Die Polyneuropathie ist eine Erkrankung des peripheren Nervensystems, die durch Schädigung von Nervenfasern verursacht wird. Sie äußert sich in vielfältigen Symptomen wie Kribbeln, Taubheitsgefühl, Schmerzen und Muskelschwäche, die die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen können. In seltenen Fällen kann Methotrexat (MTX), ein häufig eingesetztes Immunsuppressivum, eine Polyneuropathie auslösen oder verstärken. Dieser Artikel beleuchtet die Polyneuropathie im Zusammenhang mit Methotrexat, ihre Ursachen, Diagnose und Therapiemöglichkeiten.
Einführung in die Polyneuropathie
Die Polyneuropathie ist eine der häufigsten Erkrankungen des peripheren Nervensystems. Die Prävalenz bei Erwachsenen liegt altersabhängig bei etwa 5-8 %. Das Auftreten steigt mit zunehmendem Alter. Diabetes mellitus ist in Europa und Nordamerika die häufigste Ursache von Polyneuropathien. Laut der nationalen Versorgungsleitlinie für Diabetes im Erwachsenenalter beträgt die Prävalenz der diabetischen Neuropathie 8-54 % bei Typ-1- bzw. 13-46 % bei Typ-2-Diabetes. Daneben hat die alkoholassoziierte Polyneuropathie eine Prävalenz von 22-66 % unter chronisch Alkoholkranken. Die Prävalenz neuropathischer Schmerzen liegt weltweit laut Studien zwischen 7-10 %.
Das periphere Nervensystem umfasst Nerven, die sowohl motorische, sensible aber auch sogenannte autonome Funktionen übernehmen. In der klassischen Ausprägung, die ca. 50 % aller Patienten mit der Diagnose einer CIDP umfasst, klagen die Patientinnen und Patienten typischerweise über eine sich im Verlaufe von Wochen bis Monaten entwickelnde Schwäche der Beine sowie der Arme, die sowohl körperstammnah (proximal) als auch körperfern (distal) auftritt. Die Fußhebung und das Treppensteigen können erschwert sein. Es können Schwierigkeiten in der Feinmotorik der Hände aber auch bei Überkopfarbeiten auftreten. Darüber hinaus treten sensible Störungen in Form von Taubheitsgefühlen, Kribbelgefühlen oder auch in Form von Gangunsicherheit auf. Selten treten auch Brennschmerzen auf. Bei der klassischen CIDP stehen die motorischen Ausfälle im Vordergrund.
Ursachen und Risikofaktoren
Polyneuropathien können vielfältige Ursachen haben. Neben Diabetes mellitus und Alkoholmissbrauch zählen genetische Ursachen, Vitaminmangel oder -überdosierungen, Toxine, immunologische Vorgänge und Medikamente zu den möglichen Auslösern.
Methotrexat als möglicher Auslöser
Methotrexat (MTX) ist ein Folsäureantagonist, der als Immunsuppressivum bei verschiedenen Erkrankungen eingesetzt wird, darunter rheumatoide Arthritis, Psoriasis und bestimmte Krebserkrankungen. MTX kann in seltenen Fällen Nebenwirkungen im Nervensystem verursachen, die sich als Kribbelmissempfindungen, Taubheitsgefühl oder sogar Lähmungen äußern können. Laut Fachinformation zu Metex kann es in seltenen Fällen zu Nebenwirkungen im Nervensystem mit Kribbelmißempfindungen, Taubheitsgefühl etc. wie bei einer Polyneuropathie bis hin zu Lähmungen kommen.
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Weitere Risikofaktoren
Neben MTX können auch andere Faktoren das Risiko für eine Polyneuropathie erhöhen. Dazu gehören:
- Rheumatoide Arthritis: Die rheumatoide Arthritis selbst kann als Organbeteiligung eine Polyneuropathie verursachen.
- Diabetes mellitus: Ein schlecht eingestellter Diabetes kann Nervenschäden begünstigen.
- Alkoholmissbrauch: Chronischer Alkoholkonsum ist eine bekannte Ursache für Polyneuropathie.
- Vitaminmangel: Ein Mangel an Vitamin B12 oder anderen wichtigen Nährstoffen kann Nervenschäden verursachen.
- Alter: Das Risiko für Polyneuropathie steigt mit zunehmendem Alter.
