Hypästhesie des Nervus medianus: Ursachen, Diagnose und Behandlung

Das Karpaltunnelsyndrom (KTS) ist das häufigste Nervenkompressionssyndrom in der westlichen Welt und eine wichtige Ursache für Produktivitätsverluste am Arbeitsplatz. Es entsteht durch die Kompression des Nervus medianus im Karpaltunnel am Handgelenk. Die Erkrankung manifestiert sich typischerweise durch Gefühlsstörungen in den Fingern und von der Hand ausstrahlende Schmerzen, die sich manchmal über den Oberarm bis zur Schulter ziehen können.

Anatomie und Pathogenese

Der Karpaltunnel ist ein fibroossärer Kanal an der palmaren Seite des Unterarms auf Höhe des Handgelenks. Durch den Kanal verlaufen die acht gebündelten Beugesehnen der Fingerbeugemuskeln, die lange Daumenbeugesehne, der Nervus medianus und daumenseitig die Sehne des radialen Handbeugers. Der Karpaltunnel wird palmar vom Retinaculum flexorum, dorsal von den Handwurzelknochen (Ossa hamatum, capitatum, trapezoideum, trapezium und scaphoideum), ulnar von den Ossa pisiforme und triquetrum und radial von den Ossa scaphoideum und trapezium begrenzt.

Die Pathogenese des Karpaltunnelsyndroms ist komplex. Eine nicht-entzündliche ödematöse Schwellung der Synovialis mit Gefäßproliferation führt zu einer Druckerhöhung im Karpalkanal. Dadurch werden die Venolen, später auch die Arteriolen, im Epineurium eingeengt. Der konsekutive venoläre Druckanstieg resultiert in einer Hyperämie und venösen Stauung sowie in einer Minderdurchblutung in Epineurium und Faszikeln. Die intrafaszikulär gelegenen Kapillaren dilatieren, wodurch sich der intrafaszikuläre Druck erhöht und die Nervenfasern komprimieren. Dies betrifft nicht alle Nervenfortsätze gleichmäßig, zunächst sind die Axone mit dicker Myelinscheide betroffen.

Die nahezu regelhafte nächtliche Symptomzunahme wird auf das Abknicken des Handgelenks während des Schlafes zurückgeführt. Hier werden der venöse Rückstrom und die kapilläre Stase noch weiter verschlechtert. Durch Einsatz der Venenpumpe, zum Beispiel durch Hand- und Armbewegungen, verbessert sich die Zirkulation und die Beschwerden lassen nach.

Ohne therapeutische Intervention verschlechtert sich der kapilläre Fluss zunehmend - mit der Folge von Anoxie, Endothelschädigung, Extravasation osmotisch wirksamer Proteine und einem epi- und später endoneuralem Ödem. Die Flüssigkeitsansammlung wird durch die perineurale Diffusionsbarriere zurückgehalten. Im Nervus medianus besteht ein Druckgradient zwischen dem Abschnitt unter dem Ligamentum carpi transversum (höherer Druck) und der Strecke proximal und distal davon (niedrigerer Druck).

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Das Ödem breitet sich druckpassiv nach proximal und distal der Kompression aus. Proximal des Lig. carpi transversum liegt der Nervus medianus oberflächlich und relativ locker, in der Hohlhand jedoch tiefer und weniger frei, sodass das Ödem proximal stärker ausgeprägt ist als distal. Bleibt der Druck auf den Nervus medianus weiter bestehen, sprossen Fibroblasten in das Ödem. Am Ende entsteht eine irreversible interfaszikuläre und epineurale Fibrosierung mit Untergang einer zunehmenden Anzahl von Nervenfasern im Sinn einer axonalen Degeneration. Das fibrosierte Perineurium schrumpft, die Faszikel und der gesamte Nerv dünnen aus.

Ursachen und Risikofaktoren

Das Karpaltunnelsyndrom ist auf einen anatomischen Engpass am Handgelenk zurückzuführen. Dieser kann idiopathisch oder konstitutionell bedingt sein oder als eine Variante des Os hamatum auftreten. Hinweise auf eine familiäre Häufung bzw. genetische Prädisposition sind beschrieben.

