Pflege bei diabetischer Polyneuropathie: Leitlinien für eine umfassende Versorgung

Die diabetische Polyneuropathie ist eine der wichtigsten Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus, von der jeder dritte Diabetiker betroffen ist. Sie entsteht durch chronisch erhöhte Blutzuckerwerte, die die peripheren Nerven schädigen. Die nun veröffentlichte "Nationale Versorgungsleitlinie Neuropathie bei Diabetes" richtet sich an alle Ärzte, die Menschen mit Diabetes behandeln. Ziel der Nationalen Versorgungsleitlinie ist es, die Versorgung von Patienten mit Diabetes und Neuropathie durch evidenzbasierte diagnostische und therapeutische Handlungsanweisungen zu verbessern.

Was ist diabetische Polyneuropathie?

Die diabetische Neuropathie ist eine Erkrankung des peripheren Nervensystems infolge eines Diabetes mellitus. Durch permanent erhöhte Blutzuckerwerte werden die peripheren Nerven geschädigt und verlieren ihre Funktion. Zum peripheren Nervensystem gehören alle außerhalb des zentralen Nervensystems liegenden Teile der motorischen, sensiblen und autonomen Nerven. Funktionell wird das periphere Nervensystem in zwei Systeme unterteilt: das somatische Nervensystem und das autonome bzw. vegetative Nervensystem.

Das autonome bzw. vegetative Nervensystem steuert alle lebensnotwendigen, automatisch ablaufenden Grundfunktionen des Körpers. Dazu gehören Funktionen wie der Herzschlag, Atmung, Verdauung, Schweißbildung und die Regulation des Blutdruckes. Das autonome Nervensystem setzt sich aus zwei Anteilen zusammen, dem Sympathikus und Parasympathikus. Erkrankungen autonomer Nerven werden als autonome Neuropathien bezeichnet. Das somatische Nervensystem steuert alle willentlich beeinflussbaren Körpervorgänge. Es dient motorisch der Ansteuerung der Skelettmuskeln, damit bspw. Arme oder Beine bewegt werden können. Zudem dient es der sensorischen Wahrnehmung von Sinnesreizen. Erkrankungen motorischer und sensorischer Nerven werden, je nach betroffenem System, als sensomotorische, motorische oder sensible Neuropathien bezeichnet.

Unter dem Begriff der diabetischen Neuropathie versteht man eine klinisch manifeste oder subklinische Erkrankung, die im Rahmen des Diabetes mellitus auftritt und auf keine anderen Ursachen einer peripheren Neuropathie zurückzuführen ist. Mindestens jeder vierte Diabetiker ist von einer klinisch relevanten DSP betroffen.

Formen der diabetischen Neuropathie

Die durch einen Diabetes verursachten Nervenkrankheiten können unterschiedliche Bereiche des Nervensystems betreffen. Entsprechend anders kann auch das Krankheitsbild aussehen. Allgemein unterscheidet man 2 Kategorien:

Lesen Sie auch: Wie Beziehungsgestaltung die Demenzpflege verbessert

• Periphere diabetische Polyneuropathie (betroffen sind Nerven, die für Bewegung der Muskeln und Berührungsempfinden der Haut zuständig sind)
• Vegetative diabetische Neuropathie (betroffen sind Nerven, welche die Organe im Körper steuern)

Die häufigste Form ist die distal-symmetrische Polyneuropathie (DSP), bei der einerseits teils quälende neuropathische Schmerzen und andererseits schmerzlose Fußgeschwüre die Lebensqualität einschränken. Die Häufigkeit der schmerzhaften diabetischen Neuropathie liegt bei 16 %.

Distal-symmetrische Polyneuropathie (DSP)

Die distal-symmetrische sensible oder sensomotorische Polyneuropathie (DSP) ist die wichtigste klinische Form der diabetischen Neuropathien. Ihre Häufigkeit erreicht etwa 30 % aller Patienten mit Diabetes. Die DSP verursacht teils quälende Schmerzen und erhebliche Ausfälle der Sensibilität bis hin zur Stand- und Gangunsicherheit und geht mit funktionellen Einbußen wie reduzierter Gehfähigkeit einher. Die DSP wird in ihrer klinischen Bedeutung weiterhin von ärztlicher Seite unterschätzt.

