Plötzlicher Sehverlust: Ursachen und Zusammenhang mit Schlaganfall

Ein plötzlicher Sehverlust kann verschiedene Ursachen haben, wobei ein Schlaganfall eine davon ist. Es ist wichtig, die potenziellen Verbindungen zwischen Sehverlust und Schlaganfall zu verstehen, um Symptome richtig zu deuten und schnell zu handeln.

Ursachen für Sehstörungen nach einem Schlaganfall

Im Zusammenhang mit einem Schlaganfall können verschiedene Arten von Sehstörungen auftreten. Diese Störungen können auf unterschiedliche Weise entstehen:

• Direkte Betroffenheit des Auges oder der Sehbahn: Wenn das Auge oder die Sehbahn nicht mehr ausreichend mit Blut versorgt werden, kann dies zu einer Erblindung auf einem Auge führen.
• Betroffenheit der Gehirnregionen für die Verarbeitung visueller Informationen: In diesem Fall ist das Auge intakt, aber die Informationsverarbeitung im Gehirn funktioniert nicht mehr richtig. Dies führt zu Wahrnehmungsstörungen und ist häufiger als eine Erblindung.

Arten von Sehstörungen nach einem Schlaganfall

Wenn das Gehirn die Informationen, die das Auge weiterleitet, nicht mehr richtig aufnehmen kann, kann dies zahlreiche Folgen haben. Zu den häufigsten Sehstörungen nach einer Hirnschädigung gehören:

• Gesichtsfeldeinschränkungen: Dies ist die mit Abstand häufigste Sehstörung nach einer Hirnschädigung. Die Einschränkung kann unterschiedlich ausfallen, von kleinen "blinden Flecken" (Skotome) über einen "Tunnelblick" bis hin zu dem Ausfall einer kompletten Gesichtshälfte. Dies führt dazu, dass im Alltag Hindernisse übersehen werden und sich Betroffene zum Beispiel oft stoßen. Da es mit einem eingeschränkten Blickfeld schwieriger ist, sich schnell zu orientieren und einen Überblick zu verschaffen, kann es zu entsprechenden Unsicherheiten kommen - vor allem im öffentlichen Raum und im Straßenverkehr. Auch die Lesegeschwindigkeit ist oft verringert, da Satzanfänge oder -enden übersehen werden.
• Doppelbilder: Doppelbilder oder ein "verschwommenes" Sehen können Folgen eines Schlaganfalls sein. Dabei können die Doppelbilder auch zu Schwindel führen.
• Herdblick: Der Herdblick kann ein erstes Anzeichen für einen Schlaganfall sein, das häufig nicht als solches wahrgenommen wird. Der Blick "kippt" zur linken oder zur rechten Seite, der Betroffene kann seine Blickrichtung nicht mehr kontrollieren. In manchen Fällen drehen sich nicht die Augen, sondern der ganze Kopf in eine Richtung.
• Visuell-Räumliche Störungen: Durch eine Hirnschädigung kann es sein, dass die Raumachsen nicht mehr richtig wahrgenommen werden können. Das führt dazu, dass Betroffene zum Beispiel Schwierigkeiten haben, geradeaus zu gehen oder ein Fahrrad oder Rollstuhl zu steuern.
• Neglect: Neglect bedeutet, dass eine Raum- und/oder Körperhälfte nicht mehr wahrgenommen wird. Das heißt, dass der Betroffene seine Aufmerksamkeit einer Raum- oder Körperseite nicht mehr zuwenden kann. Es gibt verschiedene Arten des Neglects, der visuelle Neglect tritt am häufigsten auf. Der Unterschied zwischen einem Gesichtsfeldausfall und einem visuellen Neglect ist manchmal schwierig auszumachen, teilweise tritt auch beides zusammen auf. Grundsätzlich ist ein Neglect eine Störung der Aufmerksamkeit auf eine Raumseite, ein Gesichtsfeldausfall ist eine Störung des Sehens. Bei einem Gesichtsfeldausfall ist dem Betroffenen in der Regel bewusst, dass die Raumhälfte existiert - er sie selbst allerdings nicht wahrnehmen kann. Bei einem visuellen Neglect lenkt der Betroffene seine Aufmerksamkeit nicht spontan auf die betroffene Seite. So bemerken die Betroffene oft selbst nicht, dass etwas "fehlt".

