Das diffus großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) ist eine aggressive Form des Non-Hodgkin-Lymphoms (NHL), das sich durch das unkontrollierte Wachstum von B-Lymphozyten auszeichnet. Wenn dieses Lymphom primär im zentralen Nervensystem (ZNS) auftritt, wird es als primäres ZNS-Lymphom (PZNSL) bezeichnet. Dieser Artikel bietet einen detaillierten Einblick in das PZNSL, insbesondere in seine histologischen Merkmale als diffus großzelliges B-Zell-Lymphom.
Einführung in das diffus großzellige B-Zell-Lymphom
Das diffus großzellige B-Zell-Lymphom (DLBCL) ist eine bösartige Erkrankung des lymphatischen Systems. Dieses System umfasst Gefäße, Organe und Zellen, die für die spezifische Abwehr von Krankheitserregern zuständig sind. Die Zellen dieses Systems, die Lymphozyten, gehören zu den weißen Blutzellen. Beim DLBCL sind die B-Lymphozyten betroffen. Aus diesen B-Lymphozyten können verschiedene Lymphome entstehen, die unter dem Begriff der B-Zell-Lymphome zusammengefasst werden. Das DLBCL ist das häufigste Lymphom bei Erwachsenen.
In Deutschland wurden in den Jahren 2015 und 2016 jeweils über 9.000 Neuerkrankungen registriert. Die Erkrankungswahrscheinlichkeit steigt mit zunehmendem Alter, wobei das durchschnittliche Erkrankungsalter bei etwa 70 Jahren liegt. Männer sind etwas häufiger betroffen als Frauen.
Ursachen und Risikofaktoren des DLBCL
Die Entstehung eines DLBCL wird durch genetische Veränderungen bzw. die fehlerhafte Verarbeitung der in den Genen gespeicherten Informationen von B-Lymphozyten verursacht. Offenbar sind jene B-Lymphozyten, aus denen sich DLBCL entwickeln können, für solche bösartigen Veränderungen besonders anfällig, da sie sich rasch teilen. Die genetischen Veränderungen selbst scheinen das Ergebnis eines mehrstufigen Prozesses unter Einwirkung verschiedener Faktoren zu sein.
Zunehmend gibt es Hinweise, dass der Kontakt mit chemischen Schadstoffen, Immunsuppression, Autoimmunerkrankungen und Immundysfunktionen, virale (z.B. Hepatitis-C) und bakterielle Infektionen sowie genetische Prädispositionen zu einem erhöhten Risiko für die Entstehung maligner Lymphome führen bzw. an dieser beteiligt sind. Insbesondere eine langjährige Stimulation des Immunsystems durch veränderte und deshalb als „körperfremd“ erkannte Substanzen, sogenannte Auto-Antigene, kann ein Lymphom verursachen (Hypothese der chronischen Antigenstimulation).
Lesen Sie auch: Primäres Parkinson-Syndrom
Symptome des DLBCL
Die meisten durch ein DLBCL verursachten Beschwerden sind uncharakteristisch und treten auch bei anderen Erkrankungen auf. Aufgrund der starken Vermehrung von Tumorzellen in den Lymphknoten oder der Milz sind diese meist vergrößert. Da sie aber nicht druckempfindlich und nur bei außerordentlich schnellem Wachstum schmerzempfindlich sind, werden sie oft erst spät entdeckt.
Erst wenn sich ein DLBCL im Knochenmark ausbreitet, kann es zu einer Hemmung der normalen Blutbildung kommen. Dies trifft allerdings nur auf rund 10 Prozent der Patienten bei Erstdiagnose zu. Der Abfall roter Blutkörperchen (= Anämie) kann sich in Müdigkeit und Schlappheit äußern. Verminderte Blutplättchen (= Thrombozytopenie) gehen mit einer verstärkten Neigung zu Blutungen einher und das Fehlen der weißen Blutkörperchen (= Leukozytopenie) mit einer erhöhten Infektionsneigung.
