Einführung
Der Plexus lumbosacralis ist ein komplexes Nervengeflecht, das aus den vorderen Ästen der Spinalnerven von Th12 bis S3 gebildet wird. Er versorgt die untere Extremität, die Bauchwand und die Beckenregion sowohl motorisch als auch sensibel. Dieser Plexus wird willkürlich in den Plexus lumbalis (T12/L1-4) und den Plexus sacralis (L5-S3/S4) unterteilt, die durch den Truncus lumbosacralis miteinander verbunden sind.
Plexus lumbalis
Der Plexus lumbalis (L1-L4) innerviert die unteren Teile der Bauchmuskeln, die Hüftbeuger, die Oberschenkelextensoren und -adduktoren sowie den einzigen Kniestrecker (M. quadriceps femoris). Sensibel versorgt er die Leisten- und Genitalregion, den Ober- und teilweise den Unterschenkel. Die Nerven des Plexus lumbalis sind:
Nervus iliohypogastricus (Th12-L1): Versorgt motorisch den Musculus transversus abdominis und den Musculus obliquus internus abdominis (kaudale Anteile). Sensibel innerviert er die Haut an der lateralen Hüfte und die Haut oberhalb des Leistenbandes.
Nervus ilioinguinalis (L1): Versorgt motorisch den Musculus transversus abdominis und den Musculus obliquus internus abdominis (kaudale Anteile). Sensibel innerviert er die äußeren Labien (bei der Frau) bzw. die Peniswurzel (beim Mann).
Nervus genitofemoralis (L1-L2): Versorgt motorisch den Musculus cremaster (nur beim Mann). Sensibel innerviert er die Innenseite des Oberschenkels und das Skrotum (Hodensack; beim Mann) bzw.
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Nervus cutaneus femoris lateralis: Versorgt sensibel die Haut auf der lateralen Seite des Oberschenkels. Druckschädigungen können zur Meralgia paraesthetica führen, die sich durch Parästhesien und brennende Schmerzen äußert.
Nervus femoralis: Ist der längste Nerv des Plexus lumbalis und versorgt die ventralen Muskeln des Oberschenkels. Bei Schädigung kann es zu Bewegungseinschränkungen im Hüft- und Kniegelenk kommen. Der sensible Endast, der Nervus saphenus, zieht zur medialen Seite des Unterschenkels und Fußes.
Nervus obturatorius: Innerviert die Adduktorenmuskulatur. Eine Reizung kann bei Entzündungen des Ovars auftreten.
Funktion des Plexus lumbalis
Der Plexus lumbalis ist für die motorische Versorgung der unteren Teile der Bauchwandmuskulatur zuständig und innerviert sensibel die Haut des Unterbauchs und der Genitalregion. Außerdem versorgt er motorisch sowie sensibel die vordere Oberschenkelregion.
Schmerzen des Plexus lumbalis
Läsionen der Nerven des Plexus lumbalis können verschiedene Schmerzen verursachen. Beispielsweise kann es durch Druckeinwirkung auf den Nervus cutaneus femoris lateralis zur Meralgia paraesthetica kommen, da der Nerv irritiert wird. Man nennt den Nerv auch “Jeansnerv”, da es oft durch Druck einer zu engen Jeans zu den Parästhesien an der Außenseite des Oberschenkels kommen kann. Kommt es zur Schädigung des Nervus femoralis, so sind viele Bewegungseinschränkungen die Folge.
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Plexus sacralis
Der Plexus sacralis (L4-S3) liegt auf der Vorderseite des Kreuzbeins (Os sacrum) und wird daher auch als "Kreuzgeflecht" bezeichnet. Er versorgt die Rückseite des Oberschenkels, den Unterschenkel und den Fuß. Wichtige Nerven des Plexus sacralis sind:
- Nervus gluteus superior (L4-S1): Innerviert rein motorisch den M. gluteus medius, M. gluteus minimus und M. tensor fasciae latae. Eine Läsion kann zum Trendelenburg-Zeichen führen.
- Nervus gluteus inferior (L5-S2): Innerviert rein motorisch den M. gluteus maximus.
- Nervus cutaneus femoris posterior (S1-S3): Innerviert rein sensibel die Dorsalfläche des Oberschenkels bis zur Kniekehle, die Gesäßhaut und die Dammgegend.
