Postzosterische Neuralgie: Behandlung, Ursachen und Prävention

Die Post-Zoster-Neuralgie (PZN) ist eine chronische Schmerzerkrankung, die als Komplikation nach einer Gürtelrose (Herpes Zoster) auftreten kann. Sie ist durch anhaltende, oft quälende Schmerzen in dem Bereich gekennzeichnet, in dem der Gürtelrose-Ausschlag aufgetreten ist. Dieser Artikel beleuchtet die Ursachen, Symptome, Diagnose und verschiedene Behandlungsansätze der Post-Zoster-Neuralgie, um Betroffenen und Interessierten ein umfassendes Verständnis dieser Erkrankung zu ermöglichen.

Einführung

Die Gürtelrose wird durch das Varizella-Zoster-Virus (VZV) verursacht, das auch für Windpocken verantwortlich ist. Nach einer Windpockeninfektion verbleibt das Virus inaktiv in den Nervenzellen des Körpers. Bei einer Schwächung des Immunsystems kann das Virus reaktiviert werden und eine Gürtelrose auslösen. Obwohl der Hautausschlag der Gürtelrose in der Regel nach einigen Wochen abheilt, können die Schmerzen in manchen Fällen über Monate oder sogar Jahre anhalten. In diesem Fall spricht man von einer Post-Zoster-Neuralgie.

Ursachen und Risikofaktoren

Die Post-Zoster-Neuralgie entsteht durch eine Schädigung der Nerven während der akuten Gürtelrose-Infektion. Die Entzündung und Vernarbung der Nervenstrukturen führen zu einem gestörten Schmerzempfinden. Einige Varicella-Zoster-Viren überdauern nach einer akuten Windpocken-Infektion in bestimmten Nervenknoten (Ganglien) im Gehirn und Rückenmark. Ein intaktes Immunsystem hält die Viren in Schach. Wird es durch bestimmte Erkrankungen, Medikamente oder zunehmendes Lebensalter geschwächt, können die Viren aktiv werden und sich vermehren. Sie wandern entlang der Nervenbahnen in die Haut und schädigen mitunter die Nervenzellen.

Das Risiko, eine Post-Zoster-Neuralgie zu entwickeln, hängt von verschiedenen Faktoren ab:

• Alter: Das Risiko steigt mit zunehmendem Alter. Während das Risiko bei den 55- bis 59-Jährigen bei 30 Prozent der Herpes-Zoster-Fälle liegt, bleiben die Schmerzen bei der Hälfte der Betroffenen über 60 Jahren länger bestehen und sogar bei zwei Dritteln der über 70-Jährigen.
• Geschlecht: Frauen sind häufiger betroffen als Männer.
• Betroffene Körperstelle: Das Risiko ist erhöht, wenn die Gürtelrose im Gesicht, an den Augen oder am Steißbein auftritt.
• Schmerzintensität: Starke Schmerzen bereits zu Beginn der Gürtelrose, teilweise noch vor dem Ausschlag, erhöhen das Risiko für eine PZN.
• Geschwächtes Immunsystem: Ein geschwächtes Immunsystem, beispielsweise durch Stress, Erkrankungen oder zunehmendes Alter, kann die Reaktivierung des Virus begünstigen.
• Ausgeprägtes Exanthem: Ein stark ausgeprägter Hautausschlag kann ebenfalls das Risiko erhöhen.

Symptome

Die Symptome der Post-Zoster-Neuralgie variieren je nach betroffener Nervenregion. Typische Symptome sind:

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• Anhaltende brennende oder bohrende Schmerzen
• Plötzlich einschießende Schmerzen
• Heftige Schmerzen bei Berührung (Allodynie)
• Missempfindungen wie Juckreiz oder Taubheitsgefühle
• Schmerzen und Missempfindungen treten im Bereich der vorangegangenen Gürtelrose auf: am Rumpf, manchmal auch an einem Arm oder im Gesicht
• Der Schmerz kann intensiver werden und sich über die Stellen des ursprünglichen Ausschlags ausbreiten
• Die Haut ist an diesen Stellen überempfindlich und jede Berührung schmerzhaft

Die Schmerzen können so stark sein, dass sie die Lebensqualität der Betroffenen erheblich beeinträchtigen. Sie haben häufig Probleme, diese Hautregionen zu waschen, sich im Bett zu drehen oder sich zu umarmen. Auch Schlafstörungen und depressive Verstimmungen können die Folge sein.

Diagnose

Die Diagnose der Post-Zoster-Neuralgie basiert in erster Linie auf der Anamnese und der körperlichen Untersuchung. Der Arzt wird nach der Krankengeschichte fragen, insbesondere nach einer vorangegangenen Gürtelrose. Auch der Impfstatus und die Intensität der Schmerzen sind wichtige Informationen. Eventuell erhalten Sie einen standardisierten Fragebogen, in dem Sie die Schmerzen mittels einer Skala einschätzen. Anschließend untersucht die medizinische Fachperson das betroffene Hautareal nach Rötungen, Pusteln oder Narben und prüft, wie berührungsempfindlich die Haut ist.