Transiente Sehstörungen

Einer kurzzeitigen transienten Sehstörung liegt häufig eine vorübergehende retinale oder zerebrale Durchblutungsstörung zugrunde. Die Begriffe "Amaurosis fugax" (AF) und "Transitorisch-ischämische Attacke" (TIA) werden für den kurzzeitigen Sehverlust verwendet, sind aber weder zeitlich noch kausal spezifisch. Im angloamerikanischen Sprachgebrauch werden sie häufig unter dem Begriff "transienter Visusverlust" zusammengefasst. Der Ursprung der Sehstörung kann grob in eine okuläre (AF) und eine zerebrale Ursache (TIA) unterteilt werden. Beiden Begriffen gemein ist die fehlende Infarzierung des neuronalen Gewebes. Obwohl eine Reihe von Differenzialdiagnosen für den schmerzlosen Visusverlust existiert, sind der passagere Charakter und die vollständige Erholung charakteristisch.

Amaurosis fugax (AF)

Als AF wird eine im Durchschnitt wenige bis maximal 20 min bestehende einseitige Sehverschlechterung definiert. Bei 85 % der Betroffenen hält der Visusverlust maximal 15 min an, der Median liegt bei 5 min, nur bei 5 % dauert er länger als eine Stunde.

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Transitorisch-ischämische Attacke (TIA)

Die TIA wird traditionell als plötzliche Sehverschlechterung unter 24 h Symptomdauer beschrieben. In MRT-Studien konnte allerdings gezeigt werden, dass in bis zu 40 % der Patienten mit TIA-Symptomen bereits ischämische Organschäden zu finden waren, es sich also bereits um einen ischämischen Schlaganfall handelte.

Häufigkeit und Ursachen

In der Literatur werden die beiden Begriffe AF und TIA oft zusammengefasst, sodass keine ganz klaren Angaben zur Häufigkeit gemacht werden können. Aktuelle Daten beschreiben den durchblutungsbedingten passageren Visusverlust als seltenes Ereignis mit 50.000 neuen Fällen in den USA (0,015 %). Bekannte Ursachen einer transienten Sehstörung sind Thromboembolien, die bei der AF am häufigsten der ipsilateralen Karotis entstammen (20 % aller AF-Fälle) und bei der TIA häufiger eine kardiale Quelle besitzen. Die Riesenzellarteriitis darf bei vaskulären Erkrankungen nicht vergessen werden und ist vor allem dann häufiger für eine transiente Sehstörung verantwortlich, wenn die Betroffenen über 50 Jahre alt sind, über Kopfschmerzen klagen oder weitere typische Symptome einer Vaskulitis aufweisen.

Versucht man, die Ursachen nach der anatomischen Lage einzuteilen, dann sind für retinale Durchblutungsstörungen ein Gefäßspasmus inklusive Migräne ebenso beschrieben wie eine retinale Hypoperfusion, eine Vaskulitis und Papillenveränderungen. Zerebrale Durchblutungsstörungen werden häufiger durch kardiale Embolien, Gerinnungsstörungen und eine Dissektion der Arterienwand verursacht. Als Risikofaktoren gelten die typischen kardiovaskulären Risiken wie z. B.

Risiko und Behandlung

Auch aufgrund dieser Risikokonstellation muss die transiente Sehstörung als Vorläufer eines drohenden Schlaganfalls sehr ernst genommen werden. Das Risiko, nach einer transienten Sehstörung einen ischämischen Schlaganfall zu erleiden, beträgt in unterschiedlichen Studien 10-15 % innerhalb von 3 Monaten, 5,1 % innerhalb von einem Jahr und 9,5 % innerhalb von 5 Jahren. Dabei sind sowohl die Patienten mit einer Amaurosis fugax als auch mit einem retinalen Arterienverschluss besonders in den ersten Tagen gefährdet und sollten deshalb stationär überwacht werden.