- Nervus ischiadicus (L4-S3): Ist der dickste periphere Nerv des Menschen und versorgt die ischiocrurale Muskulatur, alle Muskeln von Unterschenkel und Fuß sowie sensible Anteile an Unterschenkel und Fuß (ohne Medialseite). Er teilt sich kurz vor der Kniekehle in seine beiden Hauptäste auf: N. fibularis communis und N. tibialis.
- Nervus pudendus: Spielt eine wesentliche Rolle bei der Kontrolle der Blasen- und Darmfunktion.
Läsionen des Plexus sacralis
Schäden am Plexus sacralis äußern sich durch eine Störung der Streckung und Abduktion im Hüftgelenk sowie der Beugung im Kniegelenk. Taubheitsgefühle können auf der Rückseite des Oberschenkels und an Unterschenkel beziehungsweise Fuß auftreten. Bei Irritation des N.
Innervation durch den Plexus sacralis
Alle übrigen Muskeln und Hautareale der unteren Extremität werden vom Plexus sacralis (L4-S3) innerviert. Wichtigster Nerv ist der N. ischiadicus, der über den N. tibialis und den N. peronaeus communis die Muskeln des freien Teils der unteren Extremität versorgt. Allein der M. adductor magnus wird sowohl vom Plexus lumbalis (N. obturatorius) als auch vom Plexus sacralis (N.
Klinik
Traumatische Plexusschädigung
Traumen mit heftiger Gewalteinwirkung, insbesondere Beckenfrakturen, können zu Plexusläsionen führen. Beckenringfrakturen verursachen oft komplette Beinplexusparesen, während Azetabulumfrakturen eher Läsionen des Plexus sacralis hervorrufen. Häufig sind Plexusläsionen mit erheblichen Weichteil, Organ-und Gefäßverletzungen vergesellschaftet.
Operative Eingriffe
Operative Eingriffe, insbesondere der totale Hüftgelenksersatz, können zu Dehnung von Plexusanteilen beim Einbringen der Prothese führen. Es treten vorwiegend motorische Läsionen auf.
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Tumore
Kolorektale primäre Tumore, Uterus-, Ovarial-, Prostata- oder Nierenkarzinome sowie Weichteiltumore wie Sarkome, Leiomyome, Dermoidzysten und Lymphome können den Plexus lumbosacralis beeinträchtigen. Auch metastatischer Befall bei Mamma-, Bronchial-, Hoden-Nebennierenrinden-Schilddrüsenkarzinomen, Lymphom, Sarkom, Myelom und Melanom ist möglich.
Nicht-tumoröse Raumforderungen
Blutungen, insbesondere Psoashämatome (Plexus lumbalis-Läsionen) und retroperitoneale Hämatome (Plexus sacralis-Läsionen), können durch Gerinnungsstörungen, Verbrauchskoagulopathien oder Heparin- bzw. Marcumartherapie ausgelöst werden. Auch Aneurysmen der Aorta abdominalis, A. iliaca communis oder A. iliaca interna können den Plexus komprimieren.
Strahlenspätschäden
Nach Bestrahlung von Uterus-, Rektum-, Blasen-, Ovarialkarzinom, Hodentumoren oder M. Hodgkin können Strahlenspätschäden auftreten.
Diabetische Plexuläsionen
Die Ursache diabetischer Plexuläsionen ist bisher nicht geklärt, diskutiert werden die diabetische Mikroangiopathie der Vasa nervorum und immunologische Gründe.
Plexusblockaden
Plexusblockaden der unteren Extremität werden noch relativ selten als Routineverfahren eingesetzt. Gründe hierfür sind, dass die Techniken zu wenig gelehrt werden und für die meisten Eingriffe kombinierte Blockaden erforderlich sind, sodass große Volumina notwendig sind.
Psoas-Blockade
Die Psoas-Blockade kann als Einzelinjektionstechnik oder Kathetertechnik durchgeführt werden. Lokalanästhetikum wird in den M. psoas major injiziert und verteilt sich innerhalb des Muskels.
N.-femoralis-Blockade
Als stärkster Nerv des Plexus lumbalis zieht der N. femoralis zwischen M. psoas und M. iliacus nach distal. Er gelangt unter dem Leistenband ins Trigonum femorale, wo er ca. 1-2 cm lateral der Arterie liegt und sich fächerförmig in seine Endäste aufteilt.
N.-obturatorius-Blockade
Der N. obturatorius wird im Rahmen der Psoas-Blockade regelmäßig, im Rahmen der N.-femoralis-Blockade selten anästhesiert. Der N. obturatorius zieht an der medialen Seite des M. psoas sowie an der lateralen Blasenwand vorbei.
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