In unklaren Fällen kann eine Blutuntersuchung durchgeführt werden, um die Entzündungswerte und eventuell spezielle Antikörper gegen das Varicella-Zoster-Virus zu bestimmen. Wenn noch andere Ursachen für die Nervenschmerzen in Frage kommen, erhalten Sie eine Überweisung in eine Fachpraxis für Neurologie. Im Idealfall waren Sie bereits mit der Gürtelrose in ärztlicher Behandlung, was die Diagnose erleichtert.

Behandlung

Die Behandlung der Post-Zoster-Neuralgie zielt darauf ab, die Schmerzen zu lindern, Missempfindungen zu unterdrücken und die Lebensqualität zu verbessern. In vielen Fällen werden die Symptome mit der Zeit schwächer. Es kann aber auch zu einem chronischen Verlauf kommen, bei dem die Beschwerden zwar nachlassen, aber immer wieder auftreten. Die Behandlung richtet sich danach, wie schwer die Symptome sind. Es kann sein, dass Sie nach ärztlicher Rücksprache mehrere Wirkstoffe und Dosierungen ausprobieren müssen, bis Sie die passende Post-Zoster-Neuralgie-Therapie finden. Dabei gibt es unterschiedlichen Wirkstoffe:

Medikamentöse Therapie

• Schmerzpflaster: Sie wirken gezielt an den betroffenen Stellen. Lidocain-Pflaster können neuropathische Schmerzen lindern, indem sie die Nervenaktivität lokal blockieren.
• Antikonvulsiva: Medikamente gegen Krampfanfälle, die die Nervenzellen weniger erregbar machen und sich seit Jahren in der Schmerztherapie bewährt haben. Gabapentin und Pregabalin sind häufig verwendete Antikonvulsiva zur Behandlung neuropathischer Schmerzen.
• Antidepressiva: Sie verhindern unter anderem, dass Schmerzsignale im Rückenmark weitergeleitet werden. Trizyklische Antidepressiva wie Amitriptylin können ebenfalls bei neuropathischen Schmerzen helfen. Die Schmerzlinderung setzt nach einigen Tagen bis zwei Wochen ein.
• Schmerzmittel: Sie können einzeln oder mit anderen Therapieverfahren kombiniert werden und die Schmerzen dämpfen. In der Regel werden zunächst nicht-opioide Schmerzmittel wie NSAR eingesetzt. Bei starken Schmerzen können Opioide in Betracht gezogen werden, allerdings nur unter strenger ärztlicher Kontrolle aufgrund des Suchtpotenzials.
• Capsaicin-Creme: Begleitend kann eine Capsaicin-Creme (Bestandteil des Chili-Pfeffers) auf die Haut aufgetragen werden. Das starke Brennen zerstört die Schmerz-„Antennen“ in der Haut, wirkt aber erst nach mehreren Wochen.
• Nervenblockaden: Eine neuere Therapieoption für schwer zu behandelnde Schmerzen sind sogenannte Nervenblockaden, bei denen bestimmte Nerven mit lokal angewendeten Betäubungsmitteln oder Steroiden „abgeschaltet“ werden. Diese Therapie einer Post-Zoster-Neuralgie führen ausschließlich spezialisierte Schmerzärzte und -ärztinnen durch.

Topische Therapie mit Capsaicin

Capsaicin ist ein natürlicher Wirkstoff, der in Pflanzen der Gattung Capsicum vorkommt (Chili-, Pfeffer- und Paprika-Pflanzen). Je nach Konzentration und Dauer der Anwendung hat es eine brennend-wärmende, durchblutungsfördernde und gefäßerweiternde bis zu einer schmerzstillenden, antinozizeptiven und juckreizlindernden Wirkung. Das lipophile Vanillylamid setzt am TRPV1 (Transient Receptor Potential Vanilloid 1) in der Zellmembran von sensiblen Nerven an und stimuliert an diesem Kationenkanal die Freisetzung von Neuropeptiden wie Substanz P. Dies führt in einem ersten Schritt zu schmerzhaften brennenden Sensationen zusammen mit einer deutlichen Durchblutungsförderung mit Rötung und Überwärmung der Haut.