Diagnose des DLBCL
Nach der Anamnese (= Erhebung der Krankengeschichte) erfolgt eine Untersuchung des Blutes sowie der Nachweis bzw. der Ausschluss von weiterem DLBCL-Befall durch eine Computertomografie (CT) von Hals, Brust- und Bauchraum sowie des Beckens. International wird empfohlen, eine Positronen-Emissions-Tomografie (= PET) mit der CT zu kombinieren (= PET-CT). Dazu wird dem Patienten radioaktiv markierter Zucker injiziert, der sich in stoffwechselaktiven Geweben anreichert und mit einer Kamera abgebildet werden kann.
Obwohl das PET-CT als empfindlichere Methode zum Nachweis eines Lymphombefalls gilt als ein CT oder eine Kernspintomografie (= MRT / Magnetresonanztomografie), wird diese Untersuchung beim Druck dieser Broschüre im Dezember 2021 nur zur initalen Ausbreitungsdiagnostik (Staging) regelhaft von den gesetzlichen Krankenkassen übernommen. Die internationale Empfehlung, das PET-CT auch als Standarduntersuchung zum Zwischenstaging und Abschlussstaging als Kassenleistung zu erstatten, steht bei Zusammenstellung dieser Information noch aus.
Blutbild
Wenn sich die Zellen eines DLBCL auch im Knochenmark angesiedelt und vermehrt haben, stören bzw. verdrängen sie die normale Blutbildung. Dies führt zu Veränderungen im Blutbild, das Auskunft über die Zusammensetzung der Zellen des Blutes gibt. Im sogenannten „großen Blutbild“ (= kleines Blutbild + Differentialblutbild) wird die Zahl der roten Blutkörperchen (= Erythrozyten), der weißen Blutkörperchen (= Leukozyten) und Blutplättchen (= Thrombozyten) pro Mikroliter (μl) bzw. Kubikmillimeter (mm3) ermittelt. Im Differentialblutbild wird die genaue Verteilung der einzelnen Unterformen der Leukozyten bestimmt. So kann man feststellen, ob und welche Leukozytenformen vermindert sind. Ganz selten findet man auch DLBCL-Zellen im peripheren Blut.
Lesen Sie auch: Primäres Parkinson-Syndrom verstehen
Da sich ein DLBCL aber nur selten und dann erst im späteren Verlauf im Blutbild bemerkbar macht, schließen normale Blutwerte ein DLBCL nicht aus. Wenn aufgrund der Beschwerden eines Patienten oder aufgrund der körperlichen Untersuchung der Verdacht auf ein Lymphom besteht und eine andere Ursache für die Lymphknotenvergrößerung, zum Beispiel eine Infektion mit einem Epstein-Barr-Virus (= EBV), einem Zytomegalovirus (= CMV) oder durch Toxoplasmose, ausgeschlossen werden kann, so sollte jede länger als acht Wochen anhaltende Lymphknotenvergrößerung feingeweblich untersucht werden.
Entnahme und Untersuchung von Lymphknotengewebe
Für eine feingewebliche Untersuchung wird dem Patienten ein vergrößerter Lymphknoten in einem chirurgischen Eingriff entnommen. Je nach Lage des vergrößerten Lymphknotens dauert dieser Eingriff nicht lange und kann häufig ambulant nach örtlicher Betäubung durchgeführt werden. Ist die Lymphknotenentnahme nicht möglich bzw. technisch schwierig und aufwändig (z. B. wenn sich der Lymphknoten hinter dem Bauchfell vor der Wirbelsäule befindet), kann im Ausnahmefall auch mittels einer Stanznadel (gegebenenfalls unter sonografischer, MRT- oder CT-Kontrolle) ein Gewebszylinder aus dem Lymphknoten entnommen werden. Eine solche Stanzbiopsie eines Lymphknotens ist allerdings zur Diagnosestellung und insbesondere zur Bestimmung der Unterformen eines Lymphoms nur selten ausreichend. Das Ansaugen einzelner Zellen mittels einer Feinnadelpunktion ist zur Diagnosestellung eines Lymphoms nicht geeignet. Zur Aufbewahrung des Gewebes wird dieses entweder in Paraffin eingebettet oder eingefroren. Da einige Untersuchungen nur an Frischgewebe durchgeführt werden können, empfiehlt es sich, einen Teil des Gewebes einzufrieren.
