HWS Nervenversorgungsgebiet: Eine umfassende Betrachtung der Halswirbelsäule und ihrer klinischen Bedeutung

Die Halswirbelsäule (HWS) nimmt eine zentrale Rolle im menschlichen Körper ein. Ihre komplexe neurophysiologische, neuroanatomische und biomechanische Beschaffenheit macht sie anfällig für segmentale und somatische Dysfunktionen (Blockierungen). Diese Dysfunktionen können ein vielfältiges klinisches Spektrum an Symptomen hervorrufen, was die HWS zu einer besonderen Herausforderung für manualmedizinisch tätige Ärzte macht.

Einführung

Die segmentale und somatische Dysfunktion der Halswirbelsäule und ihr klinisches Spektrum, von der Zervikobrachialgie bis zum zervikozephalen Syndrom, ist unverändert für viele manualmedizinisch tätige Ärzte eine Herausforderung. Unverändert ist auch die Skepsis vieler Fachgesellschaften bezüglich der Indikation einer manualmedizinischen Therapie. Infrage gestellt wird aber auch das vor allem auf neurophysiologischen Grundlagen basierende Erklärungsmodell, warum manuelle Medizin auch und besonders in diesem Bereich eine herausragende therapeutische Option sein kann.

Anatomie und Biomechanik der oberen HWS

Anatomisch werden nur das Os okzipitale (C0), der Atlas (C1) und der Axis (C2) zur oberen HWS gezählt. Deren Hauptbewegungen sind, neben nur geringen endgradigen passiven Bewegungen, das Nicken (Inklination/Reklination von C0/C1) und die Rotation (C0/C1, v. a. C1/C2).

Die obere HWS (C0-C2) unterscheidet sich deutlich von der unteren HWS und der übrigen Wirbelsäule. Ihre Hauptfunktionen sind die Stützung des Kopfes und die Ermöglichung eines großen Bewegungsumfangs. Die Kopfgelenke (Art. atlantooccipitalis und Art. atlantoaxialis) ermöglichen etwa 50 % der gesamten Kopfrotation.

Neurophysiologische Grundlagen

Die Möglichkeit, manualmedizinisch in das funktionelle Blockierungsgeschehen der HWS durch Setzen gezielter propriozeptiver Reize einzugreifen und damit auch komplexe Beschwerdebilder zu behandeln, erklärt sich aus Kenntnis der im Folgenden erklärten neuroreflektorischen Prozesse, der Muskelphysiologie wie auch der grundlegenden Anatomie und Biomechanik.

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Zervikotrigeminale Konvergenz

Komplex, aber auch besonders diagnostisch hilfreich, sind die neurophysiologischen Zusammenhänge im Bereich des Hirnstamms (Mittelhirn, Pons, Medulla oblongata), die unter dem Schlagwort der „zervikotrigeminalen Konvergenz“ zusammengefasst werden. Beteiligt an der Konvergenz am Nucleus spinalis n. trigemini sind neben Afferenzen aus C1 bis C3, das Zerebellum, die Formatio reticularis, der Thalamus (Nucleus ventralis posteromedialis) sowie prothopathische (Schmerz, Temperatur, grober Druck) und propriozeptive Afferenzen aus den im Hirnstamm gelegenen Hirnnervenkerne V, VII, IX, X, XI, XII, eng verschaltet mit den HN-Kernen VIII und III. Der Nucleus spinalis n. trigemini übernimmt dabei die Funktion des WDR-Neuronenpools des kaudaleren Rückenmarks und wird als „medulläres Hinterhorn“ bezeichnet.

Mit dem Wissen um die reichhaltigen Verschaltungen der vielen unterschiedlichen somatosensiblen, viszerosensiblen und sensorischen Afferenzen, die an der zervikotrigeminalen Konvergenzreaktion beteiligt sein können, erklärt sich auch der bunte klinische Symptomkomplex, der bei einer Dysfunktion im Bereich der oberen HWS, die klinisch als „zervikozephales Syndrom“ bezeichnet wird, entstehen kann.

Muskelphysiologie der kurzen Nackenmuskeln

Von muskulärer Seite betrachtet spielen die vor allem von dem motorischen Segmentnerv C1 innervierten kurzen Nackenmuskeln eine herausragende Rolle. Die Mm. rectus capitis posterior major und minor sowie die Mm. obliquus capitis superior und inferior sind mit tandemartig angeordneten Muskelspindeln, in einer Dichte wie sonst nur in der Augenmuskulatur, durchbaut. Diese dienen vor allem auch der Propriozeption, nicht nur der Bewegungsausführung und vermitteln über den sensiblen Anteil des Segmentnerv C2 Information über die Stellung des Kopfes zum Körper. Aus diesem Grund kann die obere HWS neben dem optischen und vestibulären System als integraler Bestandteil der an der Raumwahrnehmung beteiligten Sinnesorgane bezeichnet werden.

