Der Plexus lumbosacralis, ein komplexes Nervengeflecht, das aus den vorderen Ästen der lumbalen und sakralen Spinalnerven (L1 bis S3) hervorgeht, versorgt das Becken und die untere Extremität sensibel und motorisch. Aufgrund seiner komplexen Anatomie und der Vielzahl an Nerven, die er beinhaltet, ist der Plexus lumbosacralis anfällig für ein breites Spektrum von Pathologien. Fortschritte in der Magnetresonanz(MR)-Neurographie und der hochauflösenden ultraschallbasierten Neurosonographie (HRUS) ermöglichen eine detaillierte morphologisch-diagnostische Beurteilung dieses komplexen Bereichs.
Anatomie des Plexus lumbosacralis
Der Plexus lumbosacralis ist ein Nervengeflecht, das sich aus den Rami anteriores der Spinalnerven L1 bis S3 bildet. Oft wird er in zwei Abschnitte unterteilt:
- Plexus lumbalis: Entspringt den Segmenten L1-L3, mit Beiträgen von Th12 und L4. Er liegt neben der Lendenwirbelsäule, hinter dem Musculus psoas major.
- Plexus sacralis: Entspringt den Segmenten L5-S3, mit Beiträgen von L4 und S4. Er liegt auf dem Musculus piriformis, lateral der Foramina sacralia pelvina.
Der Truncus lumbosacralis verbindet diese beiden Plexus miteinander. Aus der Verflechtung der Nervenfasern ergibt sich eine überlappende Innervation der Muskeln durch Fasern aus mehreren Rückenmarkssegmenten. Diese Verflechtung unterliegt einer hohen interindividuellen Variabilität.
Wichtige Nerven des Plexus lumbosacralis
Aus dem Plexus lumbosacralis gehen zahlreiche Nerven hervor, die unterschiedliche Funktionen erfüllen. Die wichtigsten sind:
- Nervus iliohypogastricus (Th12-L1): Innerviert den Musculus transversus abdominis und den Musculus obliquus internus abdominis (kaudale Anteile) sowie die Haut im seitlichen und vorderen Bereich des Abdomens.
- Nervus ilioinguinalis (Th12-L1): Versorgt sensibel die Nn. scrotales/labiales anteriores.
- Nervus genitofemoralis (L1-L2): Innerviert den Musculus cremaster (bei Männern) und gibt Äste zum Oberschenkel (Ramus femoralis) und Genitalbereich (Ramus genitalis) ab.
- Nervus cutaneus femoris lateralis (L2-L3): Versorgt die Haut an der lateralen Seite des Oberschenkels sensibel.
- Nervus femoralis (L1-L4): Der längste Nerv des Plexus lumbalis, innerviert den Musculus iliopsoas, den Musculus quadriceps femoris, den Musculus sartorius und den Musculus pectineus (teilweise). Er gibt sensible Äste (Rr. cutanei anteriores) und den Nervus saphenus ab, der die mediale Seite des Unterschenkels versorgt. Als sensibler Endast zieht der Nervus saphenus zusammen mit Arteria und Vena femoralis in den Adduktorenkanal, welchen er dann durch Durchbruch der Membrana vastoadductoria wieder verlässt, um schließlich der Vena saphena magna an die mediale Seite des Unterschenkels zu folgen. Bevor er sich in einen Ramus anterior und einen Ramus posterior teilt, die vor bzw.
- Nervus obturatorius (L2-L4): Innerviert die Adduktorenmuskulatur des Oberschenkels (Musculus adductor brevis, Musculus adductor longus, Musculus gracilis, Musculus pectineus (teilweise), Musculus obturatorius externus, Musculus adductor magnus (teilweise)) und gibt einen Hautast ab.
- Nervus gluteus superior (L4-S1): Innerviert motorisch den Musculus gluteus medius, den Musculus gluteus minimus und den Musculus tensor fasciae latae.
- Nervus gluteus inferior (L5-S2): Innerviert motorisch den Musculus gluteus maximus.
- Nervus cutaneus femoris posterior (S1-S3): Versorgt sensibel die Dorsalfläche des Oberschenkels bis zur Kniekehle, die Gesäßhaut und die Dammgegend.
- Nervus ischiadicus (L4-S3): Der kaliberstärkste Nerv des Menschen, innerviert die ischiocrurale Muskulatur und alle Muskeln von Unterschenkel und Fuß. Er teilt sich kurz vor der Kniekehle in seine beiden Hauptäste auf: Nervus fibularis communis und Nervus tibialis. Seine Äste versorgen einen großen Teil der unteren Extremität sowohl motorisch als auch sensibel.
Lumbosakrale Plexopathie: Klinisches Bild und Ursachen
Das klinische Bild der lumbrosakralen Plexopathie ist variabel und hängt von den betroffenen Nerven ab. Die Unterscheidung zwischen sensiblen und motorischen Ausfällen sowie die klinisch-neurologische Erfassung der betroffenen Regionen und Muskulatur helfen dabei, die lädierten Nerven aufzusuchen und die Pathologie zu finden. Das klinische Bild kann komplex sein durch eine Kombination von Muskelgruppenausfällen, sensorischen Veränderungen und (selten) Darm- und Blaseninkontinenz sowie sexueller Dysfunktion.
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Mögliche Ursachen für eine lumbosakrale Plexopathie sind vielfältig:
- Traumatische Läsionen: Obwohl der Plexus lumbosacralis durch das Knochenskelett des Beckens vergleichsweise gut geschützt wird, können indirekte lumbale Wirbelsäulenverletzungen, Frakturen im Becken- und Hüftbereich sowie Luxationen oder penetrierende Traumata zu Schädigungen führen.