Aus dem entnommenen Lymphknoten werden sehr dünne Scheiben (= Gewebeschnitte) angefertigt, auf einen gläsernen Objektträger aufgebracht und unter dem Mikroskop begutachtet. Bei Verdacht auf ein Lymphom sollte diese Begutachtung immer durch einen ausgewiesenen Hämatopathologen erfolgen, d.h. durch einen Pathologen, der auf die Diagnose von bösartigen Erkrankungen des Blut- und Immunsystems spezialisiert ist. Nach einer Behandlung mit bestimmten Färbemitteln, die die Einzelheiten der Zellen besser erkennen lassen, findet man beim häufigsten Subtyp des diffus großzelligen B-Zell-Lymphoms, dem zentroblastischen DLBCL, mittelgroße und große, rund-ovaläre und etwas unregelmäßige Zellkerne.
Immunologische Untersuchungen
Da die Beurteilung eines Lymphoms allein anhand der mikroskopischen Betrachtung eines Lymphoms schwierig ist, werden an zusätzlichen Schnitten des entnommenen Lymphknotens immunologische Untersuchungen durchgeführt. Bei den meisten immunologischen Untersuchungen, sie werden auch als Immunhistologie oder Immunhistochemie bezeichnet, werden monoklonale Antikörper eingesetzt. Das sind im Labor hergestellte Substanzen, die mit für das jeweilige Lymphom charakteristischen Strukturen auf der Zelloberfläche reagieren. Für die genaue diagnostische Zuordnung eines Lymphoms sind das histologische (mikroskopische) Bild, und die durch Immunhistochemie oder Durchflusszytometrie mögliche Zuordnung zu einem NHL der B- oder T-Zell-Reihe entscheidend. Die WHO-Klassifikation der malignen Lymphome beschreibt klinisch-pathologische Lymphomentitäten und berücksichtigt dabei morphologische, immunologische, genetische und klinische Gesichtspunkte. Diffuse großzellige B-Zell Lymphome (DLBCL) stellen eine heterogene Gruppe aggressiver Lymphome dar, die auch in ihren genetischen Alterationen (z.B. BCL2- und BCL6-Translokationen) eine ausgesprochene Variabilität aufweisen. Durch Genexpressionsanalysen konnten ein Keimzentrums-B-Zell-Typ (GCB) und ein aktivierter B-Zell-Typ (ABC) des DLBCL mit unterschiedlichem klinischen Verlauf beschrieben werden.
Charakteristisch für ein diffus großzelliges B-Zell-Lymphom sind die Oberflächenmarker CD20, an das zum Beispiel auch der zur Therapie eingesetzte monoklonale Antikörper Rituximab bindet, sowie CD19, CD22 und CD79a. Wichtig ist auch die Information, wie teilungsaktiv die Lymphomzellen sind, was meistens mit dem Ki67-Antikörper untersucht wird.
Lesen Sie auch: Ursachen und Symptome des Primären Parkinson-Syndroms
ABC- und GC-Typ
Mittlerweile gehört es zum Standard, bei der Erstdiagnose eines DLBCL herauszuarbeiten, ob ein DLBCL von einer aktivierten B-Zelle (= ABC-Typ) oder von einer Keimzentrums B-Zelle (= GC-Typ) abstammt. Diese Zuordnung kann mit digitaler Genexpressionsanalyse, beispielsweise dem „Nano-String“-Verfahren, an in Paraffin eingebetteten Biopsien erfolgen. Die Analyse von Genexpressionsprofilen gibt Auskunft darüber, welche Gene eines Lymphoms aktiviert sind. Veränderungen an den Genen MYC, BCL2 und BCL6 haben Auswirkungen auf die Diganose und Prognose eines Patienten und sollten auch analysiert werden. Sind von den Veränderungen zwei Gene betroffen, sprechen Ärzte auch von „high-grade B-cell Lymphom" mit Translokationen in MYC und BCL2 und/oder BCL6 (früher double hit-Lymphome bzw. triple hit-Lymphome, wenn drei Gene betroffen sind (engl. double = doppelt; triple = dreifach; hit = Treffer, Schlag)).