Klinische Syndrome und Symptome

Die Kombination verschiedenster Symptome, die auf den ersten Blick verschiedenen Fachgebieten wie Neurologie, der HNO- oder Augenheilkunde zugeordnet werden, kann Ausdruck ein und derselben grundlegenden Problematik sein: der gestörten Verarbeitung nozizeptiver segmentaler Afferenzen aus der Halswirbelsäule und deren Einfluss auf die an der zervikotrigeminalen oder intersegmentalen Konvergenzreaktion beteiligten Strukturen.

Ein sicher und effektiv umsetzbarer, klarer diagnostischer und therapeutischer Algorithmus ist im klinischen Alltag hilfreich und kann dem nur scheinbaren „Symptommonster“ der HWS-Blockierung die Bedrohlichkeit nehmen.

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Zervikozephales Syndrom

Die einzelnen Symptome, die in verschiedenster Ausprägung an dem Vollbild des zervikozephalen Syndroms beteiligt sein können, werden der Übersicht halber systematisch anhand ihrer neurophysiologischen und anatomischen Bezüge dargestellt:

• Kopfschmerzen (Zervikozephalgie)
• Gesichts‑, Schulter‑, Nacken‑, Rückenschmerzen
• Gleichgewichtsstörungen (zervikozephaler „Schwindel“, besser Dizziness)
• Unspezifische Augensymptome (Fokussierstörung, Schlierensehen)
• Unspezifische Ohrsymptome (Ohrgeräusch, Tinnitus, Hall)
• Globusgefühl, Dysphonie, Räusperzwang, „Schluckauf“
• Vegetative Störungen (Schwitzen, Übelkeit, Palpitationen, Blutdruckschwankungen)
• Stimmungsauffälligkeiten (z. B. Angst, Trauer, „Stress“)Konzentrationsstörungen
• Motorische, koordinative Störung

Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule

Im Bereich der Halswirbelsäule treten bei einem Bandscheibenvorfall Nackenschmerzen auf und ausstrahlende Schmerzen in den Arm. Neben Schmerzen kann es auch zu einem Ausfall von Nervenfunktionen kommen. Dies äußert sich in Form eines Taubheitsgefühls oder Kribbelns. Kommt es sogar zu einem Ausfall der motorischen Funktion durch den Druck des Bandscheibenvorfalls auf die Nervenwurzel entwickeln sich Lähmungserscheinungen, die sich meist nicht von alleine wieder bessern.

Deutlich seltener (in etwa zehn Prozent der Fälle) kommt es an der Halswirbelsäule (HWS) zu einem Bandscheibenvorfall (zervikaler Bandscheibenvorfall, Bandscheibenvorfall der HWS). Eine operative Behandlung ist dann erforderlich wenn starke Schmerzen bestehen, die nicht auf die konservative Behandlung zu bessern sind oder gar neurologische Ausfallserscheinungen auftreten. Bei bestimmten Ausfallserscheinungen wie z.B. Bandscheibenvorfälle der Halswirbelsäule treten seltener auf als Bandscheibenvorfälle an der Lendenwirbelsäule. Anders als im Bereich der Lendenwirbelsäule liegt in der Halswirbelsäule direkt hinter den Bandscheiben das Rückenmark (Myelon).

Lokales HWS-Syndrom

Definitionsgemäß sind die Schmerzen beim lokalen HWS-Syndrom auf die Halsregion beschränkt, d. h. Schmerzen beim lokalen Cervicalsyndrom werden dort empfunden, wo sie auch entstehen. Betroffen sind die Nozizeptoren in den Kapseln der Wirbelgelenke, am hinteren Längsband und an den Prozessus uncinati. Sekundär werden Nozizeptoren der Muskelansätze und der Muskeln selbst im HWS-Bereich mit einbezogen. Es handelt sich um Schmerzen, die allein durch positionsabhängige Schulter-/Nackenschmerzen, Muskelverspannungen und Bewegungseinschränkungen der Halswirbelsäule charakterisiert sind.