Typische neuropathische Symptome finden sich bei ca. 20 % der Diabetiker und umfassen stechende oder bohrende Schmerzen, Kribbeln in den Beinen, Missempfindungen und Taubheitsgefühl bevorzugt an Füßen und Unterschenkeln. Neuropathische Schmerzen beeinträchtigen nachhaltig die Lebensqualität, insbesondere weil sie Schlafstörungen verursachen und die Leistungsfähigkeit herabsetzen.

Small Fiber Neuropathie (SFN)

Nach einer Corona-Erkrankung kann eine Small Fiber Neuropathie auftreten. Die häufigsten Auslöser für eine Small Fiber Neuropathie sind Diabetes mellitus und eine gestörte Glukosetoleranz. Zu der langen Liste möglicher Ursachen zählen auch Alkoholmissbrauch, Medikamente wie Chemotherapeutika, Infektionen sowie Auto-Immunerkrankungen wie das Sjögren-Syndrom, Zöliakie und monoklonale Gammopathie. Eine Messung der Nervenleitgeschwindigkeit erfasst nur die großen Nervenbahnen und kann eine SFN nicht nachweisen.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Nervenschäden bei einer diabetischen Neuropathie entstehen durch mehrere Faktoren. Ist der Blutzuckerspiegel dauerhaft erhöht, kann sich eine diabetische Neuropathie entwickeln. Über längere Zeit erhöhte Blutzuckerwerte und andere Störungen des Stoffwechsels schädigen nach und nach die Nerven.

Lesen Sie auch: Effektive Pflege nach Schlaganfall mit dem Bobath-Konzept

Eine Reihe von Faktoren erhöhen das Risiko für diabetische Nervenschäden:

• Höheres Lebensalter
• Längere Diabetes-Dauer
• Langjährig erhöhte Blutzuckerwerte
• Häufige Stoffwechselentgleisungen bei Kindern und Jugendlichen
• Gefäßkrankheiten
• Augen- und Nierenerkrankungen durch Diabetes
• Erhöhte Blutfette
• Hoher Blutdruck
• Rauchen
• Alkohol
• Mangelnde Bewegung
• Übergewicht
• Falsche Ernährung

Symptome der diabetischen Polyneuropathie

In frühen Krankheitsstadien bleibt die diabetische Neuropathie häufig unbemerkt und beschwerdefrei. Nach 25 Jahren Diabetesdauer besteht allerdings bei etwa 50 % der Betroffenen eine symptomatische periphere Neuropathie.

Je nachdem welcher Bereich betroffen ist, fühlen Patientinnen und Patienten beispielsweise Taubheitsgefühle oder Schmerzen in Füßen oder Händen. Auch Verdauung oder Herzschlag können durch eine Neuropathie beeinträchtigt werden.

Sind die Nerven, die das Reizempfinden und die Bewegung steuern, geschädigt, kommt es typischerweise zu Schmerzen, Kribbeln, Brennen und Taubheit in den Füßen. Auch die Hände, Unterarme und Unterschenkel sind häufig betroffen. Oft sind die Schmerzen nachts schlimmer als tagsüber. Schon eine Berührung mit der Bettdecke oder mit Socken kann schwer zu ertragen sein. Zudem bereiten die Schmerzen und Taubheitsgefühle Schwierigkeiten beim Gehen, sodass es leichter zu Stürzen kommt.

Schäden an den Nerven, die für die Organfunktionen wichtig sind, verursachen beispielsweise folgende Beschwerden:

Lesen Sie auch: Tipps zur Pflege nach Schlaganfall in den eigenen vier Wänden

• niedriger Blutdruck
• Benommenheit
• Schluckstörungen
• Übelkeit
• Verstopfung
• Durchfall
• Schwierigkeiten, die Blase zu entleeren
• extremes Schwitzen
• Erektionsstörungen

Ungefähr die Hälfte der Menschen mit einer diabetischen Neuropathie hat jedoch keine Beschwerden. Bei ihnen können trotzdem das Empfindungsvermögen und Muskelreflexe vermindert sein oder fehlen. Auch haben sie oft einen unsicheren Gang und stürzen leichter. Ebenso bleiben Fußverletzungen häufig unbemerkt, weil sie nicht schmerzen.

Anzeichen für eine periphere Polyneuropathie

Am Anfang spüren Betroffene häufig keine Beschwerden. Es kommt oft vor, dass eine periphere Polyneuropathie erst entdeckt wird, wenn schon Symptome vorliegen. Zumeist beginnen diese in Füßen und Unterschenkeln oder seltener auch in Händen und Armen.