Bestimmung des Krankheitsstadiums
Die Entscheidung, wie das DLBCL behandelt wird, hängt auch von seiner Ausbreitung im Körper ab. Daher muss im Anschluss an die Diagnosesicherung geprüft werden, welche Körperteile vom DLBCL betroffen sind. Diese Diagnostik wird als „Staging“ bezeichnet und umfasst neben bildgebenden Verfahren auch die Untersuchung des Knochenmarks durch zytologische, immunzytologische und histologische Verfahren.
Als Standard-Bildgebungsverfahren gilt das PET-CT von Hals, Brust- und Bauchraum einschließlich des Beckens. Die Zuordnung zu einem Krankheitsstadium erfolgt beim diffus großzelligen B-Zell-Lymphom entsprechend der Ann-Arbor Klassifikation. Sie sieht die Stadien I bis IV vor. Ob nur die Lymphknoten befallen sind oder auch Gewebe und Organe außerhalb der Lymphknoten, wird durch das Hinzufügen eines Kürzels gekennzeichnet. Das Kürzel N für „nodal“ (lat. nodus = Knoten) wird benutzt, wenn nur die Lymphknoten betroffen sind. Gibt es außerdem eine Beteiligung von Organen und Gewebe außerhalb der lymphatischen Organe, wird das mit einem E für „extralymphatisch“ (lat. extra = außerhalb) kenntlich gemacht. Zusätzlich zum Stadium wird mit einer Zusatzbezeichnung angegeben, ob der Patient an B-Symptomen (Fieber über 38 Grad Celsius und/oder Nachtschweiß und/oder Gewichtsverlust) leidet.
Primäres ZNS-Lymphom (PZNSL)
Primäre ZNS-Lymphome (PZNSL) sind aggressive Hirntumore, die zu den extranodalen Non-Hodgkin-Lymphomen (NHL) gehören. Sie manifestieren sich ausschließlich in Hirnparenchym, Leptomeningen und Rückenmark. Bei 10 % der Patienten besteht eine Augenbeteiligung (vitroretinales Lymphom); eine leptomeningeale Tumorausbreitung ist bei etwa 15 % der Patienten nachweisbar. Nur hochproliferative diffus-großzellige B-Zell-Lymphome ohne Nachweis einer systemischen Manifestation werden gemäß der aktuellen WHO-Klassifikation als PZNSL bezeichnet.
PZNSL machen 2-4 % aller primären Hirntumore aus. Die jährliche Inzidenz liegt bei etwa 0,5/100 000, wobei ältere Patienten (> 65 Jahre) häufiger betroffen sind und die Inzidenz in dieser Altersgruppe zunimmt. Männer erkranken häufiger als Frauen (Geschlechterverteilung 1,35 : 1).
Definition und Basisinformationen
Die aktuelle WHO-Klassifikation der hämato-lymphoiden Tumoren und der ZNS-Tumoren klassifiziert das PZNSL als DLBCL immunprivilegierter Organe (Large B Cell Lymphoma of Immune Privileged Sites, IP-LBCL). Die Erkrankung ist auf das zentrale Nervensystem (ZNS) beschränkt. Meist manifestiert sich die Erkrankung in den Großhirnhemisphären, häufig in der weißen Substanz und in Ventrikelnähe, aber auch die inneren und äußeren Liquorräume können betroffen sein. Seltener sind Kleinhirn und Rückenmark betroffen. Zusätzliche okuläre Manifestationen sind häufig und können einer Manifestation im Gehirn vorausgehen. Indolente B-Zell-Lymphome und T-Zell Lymphome treten selten auf und werden nicht als PZNSL bezeichnet. Es wird zwischen PZNSL bei immunkompetenten und immundefizienten Pat. unterschieden, da sie sich in ihrer Pathogenese und entsprechend der klinischen Prognose unterscheiden.
Epidemiologie
Das PZNSL bei immunkompetenten Pat. ist eine seltene Erkrankung mit einer geschätzten Inzidenz von weniger als 0,1/100.000 pro Jahr. In westlichen Ländern tritt es mit einer Inzidenz von etwa 5 pro 1 Million Einwohner pro Jahr auf und macht etwa 3-5% aller Hirntumoren sowie 1% aller Non-Hodgkin-Lymphome aus.