- Iatrogene Verletzungen: Chirurgische, gynäkologische oder anästhetische Eingriffe können zu Kompression, Traktion oder Gefäßbeleidigungen führen.
- Raumforderungen: Tumoren im Bereich des Plexus lumbosacralis können die Nerven komprimieren oder infiltrieren. Beispiele hierfür sind Neurofibrome (z. B. bei Neurofibromatose Typ 1) oder Teratomrezidive.
- Entzündliche und systemische Erkrankungen: Neuritiden, Diabetes mellitus (diabetische Amyotrophie), verschiedene Neuropathien, ischämische, autoimmune oder metabolische Störungen können eine Plexopathie verursachen.
- Kompressionssyndrome: Das Piriformissyndrom, bei dem der Nervus ischiadicus durch den Musculus piriformis komprimiert wird, ist ein häufiges Beispiel.
Bildgebung des Plexus lumbosacralis
Die bildgebende Diagnostik spielt eine entscheidende Rolle bei der Abklärung von lumbosakralen Plexopathien.
Magnetresonanztomographie (MRT)
Die MRT, insbesondere die MR-Neurographie, ist das bildgebende Verfahren der Wahl zur Beurteilung des Plexus lumbosacralis. Sie ermöglicht eine detaillierte Darstellung der Nervenstrukturen und der umgebenden Gewebe.
- Standardsequenzen: T2-gewichtete Sequenzen, T1-gewichtete Sequenzen und STIR-Sequenzen (Short Tau Inversion Recovery) werden zur Beurteilung der Morphologie und zur Detektion von Ödemen eingesetzt.
- MR-Neurographie: T2- oder diffusionsbasierte Techniken ermöglichen eine hochauflösende Darstellung der Nerven. Die Verwendung einer 3‑T-MRT mit Körperspule ist aufgrund des höheren Signal-Rausch-Verhältnisses (SNR) vorteilhaft. Parakoronale fettgesättigte, T2-gewichtete 3‑D-Fast-Spin-Echo-Sequenzen (VISTA, SPACE, CUBE) erlauben die hochaufgelöste Darstellung auch sehr kleiner Plexusnerven.
- Diffusion-Tensor-Imaging (DTI)-basierte Traktographie: Diese Technik misst die Diffusion von Wassermolekülen im Gewebe und kann die lokale Gewebearchitektur nichtinvasiv dreidimensional darstellen. Sie ist besonders hilfreich bei der Abgrenzung von Nerven und Tumoren.
- Kontrastmittel: Die Gabe von Kontrastmittel ist insbesondere bei onkologischen Fragestellungen sowie bei Neuritiden, Polyneuropathien oder postoperativen Komplikationen diagnostisch hilfreich.
Da klinisch eine Plexopathie von einer Spinalkanalstenose bzw. multisegmentalen neuroforaminellen Stenosen oft nicht zu unterscheiden ist, sollte auch bei dedizierten Plexus-MRT-Protokollen eine Darstellung im Überblick der Lendenwirbelsäule bzw. des lumbosakralen Übergangs erfolgen. Um Muskeldenervationsödeme als Hinweis für eine periphere Neuropathie zu detektieren, sollte eine STIR-Sequenz bevorzugt in axialer Orientierung akquiriert werden. Bei Verdacht auf Läsionen des lumbalen Plexus wird diese auf den M. iliacus, bei Verdacht auf Läsionen des sakralen Plexus auf den Trochanter zentriert. Das Muster der Denervationszeichen ist ein erster Hinweis für eine spezifische periphere Nervenläsion.
Ultraschall
Die hochauflösende Ultraschalluntersuchung (HRUS) ist eine weitere wertvolle Methode zur Beurteilung des Plexus lumbosacralis. Sie ermöglicht eine dynamische Untersuchung der Nerven und der umgebenden Strukturen.
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- Untersuchungstechnik: Die Auswertung beginnt in der Regel mit der Beurteilung der großen Nervenstrukturen im Überblick. Dann werden die klinisch betroffenen Nerven im Detail in ihrem sichtbaren Verlauf untersucht und schließlich die entsprechenden Muskeln hinsichtlich Atrophie und Seitenunterschied im Durchmesser in Kombination mit erhöhter Echogenität geprüft. Die Befunde werden in Quer- und Längsansichten auf Standbildern und mit Videoaufnahmen über die veränderten Nervenabschnitte hinweg dokumentiert. Ferner werden die Querschnittdurchmesser (CSD) der betroffenen Nervensegmente oder Faszikel beurteilt.
- Darstellbare Nerven: Zu den sonographisch häufig dargestellten Nerven gehören die Nn. femoralis, ischiadicus ab dem proximalen Oberschenkel, peronaeus und tibialis. Schwieriger darzustellen sind die Nn. femoralis cutaneus lateralis und femoralis cutaneus posterior.
Therapie
Die Therapie der lumbosakralen Plexopathie richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache. Bei traumatischen Läsionen stellt sich die Frage der Indikation für eine nervenchirurgische Versorgung. In Zukunft verspricht v. a. die periphere Nerventraktographie eine optimierte Planung nervenchirurgischer Eingriffe, soweit diese indiziert bzw. noch möglich sind. Bei Kompressionssyndromen kann eine operative Dekompression erforderlich sein. Entzündliche und systemische Erkrankungen werden entsprechend behandelt.
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