Eine periphere diabetische Polyneuropathie kann sich auf unterschiedliche Weise zeigen. Manche Menschen spüren Berührungen, Temperaturunterschiede oder Schmerzreize immer schlechter. Weil dabei die Nerven weniger Signale an das Gehirn leiten, spricht man von sogenannten Negativsymptomen. Bei ungefähr der Hälfte aller Betroffenen kommt es aber zu Missempfindungen, wie Kribbeln, Pelzigkeit oder Brennen bis hin zu starken Schmerzen. Diese Missempfindungen werden zu den Positivsymptomen gezählt, da zusätzliche, jedoch nicht korrekte Empfindungen wahrgenommen werden. Solche unangenehmen Empfindungen nehmen Betroffene in Ruhe, vor allem abends oder nachts tendenziell stärker wahr und spüren oft Besserung während Bewegung. Weitere mögliche Symptome sind schwächere Muskeln in den Beinen und ein unsicherer Gang.

Anzeichen für eine vegetative diabetische Neuropathie

Je nachdem, welches Organ von der Neuropathie betroffen ist, zeigen Betroffene ganz unterschiedliche Symptome. Starke Beschwerden treten bei diesen Erkrankungen seltener und häufig erst nach langer Diabetes-Dauer auf.

Das Herz-Kreislauf-System kann von solchen Nervenschäden betroffen sein. Oft schlägt dann das Herz schon in Ruhe schneller als üblich. Dadurch können sich Herz und Kreislauf weniger gut an wechselnde Belastungen wie zum Beispiel unter anstrengender sportlicher Aktivität oder unter starkem Stress anpassen. Herzrhythmusstörungen kommen häufiger vor, und das Risiko für Schlaganfälle und plötzlichen Herztod steigt. Es kann daher sinnvoll sein, Medikamente zu vermeiden, welche die Anpassungsfähigkeit des Herzschlags (Herzfrequenzvariabilität) reduzieren.

Ist der Magen-Darm-Trakt von Nervenschäden betroffen, kann dies zu Übelkeit, Völlegefühl, Durchfall oder auch Verstopfungen führen. Ein häufiger Grund dafür ist, dass sich der Magen durch die Nervenschädigung entweder zu schnell oder zu langsam entleert. Speiseröhre, Magen und Darm transportieren die Nahrung durch gezielte Muskelanspannung und -entspannung. All dies wird durch das Nervensystem mitgesteuert und kann somit durch Diabetes beeinträchtigt werden.

Auch Störungen beim Entleeren der Blase und bei der Sexualität können eine Folge der vegetativen Neuropathie sein. Manche Betroffene spüren nicht mehr, dass ihre Blase voll ist oder können sie nicht mehr richtig entleeren. Andere haben stets das Gefühl auf die Toilette gehen zu müssen, ohne dass die Blase gefüllt ist. Viele Männer und Frauen leiden in Folge von Diabetes auch an sexuellen Funktionsstörungen.

Da so gut wie alle Organe im Körper durch das Nervensystem beeinflusst werden, können noch viele weitere Funktionen von vegetativen Nervenschäden betroffen sein, so auch das Hormonsystem, die Schweißdrüsen oder die Steuerung der Augenbewegung.

Diagnose

Für Menschen mit Diabetes sind regelmäßige Termine bei ihrer Ärztin oder ihrem Arzt sinnvoll. Denn Routineuntersuchungen helfen, eine diabetische Neuropathie frühzeitig zu entdecken.

Dabei fragt die Ärztin oder der Arzt nach Beschwerden wie Schmerzen und Taubheitsgefühlen und untersucht die Hände und Füße. Warme und trockene Füße sowie Verletzungen oder Geschwüre weisen auf eine Neuropathie hin.

Bei der Untersuchung wird außerdem überprüft, ob man in der Lage ist, sehr leichte Berührungen und Vibrationen wahrzunehmen und ob die Muskelreflexe funktionieren: Ein schwacher Achillessehnenreflex weist auf eine Nervenschädigung hin. Bei Verdacht auf eine Neuropathie werden zusätzlich Schmerz- und Kälteempfinden überprüft.