Der Anamnese kommt auch bei diesem Krankheitsbild eine besondere Bedeutung zu. Der plötzliche schmerzlose und reversible Visusverlust ist obligat für die Diagnosestellung. Einseitige Beschwerden sind charakteristisch für eine AF. Die Dauer der Sehverschlechterung kann unterschiedlich sein. Es muss nicht immer eine komplette Erblindung vorliegen, manchmal wird ein Schatten oder ein partieller Gesichtsfelddefekt beschrieben. Trotzdem sollte ebenfalls ein transienter Visusverlust im Sinne einer AF oder TIA berücksichtigt werden.

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Diagnose und Abklärung

Eine Gesichtsfelduntersuchung ist vor allem bei der TIA empfehlenswert, um eine postchiasmale Schädigung zu detektieren. In Kombination mit Kopfschmerzen sollte an einer Riesenzellarteriitis oder Migräne gedacht werden. Zu jeder Erstuntersuchung gehören obligat eine Sehschärfenbestimmung, eine Pupillenfunktionstestung inklusive relativem afferentem Pupillendefekt (RAPD) und eine Untersuchung des vorderen und hinteren Augenabschnitts in Miosis und Mydriase. Eine Untersuchung mittels optischer Kohärenztomografie (OCT) kann zur Differenzierung zum retinalen Arterienverschluss hilfreich sein. Eine Gesichtsfelduntersuchung ist bei Verdacht auf TIA indiziert, bei einer typischen AF sind keine Defekte zu erwarten. Da der transiente monokulare Visusverlust als neurologischer Notfall eingestuft wird, erfolgt die weitere Abklärung üblicherweise auf einer neurologischen Station. Hier sollte eine Blutuntersuchung zum Ausschluss von hämatologischen oder entzündlichen Erkrankungen erfolgen (Blutbild, C-reaktives Protein, Fibrinogen), ebenso sollten die Blutfette, der Blutzucker, Leber- und Nierenwerte, eine zerebrale MRT-Untersuchung vor allem bei TIA, eine kardiale Untersuchung mittels Elektro- und Echokardiogramm und eine Doppleruntersuchung extrakranieller Gefäße erfolgen. Eine 24-Stunden-Blutdruckmessung ist bei allen vaskulären Erkrankungen empfehlenswert.

Differenzialdiagnosen

Die anteriore ischämische Optikoneuropathie (AION) führt ebenfalls zu einer monokularen Sehverschlechterung. Eine AF kann der AION vorausgehen, es liegt ihr aber ein anderer Pathomechanismus zugrunde, weshalb auch eine unterschiedliche Abklärung erforderlich ist. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen bei einem transienten Visusverlust sind ischämische Organschäden wie z. B. ein retinaler Arterienverschluss oder ein ischämischer Schlaganfall. Weiterhin sollte an eine entzündliche Ursache, besonders die Riesenzellarteriitis, gedacht werden. Die Migräne wird als Ursache bei einem von 200 Patienten mit transientem Visusverlust beschrieben, muss aber trotzdem berücksichtigt werden.

Therapie

Internationale Empfehlungen sprechen sich für eine umgehende Gabe von Acetylsalicylsäure (100 mg/Tag), Clopidogrel (75 mg/Tag) oder einer Kombination von Acetylsalicylsäure (100 mg/Tag) und Clopidogrel (75 mg/Tag) bei Hochrisikopatienten aus, falls die Patienten keine Antikoagulation benötigen. Hochrisikopatienten können anhand des ABCD2-Scores (≥ 4) identifiziert werden. Die Therapie sollte bei Erstvorstellung unmittelbar begonnen werden, noch bevor die Patienten an eine Klinik überwiesen werden. Die wichtigste Maßnahme ist die rasche stationäre Aufnahme und Risikoabklärung in einer neurologischen Klinik. Ein transienter monokularer Visusverlust ist ein Vorläufer eines ischämischen Organschadens und sollte als Notfall behandelt werden.