Diagnostik

Bei einem Problem mit der Halswirbelsäule sind Schmerzen in erster Linie im Nacken, in den Schultern und im Hinterkopf zu spüren. Weil in diesem Bereich der Wirbelsäule die Nervenwurzeln für die Arme liegen, strahlen die Schmerzen häufig auch bis in die Arme entlang der betreffenden und komprimierten Nervenwurzel. Viele Patienten neigen dazu, aufgrund der Beschwerden eine Schonhaltung einzunehmen, welche den Hals zusätzlich versteift. Auch Gefühlsstörungen und ein unangenehmes Kribbeln oder Taubheit in Händen und Armen können bei einem Bandscheibenvorfall der Halswirbelsäule auftreten. Einige Betroffene spüren die Auswirkungen sogar in den Beinen. Ein Druck auf das Rückenmark muß nicht unbedingt starke Schmerzen verursachen. Dennoch können durch die Schädigung der Nervenfasern langsam fortschreitende Störungen mit Gehproblemen und spastischen Muskelverkrampfungen entstehen - die Myelopathie. Bei entsprechenden Symptomen erfolgt die Durchführung einer Bildgebung, am besten eine Kernspintomographie (MRT). Entscheidend für die Behandlung ist bei nachgewiesenem Bandscheibenvorfall, daß die geklagten Symptome mit der betreffenden Höhe in der Halswirbelsäule übereinstimmen. Häufig sind Bandscheibenvorfälle in den Höhen HWK 5/6 und 6/7.

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Bildgebende Verfahren

Die MRT ist die Untersuchungsmethode der ersten Wahl zur Abklärung einer Erkrankung an der Halswirbelsäule. Sie hat andere Untersuchungsmethoden in den letzten Jahren weitgehend in den Hintergrund gedrängt.

• Kernspintomographie/Kernspinmyelographie (MRT = Magnetresonanztomographie): Durch eine fachgerecht durchgeführte MRT-Untersuchung erhält man die meisten Informationen über die Lokalisation, Art und Ausdehnung eines Bandscheibenvorfalls. Die MRT wird in unterschiedlichen Sequenzen durchgeführt. Dies erlaubt die Beurteilung von Bandscheiben, Nerven, Bänder, Muskeln, Fett und Knochen. Zusätzlich kann ein unterschiedlicher Wassergehalt der einzelnen Gewebe dargestellt werden. Hierdurch ist eine Beurteilung von Alterungen, Entzündungen, Infektionen, Verletzungen, Narben, Blut etc. möglich. Die MRT ist heute bei der Diagnostik des Bandscheibenvorfalls anderen Untersuchungen vorzuziehen.
• Röntgenaufnahme der HWS: Röntgennativaufnahmen der HWS werden in 2 oder 4 Ebenen (AP, seitlich und halbschräg rechts und links) erstellt. Ziel ist ein Überblick über degenerative Veränderungen der Halswirbelsäule und Einengung der Foramina (Zwischenwirbellöcher, Austrittsstellen der Nervenwurzel vom Wirbelkanal) zu erreichen. Auch können degenerative Veränderungen der Wirbelkörper und Bandscheiben beurteilt werden. Wichtig ist auch die Stellung der Halswirbelkörper zueinander. Erscheint die Beweglichkeit oder die Struktur der Halswirbelsäule gestört, kann auch eine Funktionsaufnahme der HWS erfolgen.
• Computertomografie der HWS: In vielen Fällen kann durch die CT-Untersuchung die Diagnose gestellt werden. Die MRT ist jedoch auf Grund der besseren Auflösung und mehrdimensionalen Bildgebung der CT vorzuziehen.

Therapie

Falls keine neurologischen Ausfälle bestehen, die Schmerzen nicht extrem sind und die Größe des Bandscheibenvorfalls nicht zu einem umgehenden Handeln zwingt, kann eine konservative Therapie versucht werden. Diese beeinhaltet eine medikamentöse Behandlung mit entzündungshemmenden Mitteln (nicht steroidale Antiphlogisitka) in Kombination mit leichter Physiotherapie und/oder Heissluftbehandlung. Auch eine CT-gesteuerte Schmerztherapie kann versucht werden, auch an der HWS.