Pathogenese
Der Pathogenese von PZNSL liegt eine fehlerhaft verlaufende B-Zell-Differenzierung zugrunde. Dabei versagen ihre Kontrollmechanismen zu verschiedenen Zeitpunkten vor und während der Keimzentrums (GC)-Reaktion. In Kombination mit Organ-spezifischen Interaktionen zwischen Tumorzellen und residenten Zellen des ZNS kommt es zu den spezifischen Charakteristika der Tumorzellen von PZNSL.
Auto-/polyreaktive B-Zellen entkommen der Apoptose aufgrund von MYD88- und CD79B-Mutationen und treten in eine GC-Reaktion ein. Dabei akkumulieren sie somatische Mutationen in ihren Immunglobulin-Genen. Die weiterhin aktive somatische Hypermutation bezieht darüber hinaus aberrant zahlreiche Onkogene ein, identifiziert wurden PIM1, PAX5, RHOH, MYC, BTG2, KLH14 und SUSD2, einschl. möglicher Zielstrukturen für gezielte Therapie. Translokationen der Immunglobulin- und BCL6-Gene sowie genomische Instabilitäten mit u.a. Gewinn von 18q21 sowie Verlust von 9p21, 8q12, 6q21 treten im Verlauf der malignen Transformation der B-Zellen auf. Die Aktivierung von Toll-like Rezeptor-, B-Zell-Rezeptor- und Nuclear Factor κB-Signaltransduktionswegen stimuliert die Proliferation der Tumorzellen. Die terminale Differenzierung der malignen B-Zellen wird darüber hinaus durch gescheiterte Versuche des Immunglobulin-Klassenwechsels aufgrund von Switch µ-Deletionen und PRDM1-Mutationen behindert.
Diese molekularen Alterationen bedingen eine Arretierung der Tumorzellen im Stadium der späten GC-Exit B-Zelle. Dies spiegelt sich im Phänotyp der Tumorzellen wider mit Expression von PAX5, CD19, CD20, IgM, BCL6, MUM1/IRF4, BCL2 und c-MYC sowie einer hohen Proliferationsaktivität von >70% und häufig >90%. Paradoxerweise erhöht die aktive GC-Reaktion die Auto-/Polyreaktivität der Tumorzellen mit einer Zunahme der B-Zell-Rezeptor-Reaktivität für multiple ZNS-Proteine, was zum ZNS-Tropismus der Tumorzellen beiträgt. Durch den Verlust von MHC Klasse I Antigenen gelingt es den Tumorzellen, einer Immunantwort zu entgehen. Aus diesen Mechanismen resultiert eine perfekte Adaptation der Tumorzellen an die spezifische Mikroumgebung des ZNS.
Risikofaktoren
Für immunkompetente Pat. sind keine Risikofaktoren für die Entwicklung eines PZNSL bekannt.
Klinisches Bild
Pat. mit PZNSL weisen in der Regel eine kurze Krankheitsgeschichte von nur wenigen Wochen auf. Die meisten Pat. präsentieren sich mit fokal-neurologischen Defiziten und/oder neuropsychiatrischen Symptomen, während Symptome durch erhöhten Hirndruck sowie Krampfanfälle selten vorkommen. Ungefähr ein Drittel der Pat. mit PZNSL weisen eine multilokale, disseminierte Erkrankung auf, die durch unterschiedlichste Defizite gekennzeichnet sein kann. Ein Befall der Augen wird bei etwa 20% der Pat. beobachtet, zumeist sind beide Augen betroffen. Pat. mit intraokulärem Lymphom berichten meist von schwebenden Strukturen im Gesichtsfeld („Floater“), verschwommener Sicht, verminderter Sehschärfe sowie schmerzhaften und roten Augen.
Diagnose
Bei bildgebendem Verdacht auf PZNSL ist eine stereotaktische Biopsie anzustreben. Die stereotaktische Biopsie ist mit einer geringeren Morbidität verbunden als die offene Biopsie. Die Gabe von Glukokortikoiden vor Biopsie ist dringend zu vermeiden, da durch Glukokortikoide die Tumorzellen rasch in die Apoptose gehen und dadurch die neuropathologische Diagnose erschwert bzw. unmöglich gemacht wird. Der Wert einer chirurgischen Resektion ist umstritten, sie wird nicht empfohlen.
