Migräne ist eine weit verbreitete neurologische Erkrankung, die durch anfallsartige, oft einseitige und pulsierende Kopfschmerzen gekennzeichnet ist. Die Behandlung von Migräne basiert auf drei Säulen: Akuttherapie, Prophylaxe von Attacken und das Führen eines Kopfschmerztagebuchs. Ziel der Akuttherapie ist es, die Attacke rasch zu beenden und die Schmerzen sowie vegetative Symptome wie Übelkeit und Erbrechen innerhalb von maximal zwei Stunden zu beseitigen. Inzwischen gibt es eine ganze Reihe rasch wirksamer Therapien für akute Attacken sowie effektive Wirkstoffe zur Prophylaxe.
Akuttherapie von Migräneattacken
Migränekopfschmerz ist ohne Schmerzmittel kaum auszuhalten. Eine gute Akuttherapie ist besonders wichtig, da es sonst zu einer chronischen Migräne kommen kann.
Analgetika
Bei leichten bis moderaten Kopfschmerzattacken sollten Analgetika wie Acetylsalicylsäure (ASS), Ibuprofen, Diclofenac, Naproxen oder Kombinationsanalgetika (ASS, Paracetamol und Koffein) eingesetzt werden. Die Wirkung von Ibuprofen und ASS ist am besten nachgewiesen, bei der Beratung in der Apotheke sollen schnellfreisetzende Darreichungsformen wie Brause- oder Schmelztabletten bevorzugt empfohlen werden. Auch bei einem Teil der Patienten mit schweren Attacken wirken sie. Bei Kontraindikation zu den nicht steroidalen Antirheumatika (NSAR) könnten auch Paracetamol, Metamizol oder Phenazon eingesetzt werden. »Für alle Substanzen ist wichtig, dass sie früh und in ausreichend hoher Dosis eingenommen werden«, sagte Kraya. Die Einnahme könne bereits in der Auraphase erfolgen. Sein Rat: Die Patienten sollten eine Substanz mindestens für zwei bis drei Attacken einsetzen, um deren Wirksamkeit beurteilen zu können.
Zur Behandlung einer leichten bis mittelschweren Migräneattacke werden nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) eingesetzt, wobei die Wirkung für Ibuprofen und Acetylsalicylsäure am besten nachgewiesen ist. Letztere hat sich bei vielen Betroffenen auch als Kombinationspräparat mit Paracetamol und Koffein bewährt. Bei der Abgabe in der Apotheke sollten schnellfreisetzende Darreichungsformen wie Brause- oder Schmelztabletten bevorzugt werden, um eine effiziente Wirksamkeit zu erzielen. Bei einer vorliegenden Kontraindikation kann auf verschreibungspflichtige Wirkstoffe wie Metamizol, Phenazon oder eine Celecoxib-Trinklösung ausgewichen werden. Zur Linderung eines akuten Migräne-Kopfschmerzes können klassische Analgetika angewendet werden. Laut Therapieleitlinie sind dies:
- Acetylsalicylsäure 900-1000 mg
- Ibuprofen 200 mg/400 mg/600 mg
- Metamizol 1000 mg
- Diclofenac-Kalium 50 mg/100 mg
- eine Kombination aus Acetylsalicylsäure (250/265 mg), Paracetamol (200/265 mg) und Coffein (50/65 mg).
Triptane
»Die am besten untersuchte und am besten wirksame Wirkstoffklasse in der Akuttherapie von Migräneattacken sind die Triptane«, so der Neurologe. Die Wirkstoffe aktivieren die Serotoninrezeptoren 5-HT1B und 5-HT1D, was wahrscheinlich unter anderem die Ausschüttung des Botenstoffs CGRP (Calcitonin Gene-Related Peptide) reduziert, der bei der Entstehung von Migräneattacken eine wichtige Rolle spielt. Triptane werden bei Patienten eingesetzt, die mit Analgetika nicht ausreichend behandelt sind. Dabei gebe es drei Gruppen von Substanzen: die mit langsamem Wirkeintritt (Naratriptan, Frovatriptan), mit mittelschnellem Wirkeintritt (orales Sumatriptan, Zolmitriptan und Almotriptan) und mit schnellem Wirkeintritt (Sumatriptan subkutan, Eletriptan und Rizatriptan oral oder Zolmitriptan nasal). Bei schnell einsetzenden, starken Attacken solle ein subkutanes Triptan verwendet werden. Die höchsten Responderraten von mehr als 40 Prozent hätten einer eigenen Untersuchung zufolge Zolmitriptan nasal, Eletriptan und Sumatriptan subkutan.