Symptome und Diagnose
Die Symptome einer MTX-induzierten Polyneuropathie können vielfältig sein und von leichten Missempfindungen bis hin zu schweren motorischen Ausfällen reichen. Häufige Symptome sind:
- Kribbeln und Taubheitsgefühl: Diese Symptome treten meist in den Füßen und Händen auf und können sich langsam ausbreiten.
- Schmerzen: Brennende, stechende oder bohrende Schmerzen in den betroffenen Extremitäten.
- Muskelschwäche: Schwierigkeiten beim Gehen, Heben von Gegenständen oder anderen alltäglichen Aktivitäten.
- Gleichgewichtsstörungen: Unsicherheit beim Gehen und Stehen.
Diagnostischer Prozess
Die Diagnose einer MTX-induzierten Polyneuropathie erfordert eine sorgfältige Anamnese, neurologische Untersuchung und gegebenenfalls weitere diagnostische Maßnahmen.
- Anamnese: Der Arzt wird nach der Krankengeschichte, aktuellen Beschwerden und eingenommenen Medikamenten fragen, insbesondere nach der MTX-Therapie.
- Neurologische Untersuchung: Der Arzt untersucht die Reflexe, Sensibilität und Muskelkraft, um das Ausmaß der Nervenschädigung zu beurteilen.
- Elektrophysiologische Untersuchungen: Neurographie und Elektromyographie (EMG) können helfen, die Nervenleitgeschwindigkeit zu messen und die Art der Nervenschädigung zu bestimmen.
- Laboruntersuchungen: Blutuntersuchungen können durchgeführt werden, um andere mögliche Ursachen für die Polyneuropathie auszuschließen, wie z.B. Diabetes, Vitaminmangel oder Entzündungen.
- Nervenbiopsie: In seltenen Fällen kann eine Nervenbiopsie erforderlich sein, um die Diagnose zu sichern und andere Erkrankungen auszuschließen.
Differentialdiagnose
Es ist wichtig, andere mögliche Ursachen für die Polyneuropathie auszuschließen, bevor die Diagnose einer MTX-induzierten Polyneuropathie gestellt wird. Zu den Differentialdiagnosen gehören:
- Diabetische Neuropathie: Nervenschäden aufgrund von Diabetes mellitus.
- Alkoholische Neuropathie: Nervenschäden aufgrund von chronischem Alkoholkonsum.
- Chronisch inflammatorisch demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP): Eine autoimmun bedingte Erkrankung des peripheren Nervensystems.
- Multifokale motorische Neuropathie (MMN): Eine seltene, erworbene Erkrankung, die zu Muskelschwäche führt.
- Vaskulitische Neuropathien: Nervenschäden aufgrund von Entzündungen der Blutgefäße.
- Guillain-Barré-Syndrom: Eine akute, entzündliche Erkrankung des peripheren Nervensystems.
Therapie
Die Behandlung der MTX-induzierten Polyneuropathie zielt darauf ab, die Symptome zu lindern, die Nervenfunktion zu verbessern und weitere Schäden zu verhindern.
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MTX-Dosisanpassung oder -Abbruch
In den meisten Fällen bessern sich die Symptome nach Reduktion der MTX-Dosis oder Absetzen des Medikaments. Es ist wichtig, die Therapie mit dem behandelnden Arzt zu besprechen, um die bestmögliche Vorgehensweise zu bestimmen.
Symptomatische Behandlung
- Schmerzmittel: Schmerzstillende Medikamente wie nicht-steroidale Antirheumatika (NSAIDs), Opioide oder Antidepressiva können helfen, die Schmerzen zu lindern.
- Physiotherapie: Physiotherapie kann helfen, die Muskelkraft und Koordination zu verbessern.
- Ergotherapie: Ergotherapie kann helfen, alltägliche Aktivitäten trotz der Einschränkungen durch die Polyneuropathie auszuführen.
- Nahrungsergänzungsmittel: In einigen Fällen können Nahrungsergänzungsmittel wie Vitamin B12 oder Alpha-Liponsäure helfen, die Nervenfunktion zu verbessern.
Immunmodulatorische Therapien
Bei schweren Fällen von MTX-induzierter Polyneuropathie können immunmodulatorische Therapien wie intravenöse Immunglobuline (IVIG), Glukokortikosteroide oder Plasmaaustausch in Betracht gezogen werden.