Die Ärztin oder der Arzt erkundigt sich auch gezielt nach Symptomen wie Benommenheit oder Magen-Darm-Beschwerden. Manchmal sind weiterführende Untersuchungen nötig, etwa bei untypischen Symptomen oder um andere Erkrankungen auszuschließen.

Menschen, die bereits Beschwerden einer Neuropathie wahrnehmen, sollten diese in der ärztlichen Sprechstunde (Fachgebiet: Neurologie) schildern (was, wann, seit wann, wie, wo). Bei Menschen mit einem Typ-1-Diabetes und einer schlechten Stoffwechsellage führen Ärztinnen oder Ärzte nach einer Diabetes-Dauer von 5 Jahren die ersten Untersuchungen durch, um eine Neuropathie zu erkennen. Bei Kindern erfolgen die ersten Untersuchungen ab dem 11. Lebensjahr. Danach werden die Untersuchungen jedes Jahr wiederholt. Bei Menschen mit einem Typ-2-Diabetes ohne Anzeichen einer Neuropathie führt die Ärztin oder der Arzt 1-mal jährlich Untersuchungen durch, um Nervenschäden frühzeitig zu erkennen.

Zu diesen Untersuchungen gehört eine detaillierte Beschreibung der Symptome sowie die Krankengeschichte mitsamt eingenommener Medikamente und Begleiterkrankungen. Dies ist sehr wichtig, um andere Krankheiten oder Medikamente als Ursachen von Nervenschäden oder Symptomen auszuschließen. Orthopädische Probleme wie Bandscheibenvorfälle, andere neurologische Probleme, bestimmte Medikamente oder Alkohol können ebenfalls Nervenschäden verursachen. Sie sind nicht immer leicht von diabetischen Nervenschäden abgrenzbar. Sind Schmerzen vorhanden, sollte die Schmerzintensität dokumentiert werden, um den Verlauf und den Erfolg einer eventuellen Behandlung beurteilen zu können.

Anschließend schaut sich die Ärztin oder der Arzt die Beine und Füße genauer an und untersucht beispielsweise die Beweglichkeit der Muskeln und Gelenke und die Empfindungsfähigkeit der Haut. Das Berührungsempfinden kann mit Watte oder einem festen Nylonfaden überprüft werden. Mit einem spitzen Gegenstand wird untersucht, ob das Schmerzempfinden noch normal funktioniert. Außerdem wird mit einer schwingenden Stimmgabel das Vibrationsempfinden überprüft. An Knie und Ferse kann durch das Klopfen auf die Sehne mit einem Reflexhammer untersucht werden, ob die Muskelreflexe ausgelöst werden können.

Ist die Diagnose mit diesen recht einfach durchzuführenden Methoden noch unsicher, können weitere, speziellere neurologische Untersuchungen veranlasst werden. Da Nerven wie elektrische Kabel funktionieren, kann untersucht werden, wie schnell diese die elektrischen Impulse leiten, was als Nervenleitgeschwindigkeit bezeichnet wird. Dieser Test heißt Elektroneurographie. In seltenen Fällen entnehmen Fachleute auch eine sehr kleine Haut-Gewebeprobe oberhalb des Knöchels und untersuchen, ob in der Haut weniger Nervenfasern vorhanden sind als üblich.

Untersuchungen zur Früherkennung der vegetativen Neuropathie werden bisher nur selten außerhalb der wissenschaftlichen Forschung eingesetzt. Die Schnelligkeit und die Variabilität des Pulsschlags können wertvolle Hinweise geben. Allerdings werden hierfür längere Aufzeichnungen des Herzschlags benötigt (Langzeit-EKG). Umso wichtiger ist es, dass Betroffene in der ärztlichen Sprechstunde von möglichen Anzeichen berichten und andere Ursachen ausgeschlossen werden. Gibt es Anzeichen für Nervenschädigungen im Magen-Darm-Trakt, an der Blase oder den Geschlechtsorganen, werden Betroffene zu Spezialistinnen und Spezialisten des jeweiligen Organsystems überwiesen.

Prävention

Menschen mit Typ-1-Diabetes können einiges tun, um das Risiko für eine Neuropathie zu verringern oder das Fortschreiten von Nervenschäden zu verlangsamen. Auch wenn das Auftreten einer Neuropathie bei Menschen mit Typ-2-Diabetes nicht direkt verhindert werden kann, gibt es einige Risikofaktoren, die günstig beeinflusst werden können.