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Für die Behandlung akuter Migräneattacken gelten Triptane weiterhin als Standard. Triptane gehören zu den 5-HT1B/1D-Agonisten und wirken in den Blutgefäßen im Kopfbereich einer Vasodilatation entgegen. In der Selbstmedikation können Präparate mit Naratriptan, Rizatriptan, Almotriptan und Sumatriptan abgegeben werden, wobei das Vorliegen einer Migräne im Voraus ärztlich festgestellt werden muss. Am wirksamsten sind Sumatriptan als subkutane Darreichungsform und Eletriptan sowie Rizatriptan als orale Behandlungsoptionen. Darüber hinaus war eine Fixkombination von Sumatriptan und Naproxen der Einzelgabe beider Medikamente überlegen. Für Kinder ab dem zwölften Lebensjahr kann ein Nasenspray mit Sumatriptan oder Zolmitriptan vom Arzt verordnet werden. Für mittelschwere bis schwere Migräne-Attacken und bei fehlendem Ansprechen auf Analgetika können Triptane eingesetzt werden.
Neue Therapieoptionen: Ditane und Gepante
Bisher gab es zur Akutbehandlung einer Migräneattacke nur eine spezifische Therapie: Triptane wie etwa Sumatriptan oder Naratriptan. Nun sind zwei Arzneistoffklassen - Ditane und Gepante - hinzugekommen. Der erste Vertreter der Ditane, Lasmiditan (Rayvow® Filmtabletten), hat im August 2022 eine EU-Zulassung erhalten; Rimegepant (Vydura® Lyophilisat zum Einnehmen) im April 2022 - die Markteinführung der Präparate steht noch aus. Sowohl Triptane als auch die neuen spezifischen Migräne-Therapeutika zielen darauf ab, das »Calcitonin Gene-Related Peptide« (CGRP) in Schach zu halten.
Lasmiditan, das Jürgens als ein »weiterentwickeltes Triptan« beschrieb, bindet an einen anderen Serotonin-Rezeptor (5-HT1F). Gepante wie Rimegepant wirken »genau am anderen Ende - nämlich an dem Rezeptor, an den das CGRP andocken würde«, so Jürgens. Damit blockieren sie Signalwege, die durch das Neuropeptid ausgelöst würden. Auch der Antikörper Erenumab besetzt diesen Rezeptor, wenn auch über einen anderen - immunologischen - Mechanismus.
Ubrogepant: Behandlung von Prodromalsymptomen
Lichtempfindlichkeit und eine sogenannte Aura mit Sehbeschwerden sind oftmals Vorboten einer Migräneattacken und können Patienten stark beeinträchtigen. Der Wirkstoff Ubrogepant könnte die erste Akuttherapie gegen Symptome vor einer Migräneattacke werden. Gemeint sind die Konzentrationsstörungen, Hypersensibilität gegenüber Licht und Geräuschen, Übelkeit, Benommenheit und Nackenschmerzen, die als »Early-Onset«-Symptome den eigentlichen Kopfschmerzen teilweise um Stunden vorausgehen. Bislang gab es für diese Prodromal-Symptome keine nachgewiesen wirksame Behandlungsmöglichkeit - das ändert sich nun mit der sekundären Auswertung der randomisierten, Phase-III-Studie PRODROME mit Cross-Over-Design.
Wie aus den Patientenberichten hervorgeht, verbesserte sich eine Stunde nach der Einnahme die Konzentration. Nach zwei Stunden verbesserten sich Lichtempfindlichkeit (19,5 versus 12,5 Prozent symptomfrei) und nach drei Stunden verschwanden Müdigkeit (27,3 versus 16,8 Prozent symptomfrei) und Nackenschmerzen (28,9 versus 15,9 Prozent symptomfrei) im Vergleich zur Placebogruppe. Nach vier bis 24 Stunden verbesserten sich zudem Geräuschempfindlichkeit (50,7 versus 35,8 Prozent symptomfrei) und zumindest etwas die Benommenheit (88,5 versus 82,3 Prozent symptomfrei). »Diese Ergebnisse deuten darauf hin, dass Ubrogepant eine wirksame Behandlung für häufige Vorwarnsymptome sein könnte, wobei Verbesserungen möglicherweise bereits eine Stunde nach der Verabreichung eintreten«, heißt es in einer begleitenden Pressemitteilung. Es seien jedoch weitere Studien erforderlich, die speziell die Wirkung der Akutbehandlung auf Prodromalsymptome als primären Endpunkt untersuchen.