- Intravenöse Immunglobuline (IVIG): IVIG sind Antikörper, die aus dem Blut gesunder Spender gewonnen werden. Sie können helfen, das Immunsystem zu modulieren und die Entzündung zu reduzieren.
- Glukokortikosteroide: Glukokortikosteroide wie Prednison sind entzündungshemmende Medikamente, die bei schweren Fällen von Polyneuropathie eingesetzt werden können.
- Plasmaaustausch: Bei der Plasmapherese wird das Blut des Patienten gefiltert, um schädliche Antikörper oder andere Substanzen zu entfernen.
Es ist wichtig zu beachten, dass immunmodulatorische Therapien mit Risiken und Nebenwirkungen verbunden sein können und nur unter sorgfältiger ärztlicher Überwachung eingesetzt werden sollten.
Alternative Therapien
Einige Patienten berichten von einer Besserung ihrer Symptome durch alternative Therapien wie Akupunktur, Shiatsu oder Fußreflexzonenmassage. Es ist jedoch wichtig, diese Therapien mit Vorsicht zu genießen und mit dem behandelnden Arzt zu besprechen.
Chronisch inflammatorisch demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP)
Die chronisch inflammatorisch demyelinisierende Polyneuropathie (CIDP) ist eine autoimmunologisch bedingte Erkrankung des peripheren Nervensystems. Sie ist eine sehr seltene Erkrankung und tritt bei ca. 4 - 8 von 100 000 Menschen auf. Sie kann in jedem Alter auftreten, gehäuft allerdings im 6. und 7. Lebensjahrzehnt und betrifft häufiger Männer.
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Im Gegensatz zu der am ehesten altersbedingten idiopathischen Polyneuropathie, die sehr langsam über Jahre fortschreitet, entwickelt sich die Symptomatik bei allen Erscheinungsformen (klassisch und atypische Varianten) jedoch in der Regel rascher, d.h. innerhalb von Wochen und Monaten. Der Verlauf kann sowohl kontinuierlich fortschreitend, aber auch schubförmig sein. Die CIDP gilt als Autoimmunerkrankung, die eher im späteren Erwachsenenalter auftritt.
Ursächlich für die Entstehung einer Autoimmunerkrankung ist wahrscheinlich eine Kreuzreaktion (Molekulare Mimikry). Hierbei entsteht auf dem Boden einer Infektion eine Immunantwort aufgrund von gemeinsamen, kreuzreagierenden Epitopen, die ihrerseits mit Komponenten des peripheren Nervensystems reagieren. Diese können zum Beispiel gegen die Hüllschicht, also das Myelin, gerichtet sein. Es kommt zu einer Schädigung des Myelins, also zu einer sogenannten Demyelinisierung.
Die Diagnose wird gestellt auf dem Boden der typischen klinischen Präsentation, dem Ausschluss aller anderen in Fragen kommenden Ursachen für eine demyelinisierende Polyneuropathie sowie Nachweis einer Demyelinisierung in der elektrophysiologischen Untersuchung.
Bei der gesicherten CIDP sind wirksame Therapien die immunmodulatorische Therapie mit intravenösen Immunglobulinen (IVIG), Glukokortikosteroiden (GS) und Plasmaaustauschverfahren, die in prospektiven und kontrollierten Studien Ansprechraten von ca. 50 - 75 % aufweisen konnten. Bei Versagen dieser Therapien kommen auch immunsuppressive Medikamente wie Azathioprin, Methotrexat, Mycophenolat Mofetil, Ciclosporin A in Betracht.
Vaskulitische Neuropathien
Vaskulitische Neuropathien sind Erkrankungen des peripheren Nervensystems (PNS), bei denen es durch entzündliche Veränderungen der Blutgefäße zu einer Nervenschädigung kommt. Man unterscheidet isolierte Vaskulitiden des PNS (nichtsystemische vaskulitische Neuropathien, NSVN) und Neuropathien bei systemischen Vaskulitiden oder Kollagenosen. Vaskulitische Neuropathien können auch infektiös, parainfektiös oder paraneoplastisch auftreten. Eine eindeutige Diagnose gelingt letztlich nur durch eine Nervenbiopsie.