Bei Typ-1-Diabetes senken ein schon früh sehr gut eingestellter Stoffwechsel mittels intensivierter Insulintherapie und langfristig im Normbereich liegende Blutzuckerwerte nachgewiesen das Risiko für Nervenschäden.

Es gibt Hinweise, dass ausreichend körperliche Aktivität nicht nur vegetative Nervenschäden, sondern auch die Symptome von peripheren Nervenschäden lindert. Das gilt sowohl für Menschen mit Typ-1-Diabetes als auch für Menschen mit Typ-2-Diabetes.

Insgesamt ist ein gesunder Lebensstil entscheidend:

• Rauchen Sie nicht.
• Vermeiden Sie möglichst alkoholische Getränke, denn Alkohol verursacht ebenfalls Neuropathien.
• Ernähren Sie sich ausgewogen und haben Sie die Nährstoffe Ihrer Speisen und Getränke im Blick.
• Bewegen Sie sich regelmäßig.
• Achten Sie auf ein normales Körpergewicht.

Behandlung der diabetischen Polyneuropathie

Eine diabetische Neuropathie ist nicht heilbar. Das Ziel der Therapie ist daher, den Verlauf der Erkrankung zu verlangsamen und Komplikationen wie ein Fußgeschwür zu verhindern.

Eine optimale und stabile Blutzuckerkontrolle ist wichtig, um eine diabetische Neuropathie möglichst lange aufzuhalten - besonders bei Menschen mit Typ-1-Diabetes. Menschen mit Typ-2-Diabetes entwickeln seltener eine diabetische Neuropathie. Wer daran erkrankt ist, kann besonders darauf achten, sich gesund zu ernähren und viel zu bewegen, um so die Blutfette, den Blutdruck, das Körpergewicht und den Blutzucker zu normalisieren.

So kann eine Behandlung das Fortschreiten der diabetischen Polyneuropathie verhindern oder zumindest verzögern und die Beschwerden lindern. Sobald eine Neuropathie festgestellt wird, sollten Betroffene zusammen mit der Ärztin oder dem Arzt gemeinsam entscheiden, welche Behandlungsmöglichkeiten in Frage kommen. Diese können von Mensch zu Mensch sehr verschieden sein. In jedem Falle ist es wichtig, andere Ursachen für Nervenschäden, wie zum Beispiel einen erhöhten Alkoholkonsum oder einen Mangel an Vitamin B12, so weit wie möglich zu reduzieren. Bei Schmerzen dient eine Therapie nicht allein der Schmerzlinderung, sondern auch der Verbesserung der allgemeinen Lebensqualität durch besseren Schlaf und bessere Beweglichkeit.

Medikamentöse Therapie

Bei Missempfindungen und Schmerzen können einige Medikamente helfen, die Symptome zu lindern. Wichtig an dieser Stelle: Übliche Schmerzmittel gegen Kopf-, Gelenk- oder Magenschmerzen (Aspirin, Ibuprofen und weitere) sind nicht geeignet. Stattdessen sollten Ärztinnen oder Ärzte bestimmte Medikamente verschreiben, die direkt auf das Nervensystem wirken, wie Pregabalin oder Duloxetin.

Die Dosierung dieser Medikamente sollte bis zum Wirkeintritt, aber nicht über die Maximaldosierung hinaus gesteigert werden, sofern sie vertragen werden. In der Praxis kommt es oft vor, dass mit einer niedrigen Dosis begonnen und dann vergessen wird, diese zu steigern, obwohl noch keine Linderung der Symptome eingetreten ist. Wichtig ist daher, die mögliche Dosierung auszureizen, bevor auf ein anderes Medikament gewechselt wird.

Bei Nebenwirkungen muss sorgfältig abgewogen werden, inwiefern diese vertretbar sind oder nicht. Abhängig von der Art der neuropathischen Symptome und der Begleiterkrankungen können gegebenenfalls auch mehrere Medikamente kombiniert werden. In schweren Fällen ist auch der Einsatz von Morphinen gerechtfertigt.

Neben diesen symptomatischen Therapien gibt es auch Ansätze, die Nervenschäden verursachenden Mechanismen durch Medikamente zu beeinflussen. Alpha-Liponsäure, ein frei verkäufliches und gut verträgliches Medikament, zeigte in diversen Studien einen günstigen Einfluss auf die Nervenfunktion und Symptome der peripheren diabetischen Polyneuropathie. Einige Studien berichten von einer recht früh eintretenden Verbesserung. Laut einer anderen Studie ist eher von einem langfristigen günstigen Effekt auszugehen. Der individuelle Behandlungserfolg ist deshalb weniger leicht feststellbar.