Konservative Therapie

Im akuten Fall hat die Behandlung der Schmerzen Priorität. Der Angriffspunkt ist der sich aufschaukelnde Kreislauf von Schmerz → Muskelverspannung → Schmerzverstärkung. Geeignet ist eine Reihe von schmerz- und entzündungshemmenden Medikamenten. Die Medikamente können in Form von Tabletten, Zäpfchen, Injektionen oder Infusionen verabreicht werden. Lokale Infiltrationen können bei lokalen Schmerzen oder bei Gelenkschmerzen hilfreich sein. Durch eine vorsichtige Streckbehandlung, z.B. mit einer Glissonschlinge, kann unter Umständen in der akuten Phase eine passagere Druckentlastung der Bandscheibe erreicht werden. Eine Besserung der Durchblutung der Nackenmuskulatur durch Wärmeanwendung und Kurzwellenbestrahlung kann Erleichterung bringen. Krankengymnastische Übungen lockern die Muskulatur und können einer Schultersteife entgegenwirken. Eine manuelle Therapie ist bei einem Bandscheibenvorfall mit neurologischen Ausfällen kontraindiziert. Eine vorübergehende Ruhigstellung der Halswirbelsäule mit einer Halskrause kann in der akuten Phase notwendig werden.

Operative Therapie

Bei länger bestehenden Schmerzen (4-6 Wochen), neurologischen Ausfallserscheinungen und einem entsprechendem hohen Leidensdruck des betroffenen Patienten sollte eine operative Behandlung erfolgen. Diese ist über zwei mögliche Zugangswege durchführbar. Entweder über einen vorderen (ventralen) Zugang - die ventrale Diskektomie mit Einbau eines Platzhalters (Cage, aus Kunststoff mit Titanverstärkung) anstelle der entfernten Bandscheibe, oder über einen hinteren (dorsalen) Zugang - der dorsalen Foraminotomie (Operation nach Frykholm). Auch hier ist die Erfolgschance, danach schmerzfrei zu sein oder zumindest eine entscheidende Linderung zu erzielen, bei etwa 80-90%.

Ventrale Diskektomie mit Implantation eines Cages (Platzhalter)

Die entfernte Bandscheibe wird durch ein Implantat ersetzt, um eine Fusionierung (Spondylodese, Versteifung) zu erreichen. Wir verwenden verschiedene Titanimplantate bzw. Kunststoffimplantate. Sie sind als Abstandhalter gut geeignet, da sie in der Mitte hohl sind und somit ein Zusammenwachsen der Knochen nicht nur seitlich, sondern auch in der Mitte ermöglichen. Da im Gegensatz zur Operation des lumbalen Bandscheibenvorfalls die ganze Bandscheibe ausgeräumt und durch ein Implantat ersetzt wird, kann es in der operierten Höhe nicht zu einem erneuten Vorfall (Rezidiv) kommen.

Dorsale Foraminotomie (Operation nach Frykholm)

Diese Operationsmethode kommt zur Anwendung wenn der Bandscheibenvorfall nicht das Rückenmark bedrängt sondern, weit am Rande der Bandscheibe, nur eine Nervenwurzel in ihrem knöchernen Kanal eingeengt wird. Es kann dann dieser Kanal erweitert werden und der Nervenwurzel so wieder der nötige Platz geschaffen werden. In Bauchlage, ebenfalls in Vollnarkose, wird die Nackenmuskulatur einseitig von der HWS abgelöst und auf der Seite des Vorfalls das Wirbelzwischenloch aufgefräst. Der intraforaminäre Vorfall wird mit einer speziellen Fasszange entfernt. Durch diese Methode kann die dorsale knöcherne Randzacke nicht entfernt und keine Spondylodese vorgenommen werden. Eine Stabilisierung des betroffenen Segmentes bleibt somit aus. Ein Rezidiv in der operierten Höhe ist möglich, da die Bandscheibe nicht ganz entfernt wird.

Ventrale Diskektomie und Implantation einer Bandscheibenprothese

Eine künstliche Bandscheibe ist eine Prothese, die zwischen zwei Wirbelkörpern implantiert wird, um die natürliche Bandscheibe zu ersetzen und um die Beweglichkeit im behandelten Wirbelsegment zu erhalten. Ziel eines solchen Eingriffs ist es, alle Teile der beschädigten Bandscheibe zu entfernen (Diskektomie), den Druck auf die Nerven und/oder das Rückenmark zu verringern (Dekompression) und die Wirbelsäulenstabilität und -ausrichtung nach Entfernung der Bandscheibe wiederherzustellen. Prinzipiell soll die Bandscheibenprothese die Beweglichkeit im operierten Segment, d.h. dort wo der Bandscheibenvorfall ist, erhalten. Somit wird die sogenannte Anschlußdegeneration der Segmente darüber und darunter reduziert. Das wiederum bedeutet, daß hauptsächlich Patienten mit einer sonst unauffälligen Halswirbelsäule und einer meist nur einsegmentalen Problematik, von einer Implantation der Bandscheibenprothese profitieren können.