Augeninfarkt

Ein Schlaganfall im Auge ist fast immer schmerzlos. Betroffene erleiden von einem auf den anderen Moment einen deutlichen Sehverlust auf dem Auge, der anhält und massiv einschränkt. Manche Betroffene berichten von einem Schleier über dem Auge, bei anderen sind einzelne Bereiche im Sichtfeld schwarz oder sie sehen gar nichts mehr. Das sind klare Hinweise auf einen Zentralarterien-Verschluss, auch Augen-Infarkt genannt. Die plötzlichen Sehstörungen treten auf, weil die Netzhaut nicht mehr mit Sauerstoff und Nährstoffen versorgt wird. Schuld daran: Eine Verstopfung der zentralen Arterie. Für die Netzhaut des Auges ist das wie ein Stromausfall. Innerhalb von nur vier bis fünf Stunden löst ein solcher "Stromausfall" im Auge unwiderrufliche Schäden an den Nervenzellen aus. Das Auge droht zu erblinden.

Lyse-Therapie

Die Lyse-Therapie ist bislang nicht etabliert bei Augeninfarkten, weil sie das Risiko tödlicher Hirn-Blutungen birgt. Bei Schlaganfällen im Gehirn ist die Lyse-Therapie dagegen seit Jahren der Standard. Aber schnelles Handeln zahlt sich aus: Wird das Gefäß rechtzeitig frei, kann das Blut im Auge wieder zirkulieren und die Nerven versorgen. Das Auge kann so in den ersten Stunden nach dem Augeninfarkt vor der Erblindung gerettet werden. Eine aktuelle Studie untersucht die Heilungserfolge und Risiken der Blutverdünner, wie sie die Lyse-Therapie verwendet. Die Untersuchungen fokussieren sich jetzt auf einen Eingriff innerhalb der ersten viereinhalb Stunden nach dem Auftauchen des Krankheitsbilds.

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Was tun bei Verdacht auf Schlaganfall?

Anzeichen eines Schlaganfalls erfordern schnelles Handeln. In jedem Fall müssen, auch wenn sich die Symptome zurückbilden, die Ursachen gesucht werden.

Symptome erkennen

Zu den klassischen Symptomen eines Schlaganfalls zählen:

• Plötzliche einseitige Lähmung, die eine Körperhälfte oder nur einen Arm, ein Bein oder eine Hand betreffen kann.
• Einseitiges Taubheitsgefühl in Arm, Bein oder Gesicht.
• Einseitig herabhängender Mundwinkel.
• Unbewegliche Gesichtshälfte.
• Sprachstörungen (Aphasie).
• Sehstörungen.

Weitere Symptome können sein:

• Verzerrtes Gesicht beim Lächeln.
• Unfähigkeit, beide Arme gleichzeitig in der Waagerechte zu heben und die Position zu halten.
• Verwaschene Sprache oder Unverständnis von Aufforderungen.
• Schleier- oder Nebelsehen (Amaurosis fugax).
• Hemianopsie (Ausfall einer Gesichtsfeldhälfte).
• Faziale Parese (hängender Mundwinkel).
• Hemihyp- oder dysästhesie (Pelzigkeits- oder Taubheitsgefühl).
• Hemiparese (Lähmung einer Körperhälfte).

Sofortmaßnahmen

Wenn eines oder sogar mehrere dieser Symptome auftreten, zählt jede Minute. Es gibt nur eine richtige Reaktion: Sofort unter 112 den Notarzt rufen. Auch wenn sich die Symptome schnell zurückbilden: Nach jedem Schlaganfall muss intensiv nach der Ursache gesucht werden. Wird der Auslöser nicht gefunden und behandelt, droht ein erneuter Schlaganfall.