Die histopathologische Diagnose wird mittels konventioneller Histologie mit Nachweis von B-Zell-Blasten und Immunhistochemie mit Nachweis eines late GC-Exit Phänotyps hoch-proliferativer, reifer B-Zellen (CD20, BCL6, MUM1, BCL2, cMYC und MIB-1) bei EBV-Negativität gesichert. Die Proliferationsaktivität ist mit einem Ki-67-Proliferationsindex von häufig über 90 % sehr hoch. Ein Ki-67 Proliferationsindex von <50% sollte zum differentialdiagnostischen Ausschluss einer anderen Lymphom-Entität Anlass geben. Die Expression von CD10 ist ungewöhnlich und sollte, da sie häufiger bei systemischen Lymphomen auftritt, zur intensiven extrazerebralen Lymphomsuche Anlass geben.
Obwohl Liquoruntersuchungen in der Primärdiagnostik nur eine begrenzte diagnostische Aussagekraft haben, da nur in ca. 16% der Fälle Tumorzellen im Liquor zytopathologisch oder durchflusszytometrisch nachweisbar sind, sollte der Liquor bei Erstdiagnose untersucht werden, da er bei positivem Befund auch zur Verlaufskontrolle herangezogen werden kann. Eine Pleozytose ist häufig, jedoch unspezifisch. Eine negative Liquoruntersuchung schließt die Diagnose eines PZNSL nicht aus.
Im Liquor wurden erhöhte miRNA-Werte (miR-21, miR-19, miR-92a) beschrieben, womit PZNSL von entzündlichen und anderen Erkrankungen des ZNS differenziert werden können. MiR-Analysen gehören bislang jedoch nicht zum Standardprogramm von PZNSL, weder in der Primärdiagnostik noch in Verlaufsuntersuchungen. Das galt lange auch für die Detektion zirkulierender Tumor-DNA (ctDNA) aus dem Liquor und Blutplasma. Das Mutationsmuster des PZNSL ist sehr spezifisch und lässt prinzipiell eine Differenzierung zu anderen Hirntumoren oder neurologischen Erkrankungen zu. Eine zunehmende Zahl von Arbeiten zeigt, dass durch den Nachweis von Lymphom-spezifischen Mutationen in der ctDNA eine zuverlässige Identifikation von PZNSL aus dem Liquor und Verlaufskontrollen aus dem Blutplasma möglich ist. Die Untersuchung dieser Biomarker stellt ein vielversprechendes Hilfsmittel dar, wenn Tumorbiopsien nicht durchgeführt werden können (z.B. bei Läsionen in eloquenten Hirnarealen oder bei erheblicher Einschränkung des Allgemeinzustandes) oder wenn operative Eingriffe bei gleichzeitiger Gabe von Glukokortikoiden verschoben werden müssen. Diese Methoden sind jedoch zum aktuellen Zeitpunkt weitgehend noch nicht in der Routine etabliert.
Krankheitsverlauf und Therapieansprechen
Standardtechnik zur Evaluation des Ansprechens ist die mit Kontrastmittel (Gadolinium)- gestützte Magnetresonanztomographie (MRT). Bei initialem okulärem Befall und/oder positivem Liquor sind diese ebenfalls im Verlauf zur Evaluation der Remission mit einzubeziehen. Pat. ohne okuläre Auffälligkeiten oder mit negativem Liquorbefund bei Erstdiagnose benötigen im Verlauf keine weiteren Untersuchungen, wenn kein klinischer Verdacht auf einen Progress in diesen Bereichen besteht. Basierend auf internationalem Konsensus wird das Ansprechen wie folgt definiert:
- Komplette Remission (CR): Keine Kontrastmittelaufnahme, keine Einnahme von Glukokortikoiden, unauffällige Augenuntersuchung, kein Lymphomnachweis im Liquor.
- Partielle Remission (PR): Mindestens 50% Reduktion der kontrastmittelaufnehmenden Läsion, unauffällige Augenuntersuchung oder nur noch geringfügige Veränderungen der Retina, kein Lymphomnachweis im Liquor.