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Migräneprophylaxe
Patienten mit viele Migränetagen durchlaufen häufig mehrere erfolglose Therapieversuche mit unspezifischen Prophylaktika wie Betablockern. »Wir Neurologen beobachten, dass viele Betroffene zuvor über Jahre erfolglos mit unspezifischen Medikamenten behandelt wurden«, kritisiert Privatdozent Dr. Lars Neeb, Präsident der Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG), anlässlich des Welt-Kopfschmerz-Tags am 5. September. Für die Migräne-Prophylaxe stehen medikamentöse mit nicht-medikamentösen Prophylaxe-Möglichkeiten zur Verfügung.
CGRP-Antagonisten
Zur Prophylaxe von Migräne-Attacken bei episodischer oder chronischer Migräne sind Antagonisten des Calcitonin Gene-related Peptide (CGRP) zugelassen. 2018 kam mit Erenumab (Aimovig®) in Deutschland das erste Medikament auf den Markt, dass gezielt den Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP)-Rezeptor blockiert. Es folgten drei weitere Antikörper (Eptinezumab, Fremanezumab und Galcanezumab) , die CGRP oder dessen Rezeptor hemmen. Zugelassen sind sie zur Migräneprophylaxe, wenn die Betroffenen sonst an mindestens vier Tagen pro Monat an Migräne leiden. Doch die Medikamente sind teuer und die Patienten werden zunächst oft über Monate mit verschiedenen herkömmlichen, unspezifischen Prophylaktika behandelt.
Weitere Arzneistoffe
Darüber hinaus werden auch Arzneistoffe, die ursprünglich für andere Anwendungsbereiche entwickelt wurden, in der Migräne-Prophylaxe eingesetzt.
Migräne: Ursachen, Symptome und Diagnose
Migräne ist eine primäre Kopfschmerzerkrankung, was bedeutet, dass sie ein eigenständiges Krankheitsbild und nicht auf eine andere Erkrankung zurückzuführen ist. Die Ursachen der Migräne sind nicht vollständig geklärt. Wie eine Migräneattacke im Detail entsteht, ist noch nicht abschließend geklärt. Eine wichtige Rolle spielen der Neurotransmitter Serotonin sowie das Calcitonin Gene-Related Peptide (CGRP), die durch gesteigerte Expression eine Vasodilatation der Blutgefäße in der äußeren Hirnhautschicht hervorrufen. Das führt zu einer kurzfristigen Einschränkung der Gehirnaktivität, die im Zusammenspiel mit Entzündungsmediatoren den typischen Migränekopfschmerz auslöst. Die Beteiligung des zentralen Nervensystems ist insbesondere für die neurologischen und gastrointestinalen Symptome verantwortlich.
Die Migräne gehört zu den häufigsten Kopfschmerzerkrankungen in Deutschland; etwa 10 bis 15 Prozent der Bevölkerung sind betroffen. Die höchste Prävalenz besteht zwischen dem 20. und 50. Lebensjahr, wobei Frauen in dieser Lebensphase bis zu dreimal häufiger betroffen sind als Männer. Circa 20 % der Frauen und 8 % der Männer sind von Migräne betroffen (Punktprävalenz). Die 1-Jahres-Prävalenz beträgt 10 bis 15 % mit einem Häufigkeitsgipfel bei den 20- bis 50-Jährigen. Frauen erkranken dreimal häufiger als Männer. Auch Kinder können an Migräne erkranken. Bei ihnen beträgt die Punkt-Prävalenz zwischen 3 und 7 %. Bis zur Pubertät sind Jungen und Mädchen gleich häufig betroffen.
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Von einer chronischen Migräne spricht man, wenn der Kopfschmerz über mehr als drei Monate an 15 oder mehr Tagen/Monat auftritt und der an mindestens acht Tagen/Monat die Merkmale eines Migränekopfschmerzes aufweist. Nach Angaben der Schmerzklinik Kiel betrifft dies 1 bis 2 Prozent der Bevölkerung - und 1,66 Millionen Menschen in Deutschland. Die Jahresprävalenz für Migräne allgemein liegt bei 15 Prozent der Bevölkerung. Etwa 2,5 Prozent der Personen mit episodischer Migräne entwickeln eine chronische Migräne.