Die klinischen Beschwerden gehen auf ein Missverhältnis zwischen der Weite des Karpalkanals und dem Tunnelinhalt zurück. Dies führt zu einer Kompression des Nervus medianus. Für die Volumenzunahme kommen unterschiedliche Ursachen in Betracht:

• Schwellungen des Sehnengleitgewebes: im Rahmen von degenerativen, rheumatischen, hormonellen und stoffwechselbedingten Erkrankungen (zum Beispiel Myxödem, Akromegalie, Gicht und Mukopolysaccharidose), in der Gravidität, überlastungs- bzw. tätigkeitsbedingt.
• Traumen: vor allem nach Radiusfraktur und Handwurzelluxation, bei posttraumatischer Handgelenksarthrose mit Osteophyten.
• Handgelenksarthrose anderweitiger Ursache.
• Tumoröse und tumorähnliche Raumforderungen: zum Beispiel Lipome, Ganglien und Osteophyten.
• Multifaktoriell bei Dialysepatienten.

Risikofaktoren für die Entwicklung eines KTS sind:

• Weibliches Geschlecht, insbesondere Frauen, die orale Kontrazeptiva oder Östrogene nehmen und Frauen in/nach der Menopause
• Übergewicht, Adipositas
• Schwangerschaft, Stillzeit
• Diabetes
• Dialyse
• Rheumatoide Arthritis
• Frakturen, Blutungen und Ödeme im Bereich des Handgelenks
• Handgelenksarthrose
• Lokale Raumforderungen wie Lipome, Gichttophi, Ganglien, synoviale Zysten, Synovialsarkome, Schwannome, Neurofibrome, Lipofibrome, pigmentierte villonoduläre Synovialitis u. a.

Symptome

Das klassische Karpaltunnelsyndrom ist initial durch nächtliche Par- und Dysästhesien gekennzeichnet, daher die Bezeichnung Brachialgia paraesthetica nocturna. Typischerweise verspüren die Patienten nachts oder frühmorgens ziehende Finger- und Handschmerzen, die oft als „eingeschlafene Hand“ beschrieben werden. Begleitend können Kribbelparästhesien oder nadelstichartige Missempfindungen auftreten. Schütteln, Reiben, Dehnen oder Massieren der Finger/Hand lindern die Beschwerden. Anfangs sind meist nur Mittel- und Ringfinger betroffen, später zusätzlich Daumen und Zeigefinger. Die Schmerzen können bis in den Arm - zuweilen sogar bis in die Schulter - ausstrahlen.

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Im weiteren Verlauf treten die Beschwerden auch tagsüber auf. Hinweisgebend sind ein Kribbeln oder Taubheitsgefühl in den ersten drei Fingern, speziell bei/nach monotonen oder repetitiven Tätigkeiten mit längerer Flexion oder Extension im Handgelenk. Typische Situationen sind Auto-, Rad- und Motorradfahren, Zeitungslesen, Telefonieren, Stricken oder Computerarbeit. Elektrisierende Missempfindungen durch Greifbewegungen oder permanent anhaltende Parästhesien, unabhängig von mechanischen Belastungen, weisen auf eine zunehmende Medianusschädigung hin.

Indikatoren für ein weiteres Fortschreiten der Erkrankung sind eine zunehmende Hypästhesie (einschließlich Beeinträchtigung der Stereoästhesie), taube Fingerkuppen, Sensibilitätsstörungen, feinmotorische Einschränkungen und ein Kraftverlust der betroffenen Hand.

Im Finalstadium, größtenteils vom Patienten unbemerkt, atrophieren die radialen Anteile des Daumenballens (Mm. abductor pollicis brevis und opponens pollicis) mit Abspreiz- und Oppositionsschwäche des Daumens. Neben der Thenaratrophie sind in seltenen Fällen auch vegetative Störungen in Form von trophischen Haut- und Nagelveränderungen zu beobachten.

Diagnose

Goldstandard in der Diagnose des Karpaltunnelsyndroms sind die Anamneseerhebung und die klinische körperliche Untersuchung. Anschließend folgen elektrophysiologische und ggf. bildgebende Verfahren.

Klinische Untersuchung

Die klinische Untersuchung umfasst Inspektion und Palpation, die Prüfung der Oberflächensensibilität und Motorik sowie Provokationstests.

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Inspektion und Palpation: Neben der gründlichen Inspektion wird die passive Beweglichkeit von Hand- und Fingergelenken geprüft. Inspektion und Palpation dienen ferner dem Erkennen oder Ausschluss einer Muskelatrophie. Eine beginnende Atrophie des lateralen Thenars kann durch subkutanes Fettgewebe verdeckt sein und lässt sich am besten palpatorisch und im Seitenvergleich diagnostizieren. Das Gleiche gilt für eine verminderte Schweißsekretion, die allerdings nur bei hochgradiger nervaler Schädigung zu beobachten ist. Eine Daumensattelgelenksarthrose (Rhizarthrose) kann eine (neurogene) Thenaratrophie vortäuschen.