Risikofaktoren und Prävention

Die wichtigsten Risikofaktoren gelten für alle Geschlechter. Einige Faktoren begünstigen aber besonders bei Frauen Schlaganfälle: Dazu gehört zum Beispiel das Vorhofflimmern. Betroffene Frauen bekommen doppelt so häufig einen Schlaganfall wie Männer mit Vorhofflimmern. Auch Frauen mit Diabetes sind stärker gefährdet als Männer. Migräne mit Aura erhöht zwar für Männer und Frauen das Risiko, einen Schlaganfall zu bekommen. Aber Frauen sind häufiger von Migräne betroffen als Männer.

Weitere Risikofaktoren sind:

• Arteriosklerose
• Vorhofflimmern
• Diabetes
• Migräne mit Aura
• Offenes Foramen ovale (PFO)
• Dissektion der Halsschlagader

Um einem erneuten Schlaganfall vorzubeugen, sollten bei Risikopatienten regelmäßig der Blutdruck, die Cholesterinwerte und der Blutzucker überprüft und eingestellt werden. Auch eine Umstellung des Lebensstils mit viel Bewegung, gesünderer Ernährung und ohne Rauchen kann das Risiko eines erneuten Schlaganfalls verringern.

Behandlung und Rehabilitation

Bei einem akuten Schlaganfall werden die Betroffenen idealerweise auf einer Spezialstation, einer sogenannten Stroke Unit behandelt. Unmittelbar nach Einlieferung wird per CT oder MRT des Kopfes festgestellt, ob es sich um einen Hirninfarkt (ischämischer Schlaganfall) oder eine Hirnblutung handelt. Bei einem Hirninfarkt muss die Durchblutung des betroffenen Gehirnbereichs so schnell wie möglich wiederhergestellt werden. Eine Methode ist die Thrombolyse (kurz: Lyse). Dabei wird ein das Gerinnsel auflösendes Medikament über die Vene in den gesamten Körper oder mittels Katheter direkt in das verschlossene Gehirngefäß verabreicht. Die Therapie sollte idealerweise innerhalb von viereinhalb Stunden nach Auftreten der ersten Schlaganfall-Symptome beginnen - je eher, desto besser der Behandlungserfolg. Eine weitere Methode ist die Thrombektomie. Sie wird vor allem bei größeren Blutgerinnseln eingesetzt, die sich nicht allein medikamentös auflösen lassen. Dabei wird ein Katheter durch die Leiste ins Gehirn eingeführt und das Blutgerinnsel mit einem weichen Metallgitter-Geflecht eingefangen und abgesaugt.

Nach der Akuttherapie in der Klinik haben Betroffene in der Regel Anspruch auf eine Anschlussbehandlung. Um Langzeitschäden so gering wie möglich zu halten, sollte möglichst schon in den ersten Tagen in der Klinik mit Reha-Maßnahmen begonnen werden. Depressionen gehören zu den häufigsten Komplikationen nach einem Schlaganfall.

Können sich Sehstörungen zurückbilden?

Das ist wie bei allen neurologischen Erkrankungen sehr individuell. Eine Erblindung bildet sich nicht zurück, eine Wahrnehmungsstörung kann sich zurückbilden - teilweise oder vollständig, spontan oder durch spezielle Therapien. Je mehr Zeit nach dem Schlaganfall vergangen ist, desto unwahrscheinlicher wird eine spontane Rückbildung der Symptome. Nach einem schlaganfallbedingten Sehverlust eröffnet die rehabilitative Therapie wichtige Wege zurück in ein selbstbestimmtes Leben. Individuell angepasste Hilfsmittel erleichtern zusätzlich den Alltag. Dazu zählen vergrößernde Sehhilfen, kontraststeigernde Beleuchtungslösungen oder softwaregestützte Programme zur Förderung der visuellen Wahrnehmung.

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