Symptome einer Migräneattacke
Eine akute Migräne-Attacke durchläuft meist bestimmte Phasen. Sie beginnt häufig mit einer Vorboten- oder Prodromalphase. Auf diese kann eine Auraphase folgen; beide können sich überlappen. Wichtig ist: Prodromal- und Auraphae sind nicht identisch. Danach folgt der typische Migränekopfschmerz: ein pochender bis pulsierender, halbseitiger Kopfschmerz hoher Intensität, der charakteristisch unter - selbst leichter - körperlicher Anstrengung zunimmt. Oft kommt es außerdem zu einer starken Empfindlichkeit gegenüber Licht, Lärm und/oder Gerüchen sowie zu Übelkeit und Erbrechen. Nach dem Abklingen des Kopfschmerzes kann sich eine Rückbildungsphase anschließen. Nicht alle Betroffenen durchlaufen alle Phasen.
Migräne-bedingte Kopfschmerzen sind meist stark, in der Regel einseitig und pulsierend-pochend. 80 Prozent leiden zudem während einer Attacke zusätzlich unter Übelkeit, 50 Prozent unter Erbrechen.
Prodromalphase
Bei manchen Patienten kündigte sich eine Migräne-Attacke mit Frühsymptomen (Prodromi) an. Hierzu gehören etwa Müdigkeit, Lärmempfindlichkeit, Heißhunger und/oder Verstopfung.
Auraphase
Aurasymptome treten zumeist vor dem Migränekopfschmerz auf. Zu ihnen gehören unter anderem:
- Skotome: langsam einsetzende und wieder abklingende visuelle Störungen
- Fortifikationen: Wahrnehmung gezackter Figuren
- Verlust des räumlichen Sehens
- unscharfes Sehen
- Bildstörungen (auch bei geschlossenen Augen)
- Störungen des Geruchsempfindens
- Sensibilitätsstörungen: Störung des Berührungsempfindens, Kribbeln in den Extremitäten und/oder im Gesicht
- Gleichgewichtsstörungen
- Sprachstörungen
Charakteristisch ist, dass die Symptome langsam beginnen und wieder verschwinden und dass sie „wandern“. Eine Aura kann allein auftreten, ohne anschließenden Migräne-Kopfschmerz. Und umgekehrt: Zu Migränekopfschmerz kann es auch ohne vorangehende Aurasymptome kommen (Migräne ohne Aura). Einzelne Attacken dauern unbehandelt zwischen vier und 72 Stunden. Bis zu 25 Prozent der Migränebetroffenen leiden unter Migräne mit Aura. Dabei kommt es in der Regel vor Eintritt der Kopfschmerzen zu Symptomen wie Sehstörungen (zum Beispiel Lichtblitze, Flimmersehen oder Sehfeldausfälle), einseitigen Sensibilitätsstörungen (zum Beispiel Kribbeln oder Taubheitsgefühle) oder Sprachstörungen. Am häufigsten sind Auren visueller Art. Typischerweise entwickeln sich die Symptome langsam über Minuten und bilden sich dann innerhalb einer Stunde wieder zurück.
Trigger
Verschiedenste individuelle Auslöser können eine Migräneattacke begünstigen. Dazu gehören zum Beispiel Stress, ein veränderter Schlaf-Wach-Rhythmus, bestimmte Nahrungs- oder Genussmittel, eine geringe Trinkmenge oder hormonelle Schwankungen. Trigger zu identifizieren, bietet einen Ansatz zur Prävention. Ein Kopfschmerztagebuch kann dabei helfen. Migräne-Trigger sind Faktoren, die bei entsprechend veranlagten Personen einen Migräne-Anfall auslösen können.
Differentialdiagnose
Äußert ein Kopfschmerzpatient im Beratungsgespräch bestimmte Warnsymptome, ist er an einen Arzt zu verweisen. Spannungskopfschmerzen beschreiben Patienten dagegen eher als dröhnend und dumpf-drückend, oft ist der ganze Kopf und eventuell auch der Schulter- und Nackenbereich betroffen.
Leitlinien zur Migränebehandlung
Wie ein Migränekopfschmerz am besten behandelt wird, wurde nun in der aktualisierten S1-Leitlinie »Therapie der Migräneattacke und Prophylaxe der Migräne« von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie (DGN) und Deutschen Migräne- und Kopfschmerzgesellschaft (DMKG) neu bewertet und zusammengefasst. Leichtere und mittelstarke Migräneattacken sollen laut Leitlinienempfehlung zunächst mit einem nicht steroidalen Antirheumatikum (NSAR) wie Acetylsalicylsäure (ASS) oder Ibuprofen oder der Kombination aus ASS, Paracetamol und Koffein behandelt werden; alle Optionen seien bei der Behandlung der Migräne wirksam, betonen die Leitlinienautoren. »Wie sich zeigte, hat sich das Therapiespektrum in den vergangenen Jahren stark erweitert, sodass es für nahezu alle Betroffenen Behandlungsmöglichkeiten gibt«, betont Professor Dr.
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