Es ist vielmehr davon auszugehen, dass die Schädigung auf der Verwirklichung eines eingriffsimmanenten Risikos beruht, das auch bei Beachtung der gebotenen Sorgfalt nicht sicher zu vermeiden ist und das deshalb Gegenstand der Aufklärung des Patienten durch den Orthopäden und den Anästhesisten war. Ein ärztlicher Behandlungsfehler ist nicht nachweisbar.

Fall 2: Nervenläsion nach Behandlungsfehler, Aufklärung strittig

Ein 54-jähriger Berufskraftfahrer wirft dem im Verfahren in Anspruch genommenen niedergelassenen Chirurgen vor, dass im Zusammenhang mit einer Operation wegen einer Epicondylitis humeri ulnaris zusätzlich ein Weichteiltumor am Handgelenk reseziert wurde, was nicht von seiner Einwilligung gedeckt gewesen sei. Bei diesem rechtswidrigen Eingriff sei außerdem der Nervus medianus durchtrennt worden, was zu erheblichen postoperativen Schmerzen und Funktionseinschränkungen geführt habe.

Zusammenfassend wird festgestellt, dass der von dem Patienten gegenüber dem Chirurgen erhobene Vorwurf eines ärztlichen Behandlungsfehlers insbesondere in Form eines Befunderhebungsfehlers berechtigt ist.

Fall 3: Fehlerhafte Aufklärung

Den Ärzten einer orthopädischen Klinik wird vorgeworfen, anlässlich einer Lipomentfernung ohne vorherige Einwilligung den intratumoral verlaufenden Nervus radialis reseziert und hierdurch den Gesundheitsschaden einer sogenannten Fallhand links verursacht zu haben.

Die Gutachterkommission hat den Sachverhalt einer erneuten vollständigen und eigenständigen Überprüfung unterzogen. Sie stimmt dem Sachverständigen insofern zu, dass der operative Eingriff indiziert war und beanstandungsfrei erfolgte. Das Vorgehen war bei dem fakultativ maligne entarteten Weichteiltumor in Form einer onkologischen Strateg…

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