Fallbeispiele

• 35­jähriger Patient mit rezidivierenden Kopf­, Nackenschmerzen, zunehmendem Schwindelgefühl mit Nachweis einer hoch­gradigen Spinalkanalstenose C5/C6, bedingt durch einen zentralen Bandschei­benvorfall, neurologisch unauffälliger Befund. Bei bestehender motorischer Schwäche des linken Armes erfolgte die akute mikro­chirurgische Bandscheibenentfernung mit Entfernung des im Nervenwurzelkanal gelegenen Bandscheibenvorfalls mit anschließender ACDF. Bereits am OP­Tag nach dem operativen Eingriff bestand wieder eine volle Kraft für den linken Arm, die Schmerzen waren unmittelbar komplett rückläufig. Die Zeitdauer der stationären Behandlung betrug 3 Tage.
• 53­jährige Patientin, C6­Syndrom, ausge­prägtes Schmerzsyndrom mit Radikulo­pathie rechts. Die initiale Einleitung einer hochdosierten Kortisontherapie begleitet von einer analgetisch­antiphlogistischen Medikation sowie eine Wärmetherapie konnten die ausgeprägten Schmerzen nicht verbessern. Es erfolgte die mikrochi­rurgische Dekompression mit Erweiterung des Nervenwurzelkanals in den Segmen­ten C5/C6 und C6/C7 mit bisegmentaler ACDF. Zusätzliche Stabilisierung mittels einer winkelstabilen vorderen Abstützplat­te. Die ausstrahlenden Nervenschmerzen waren unmittelbar nach dem operativen Eingriff nicht mehr vorhanden.
• 58­jährige Patientin, sensomotorisches C6­Syndrom rechts mit Schwäche in der Armbeugung 4/5 Kraftgrad, konservativ nicht behandelbarer Gefühlsstörung des Daumens und therapierefraktärer Radi­kulopathie rechts. Die Patientin war nicht MRT ­fähig, da schmerzbedingt eine Dia­gnostikzeit in einer Stellung über ca. 30 Minuten nicht möglich war. Bei Versagen der konservativen Therapie (Kranken­gymnastik, analgetisch­antiphlogistische Medikation, Erweiterung auf eine Opiat­therapie und eine hoch dosierte Kortison­ Therapie) erfolgte die mikrochirurgische Bandscheibenentfernung C5/C6. Es fand sich ein im Nervenwurzelkanal lie­gender Bandscheibenvorfall C5/C6 rechts bei bestehender degenerativer Nervenwurzelkanaleinengung, der ent­fernt wurde, mit Erweiterung des Nerven­ wurzelkanals. Unmittelbar postoperativ war die motorische Schwäche aufgehoben, es bestand keine radikuläre Schmerz­symptomatik mehr. Die Sensibilitätsstö­rung im Daumen hat sich im Verlauf von wenigen Wochen wieder vollständig er­ holt.
• 58­jährige Patientin, seit Monaten thera­pierefraktäre Nackenschmerzen mit Radikulopathie links, kein neurologisches Defizit.
• 51­jähriger Patient, seit ca. 10 Jahren rezi­divierende Beschwerden im Übergang vom Nacken zum Schultergürtel mit im­mer wiederkehrender Schmerzausstrah­lung über das Versorgungsgebiet des 6. Halsnerven links. Keine neurologischen Defizite. Intensive Krankengymnastik bei deutlichem Schub über 8 Wochen ohne Verbesserung. Ausgeprägte Schmerzen auch im Verlauf des M. trapezius und des M. Nach mikrochirurgischer Entlastung C5/ C6 und Entfernung des Bandscheiben­vorfalls aus dem Nervenwurzelkanal links erfolgt bei geringer Degeneration und sehr guter Knochenqualität ohne Zeichen der Osteoporose die Implantation einer Bandscheibenprothese C5/C6 zum Erhalt des Bewegungssegmentes. Unmittelbar postoperativ sind die ausstrahlenden Schmerzen komplett rückläufig. Die Ent­lassung erfolgt nach zweitägigem sta­tionären Aufenthalt.

Prävention

Zur Vorbeugung bzw. Wenn der pathologische Muskeltonus nachgelassen hat, sind entsprechende vorsichtige Bewegungsübungen im schmerzfreien Bewegungsspielraum angebracht. Durch ein entsprechendes Training der Haltung und Verhaltensweise im Rahmen der Rückenschule sind alle Bewegungen und Haltungen unbedingt zu vermeiden, die zu einem erneuten nozizeptiven Input führen könnten. Hierzu zählen beim chronischen Cervicalsyndrom in erster Linie Reklinations- und Rotationsbewegungen der Halswirbelsäule.

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