Ebenso wird vermutet, dass Benfotiamin, eine Vorstufe von Vitamin B1, günstige Effekte auf diese Mechanismen ausübt, die vermutlich an der Entstehung diabetischer Nervenschäden beteiligt sind. Es wird bereits bei nicht diabetischen Polyneuropathien eingesetzt. Bei diabetischen Nervenschäden gibt es bisher nur wenige Studien, die einen günstigen Einfluss nach mehreren Wochen Einnahme belegen. Da Benfotiamin und Alpha-Liponsäure beide in Apotheken frei verkäuflich sind, werden diese in Deutschland nicht von den Krankenkassen bezahlt.

Weitere Behandlungsansätze

Neben regelmäßig einzunehmenden Medikamenten gibt es noch weitere Behandlungsansätze. Manchen Betroffenen hilft eine Psychotherapie, die durch chronische Missempfindungen oder Bewegungseinschränkungen eingeschränkte Lebensqualität zu verbessern. Eventuell kann eine elektrische Stimulation mit speziellen Geräten die Beschwerden lindern. Fachleute nennen diese Behandlung TENS (Transkutane elektrische Nervenstimulation). Bei schwer zu behandelnden neuropathischen Schmerzen kann auch die lokale Anwendung von Capsaicin-Pflastern ausprobiert werden. Capsaicin wird aus Chili-Schoten gewonnen und ist dafür verantwortlich, dass wir deren Geschmack als scharf wahrnehmen.

Leben mit diabetischer Polyneuropathie

Für Menschen mit einer diabetischen Neuropathie ist es sinnvoll, täglich die Füße zu untersuchen und dabei auf trockene oder rissige Haut sowie entzündete, gerötete Stellen zwischen den Zehen und Nägeln zu achten. Dies ist wichtig, um Geschwüre, Hautinfektionen und Verletzungen frühzeitig zu erkennen.

Sollte das allein schwer fallen, kann man die Füße regelmäßig von Angehörigen oder durch eine medizinische Fußpflege untersuchen und pflegen lassen. Zudem ist es wichtig, im Alltag selbstständig zu bleiben. Eine Physiotherapie kann dabei helfen, die körperliche Fitness zu verbessern und so auch Stürzen und Verletzungen vorzubeugen. Bei einer Ergotherapie lernt man, mit körperlichen Einschränkungen zurechtzukommen. Außerdem gibt es Möglichkeiten, die Sicherheit zu Hause zu verbessern und so die Sturzgefahr zu senken: etwa durch Haltegriffe im Bad oder durch Nachtlichter in der Wohnung. Verletzungen können auch durch zu heißes Wasser entstehen.

Anspruch auf Pflegegrad

Falls Sie feststellen, dass Sie oder Ihr Angehöriger im Alltag zunehmend Unterstützung benötigen, haben Sie möglicherweise Anspruch auf einen Pflegegrad. Damit stehen Ihnen verschiedene Leistungen der Pflegeversicherung zu. In einem Pflegetagebuch können Sie die Beeinträchtigungen im Alltag genauer beobachten und dokumentieren. Ein Pflegetagebuch unterstützt Sie gegebenenfalls beim Antrag auf Pflegegrad.

Bedeutung von Leitlinien

Medizinischer Fortschritt findet durch Leitlinienaktualisierungen statt. Die Deutsche Diabetes Gesellschaft (DDG) engagiert sich durch die Festlegung medizinischer Standards, die Veröffentlichung eigener Leitlinien, der Beteiligung an der Erstellung von Leitlinien anderer Fachgesellschaften und der Erstellung jährlich praxisrelevante Empfehlungen für Klinik und Niederlassung für die bundeseinheitlich hochwertige Sicherstellung der Behandlungsqualität für Menschen mit Diabetes. Die Leitlinien werden von ehrenamtlich tätigen Expert*innen der DDG unabhängig von Interessengruppen erstellt und ausschließlich mit Mitteln der Deutschen Diabetes Gesellschaft finanziert.

#

tags: #pflege #bei #diabetischer #polyneuropathie