- Progression (PD): Zunahme von mindestens 25% der kontrastmittelaufnehmenden Läsion oder neue Läsion(en) im oder außerhalb des ZNS, rezidivierender oder neuer okulärer Befall, erneuter oder neuer Lymphomnachweis im Liquor.
Die PET/CT spielt in der Evaluation des Ansprechens beim PZNSL aktuell keine Rolle.
Prognose
Zur Abschätzung der Prognose bei Erstdiagnose sind aktuell zwei Risikomodelle gebräuchlich, der am Memorial Sloan Kettering entwickelte MSKCC-Score und der Score der Internationalen Studiengruppe für Extranodale Lymphome (IELSG). Beide unterscheiden jeweils 3 Risikogruppen, wobei der MSKCC-Score Alter und Karnofsky Status berücksichtigt und der differenziertere IELSG-Score zusätzlich noch Serum LDH, Liquorproteinerhöhung und den Befall von tiefen Hirnstrukturen (periventrikulär, Basalganglien, Hirnstamm und/oder Zerebellum). Es ist zu beachten, dass diese prognostischen Modelle auf Patientenpopulationen beruhen, die z.T. vor über 30 Jahren mit PZNSL diagnostiziert wurden, und die Übertragbarkeit auf heutige Patientenpopulationen noch nicht systematisch überprüft wurde. Prädiktive Faktoren für eine Therapieentscheidung liegen beim PZNSL bislang noch nicht vor.
Therapie
Die Therapie des PZNSL zielt auf eine kurative Behandlung ab. Therapieansätze für geeignete Pat. umfassen Hochdosis-Methotrexat (HD-MTX)-basierte Protokolle zur Induktion in Kombination mit Rituximab und weiteren, ZNS-penetrierenden Zytostatika wie Cytarabin, Thiotepa oder oralen Alkylanzien. In der Konsolidierung werden die Hochdosischemotherapie gefolgt von einer autologen Stammzelltransplantation, nicht-myeloablative Chemotherapien sowie die Strahlentherapie eingesetzt.
Aktuelle Entwicklungen in der Klassifikation maligner Lymphome
Die 5. Edition der WHO-Klassifikation maligner Lymphome (WHO-HAEM5) und die Internationale Konsensus-Klassifikation (ICC) zeigen untereinander und auch im Vergleich zur revidierten 4. Fassung der WHO-Klassifikation (WHO-HAEM4R) in der Klassifikation aggressiver B‑Zell-Lymphome nur geringfügige Unterschiede. Keine Änderungen gibt es bei der häufigsten Entität, dem nicht weiter spezifizierten diffusen großzelligen B‑Zell-Lymphom (DLBCL, NOS).
Sowohl ICC als auch WHO-HAEM5 empfehlen für die Standarddiagnostik des DLBCL, NOS weiterhin die Angabe der Cell-of-origin(COO)-Klassifikation, i.e. den Keimzentrumstyp (GCB) oder den „aktivierten Typ“ (ABC bzw. Nicht-Keimzentrumstyp). Die Unterteilung des DLBCL, NOS in einen Keimzentrumstyp und einen Nicht-Keimzentrumstyp hat weiterhin eine prognostische Bedeutung für die Patienten.
Die WHO-HAEM5 fasst das primäre großzellige B‑Zell-Lymphom des ZNS, das primäre großzellige B‑Zell-Lymphom der Vitreoretina und das primäre großzellige B‑Zell-Lymphom des Hodens in der Gruppe der „großzelligen B‑Zell-Lymphome immunprivilegierter Lokalisationen“ zusammen. Eine weitere Subklassifizierung der DLBCL-Familie betrifft die Einführung des flüssigkeitsüberlastungsassoziierten großzelligen B‑Zell-Lymphoms (WHO-HAEM5)/HHV8- und EBV-negativen primären ergussbasierten Lymphoms (ICC, provisorische Entität).
Die Namensgebung des „Burkitt-ähnlichen Lymphoms mit 11q-Aberration“ wurde aufgrund des molekulargenetischen Profils angepasst in „großzelliges B‑Zell-Lymphom mit 11q-Aberration“ (ICC) bzw. „high-grade B‑Zell-Lymphom mit 11q-Aberration“ (WHO-HAEM5).
tags: #primares #zns #lymphom #histologisch #diffus #grosszelliges