Prüfung der Oberflächensensibilität: Die Sensibilitätsstörungen betreffen bei rund 40 Prozent der Patienten die volaren Fingerkuppen. Zur Prüfung der Oberflächensensibilität hat sich die Berührung mit einem Wattebausch bewährt. Die Stereognosie (Großhirnleistung) wird oft mithilfe von Münzen beurteilt. Der Patient wird aufgefordert, gängige Münzen allein durch betasten zu identifizieren. Da die Stereognosie eine intakte Stereoästhesie in der Peripherie voraussetzt, wird auch diese untersucht. Hierfür wird das vom Nervus medianus versorgte Gebiet mit der Zwei-Punkte-Diskrimination (beispielsweise mit einer aufgebogenen Büroklammer) geprüft. Damit soll getestet werden, ob der Patient zwei taktile Reize räumlich unterscheiden kann.

Prüfung der Motorik: Die Prüfung der Motorik konzentriert sich auf eine Abduktions- und Oppositionsschwäche des Daumens. Das Flaschenzeichen erlaubt eine gute Beurteilung der Funktion des M. abductor pollicis brevis und opponens brevis. Der Patient soll mit beiden Händen jeweils einen zylindrischen Gegenstand (zum Beispiel eine Flasche) umgreifen. Sind aufgrund der Medianusschädigung die abduzierenden und opponierenden Daumenmuskeln geschwächt, gelingt es dem Patienten nicht, das runde Objekt vollständig zu umfassen. Das Flaschenzeichen ist positiv, wenn die zwischen Daumen und Zeigefinger gelegene Hautfalte nicht komplett am Gegenstand anliegt. Eine Adduktionskontraktur des Daumens bei Rhizarthrose kann ein positives Flaschenzeichen vortäuschen.

Provokationstests: In der Diagnostik des Karpaltunnelsyndroms kommen unterschiedliche Provokationstests zum Einsatz. Die zwei bedeutsamsten sind das Hoffmann-Tinel-Zeichen und der Phalen-Test; Druck- bzw. Tourniquet-Tests wie der Durkan-Test sind nur von untergeordneter Bedeutung. Provokationstests liefern im Frühstadium der Erkrankung wichtige Hinweise auf einen Reizzustand des Nervus medianus, insbesondere wenn andere klinische und diagnostische Tests negativ ausfallen. Sie sind jedoch weniger sensitiv und zuverlässig als die elektrophysiologische Diagnostik.

• Hoffmann-Tinel-Zeichen: Eine Perkussion über der Palmarseite des Handgelenks löst Parästhesien oder einschießende Schmerzen im Versorgungsgebiet des Nervus medianus aus.
• Phalen-Test: Fallenlassen der Hände bei aufgestützten Ellenbogen (bis zu zweiminütige maximale Palmarflexion) führt beim KTS zu Parästhesien im distalen Versorgungsgebiet des Nervus medianus
• Umgekehrter Phalen-Test: die Hand wird vom Untersucher forciert palmarflektiert: gleiches Ergebnis wie beim Phalen-Test
• Manueller Karpalkompressionstest bzw. Durkan-Test: Druck auf den distalen Karpalkanal (zwischen Thenar und Hypothenar) durch beide Daumen des Untersuchers löst Parästhesien aus
• Handkraftprüfung: Zur Prüfung der Kraft des M. abductor pollicis brevis wird der Daumen senkrecht zur Handfläche gegen einen Finger des Untersuchers abduziert; gleichzeitig kann beurteilt werden, ob eine Atrophie vorliegt.

Zusatzdiagnostik

Die elektrophysiologische Diagnostik umfasst die Elektroneurografie und die Elektromyografie. Darüber hinaus kann eine Sonografie, Röntgenuntersuchung, und/oder Magnetresonanztomografie (MRT) sinnvoll sein.

Neurografie: Die motorische und sensible Neurografie des Nervus medianus sind der Goldstandard in der Zusatzdiagnostik des KTS.

Differentialdiagnose

Ausgeschlossen werden muss, dass die Beschwerden von einer Schädigung der Halswirbelsäule ausgehen.

Therapie

Wird die Erkrankung frühzeitig erkannt und behandelt, stehen die Chancen auf Heilung ohne Folgeschäden sehr gut.

Konservative Therapie

Im Frühstadium kann eine Ruhigstellung des Handgelenks mit Hilfe einer Schiene ausreichend sein. Gegebenenfalls kann zusätzlich eine entzündungshemmende und schmerzstillende Behandlung durchgeführt werden. Auch die Einnahme von Kortison kann in manchen Fällen gute Erfolge bringen.

Operative Therapie

Bei fehlender Besserung auf konservative Therapie oder bei axonaler Medianusschädigung: Spaltung des Ligamentum carpi transversum (endoskopische oder offene OP) in Lokalanästhesie. Nur in Ausnahmefällen: Lokale Injektion von Cortison in den Karpalkanal.

Prävention

Menschen, die viel am Computer arbeiten und auch Sportler mit einseitigen Bewegungsabläufen sind besonders gefährdet, ein Karpaltunnel-Syndrom zu entwickeln. Sie können der Erkrankung durch Pausen und dem Beheben chronischer Fehlbelastung sowie durch Handgelenkschoner vorbeugen. Bei der Computerarbeit ist eine ergonomisch geformte Tastatur ratsam sowie die Nutzung einer Maus, deren Maße zur Größe der Hand passen und die flüssig zu bewegen ist.

Armplexusläsionen als Ursache von Hypästhesie

Neben dem Karpaltunnelsyndrom können auch Läsionen des Armplexus zu Hypästhesien im Versorgungsgebiet des Nervus medianus führen. Der Armplexus ist ein Nervengeflecht, das sich aus den Spinalnerven der Wurzeln C5-Th1 bildet. Aus dem Plexus brachialis gehen die peripheren Nerven des Armes hervor.

Ursachen von Armplexusläsionen

Armplexusläsionen können verschiedene Ursachen haben:

• Trauma: Zerrung oder Quetschung, selten direkte Verletzung durch Messerstich oder Schussverletzung.
• Geburtstrauma: Überwiegend obere Armplexusläsion.
• Radiogene Armplexusläsion: Intervall von 1/2-26 Jahren nach Bestrahlung.
• Entzündung: Neuralgische Schulteramyotrophie, postinfektiös, serogenetisch, infektiös.
• Iatrogene Läsion: Durch OP und Spritzen.
• Tumoren: Metastasen, Bronchialkarzinom, Lymphome, Pancoast-Syndrom mit Befall des unteren Plexus und Beteiligung des Grenzstrangs (Horner-Syndrom), selten Nerventumoren (Schwannom).
• Lagerungsschaden: Traktionsläsion, meist oberer Armplexus durch Kaudalverlagerung der Schulter, Auslagerung des Armes und Neigung des Kopfes zur Gegenseite, Drogen und Alkohol.
• Thoracic-Outlet-Syndrom: Irritation, später Ausfälle.

Arten von Armplexusläsionen

Es gibt 4 Arten der Armplexusläsion: die globale, die obere, die untere sowie die seltene mittlere Armplexusläsion.

• Globale Armplexusläsion: Bei diesem Schädigungstyp sind alle Axone der Wurzeln C5-Th1 geschädigt.
• Obere Armplexusläsion: Betroffen sind Axone der Wurzeln C5 und C6. Es kommt v. a. zu Ausfällen der Mm. deltoideus, supra- und infraspinam, biceps brachii und brachioradialis. Sensibilitätsstörungen findet man am Oberarm über dem M.
• Mittlere Armplexusläsion: Diese Läsion entspricht weitgehend einer Läsion der Wurzel C7 mit entsprechendem motorischen Ausfall des M. triceps, der Hand- und Fingerstrecker und auch der Beuger.
• Untere Armplexusläsion: Diese betrifft Axone aus C8 und Th1. Lähmungen betreffen v. a. die Fingerbeuger, die Fingerstrecker sowie die Handmuskulatur.

Diagnose von Armplexusläsionen

Zur Diagnostik einer kompletten globalen traumatischen Armplexusläsion gehört der Ausschluss eines Wurzelausrisses mittels Myelografie, Myelo-CT oder MRT. Bei den selteneren offenen Verletzungen sollte der Chirurg im Rahmen einer ohnehin nötigen Operation den Plexus brachialis inspizieren, um Zerreißungen zu erkennen. Ob die primäre oder sekundäre Versorgung derartiger Kontinuitätsdurchtrennungen erfolgt, hängt von den lokalen Gegebenheiten ab und davon, ob der Operateur Erfahrung in der Chirurgie peripherer Nerven hat. Bei einem Wurzelausriss kommen Nerventransfer-Operationen (Verbindung des distalen Stumpfes mit N.

Andere Nervenkompressionssyndrome

Neben dem Karpaltunnelsyndrom und Armplexusläsionen gibt es weitere Nervenkompressionssyndrome, die zu Hypästhesien führen können. Ein Beispiel ist das Sulcus-ulnaris-Syndrom, bei dem der Nervus ulnaris im Bereich des Ellenbogens im Sulcus nervi ulnaris (Ulnarisrinne) eingeengt wird.

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