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Hochkonzentriertes Capsaicin-Pflaster (8 %) kann bei peripheren neuropathischen Mono- und Polyneuropathien wie zum Beispiel Schmerzen nach einer Post-Zoster-Neuralgie sowie auch zur Behandlung von neuropathischen Schmerzen im Rahmen einer diabetischen Polyneuropathie der Füße angewendet werden. Eine Capsaicin-Applikation setzt eine intakte Haut ohne Effloreszenzen voraus. Vor der Anwendung des achtprozentigen Capsaicin-Pflasters wird zunächst das schmerzhafte Haut-Areal sorgfältig ausgetestet (PinPrick und dynamisch) und mit einem Hautmarker angezeichnet sowie eine Schablone auf Klarsichtfolie erstellt. Im nächsten Schritt wird flächendeckend eine Lidocain-Salbe (5 %) für ca. 60 Minuten als Okklusivverband aufgetragen, wodurch zusammen mit einer optio­nalen oralen Analgetika-Gabe die unmittelbare nozizeptive Reaktion auf den scharfen Wirkstoff gelindert wird. Das nach Schablone ­exakt zugeschnittene Pflaster wird aufgeklebt und ­fixiert. Je nach Körperregion beträgt die Einwirkzeit 60 Minuten am Körperstamm und 30 Minuten an Händen und Füßen. Danach wird die behandelte Haut mit einem speziellen Reinigungsgel behandelt, um Rückstände des Wirkstoffs soweit wie möglich zu entfernen.

Während der Applikation von Capsaicin ist darauf zu achten, dass auch das therapeutische Personal keinen direkten Kontakt mit dem Wirkstoff hat, insbesondere ein Kontakt mit Augen und Schleimhäuten ist dringend zu vermeiden. Eine ausreichende Lüftung im Behandlungsraum ist vorteilhaft, da bei Verwirbelung und Einatmung von Capsaicin eine Reizung der Atemwege bis hin zu Asthma-Anfällen ausgelöst werden kann. Die Nebenwirkungen Rötung, Juckreiz und brennender Schmerz an den behandelten Stellen klingen häufig innerhalb von ca. 24 Stunden ab. Die Anwendung von Cold Packs und lokalanästhetisch wirkender Salbe kann die Beschwerden lindern, ebenso die Einnahme von Nicht-Opioid-Analgetika für ein bis zwei Tage. Häufiger lässt sich auch eine vorübergehende Kreislaufreaktion im Sinne einer Hypertonie finden, eine intermittierende Blutdruckmessung sollte deshalb durchgeführt werden.

Weitere Therapien

• Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS): Bei der TENS werden mithilfe von Elektroden auf der Haut die Nerven mit Stromimpulsen angesprochen. Wissenschaftliche Studien zur Wirksamkeit dieses Verfahrens fehlen allerdings noch.
• Psychologische Mitbehandlung: Bei einigen Schmerz-Patienten ist eine psychologische Mitbehandlung sinnvoll. Im Arzt-Patienten-Gespräch wird z.B. geklärt, ob es Situationen gibt, in denen der Patient seine Schmerzen weniger oder stärker empfindet, und inwieweit die Schmerzen die Lebensgestaltung beeinflussen. Oftmals stellt sich in Folge des permanenten Schmerzes eine Passivität und ein Motivationsverlust ein, der auch zu Spannungen in der Familie führen kann. Hier ist es wichtig, gemeinsam erste Ansätze zur Bewältigung zu erarbeiten (z.B. Verbesserung der Partnerschaftskommunikation). Weiterhin kann der Betroffene Entspannungsverfahren und Ablenkungsstrategien erlernen, um selbst mit dem Schmerz besser zurecht zu kommen.

Es ist wichtig zu beachten, dass keine der Therapien die Post-Zoster-Neuralgie heilen kann. Alle Behandlungen lindern jedoch die Schmerzen und verringern so den Leidensdruck.

Prävention

Die beste Möglichkeit, einer Post-Zoster-Neuralgie vorzubeugen, ist die Vermeidung einer Gürtelrose. Hierfür stehen verschiedene Maßnahmen zur Verfügung:

• Impfung gegen Windpocken: Eine Impfung gegen Windpocken reduziert auch das Risiko, später an Gürtelrose zu erkranken und eine Post-Zoster-Neuralgie zu entwickeln. Impfungen gegen die Windpocken gehören seit dem Jahr 2004 zu den empfohlenen Impfungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) für Säuglinge und Kleinkinder. Vor einer geplanten Schwangerschaft sollten Frauen, die in ihrem Leben noch keine Windpocken hatten, ebenfalls gegen Windpocken geimpft werden.
• Impfung gegen Gürtelrose: Auch wer schon einmal an Windpocken erkrankt war, kann sich später gegen Gürtelrose impfen lassen, um sein Risiko zu reduzieren. Die STIKO empfiehlt eine Herpes-zoster-Impfung für Menschen ab 60 Jahren, die nicht gegen Windpocken geimpft sind, sowie für besonders gefährdete Menschen (wie etwa chronisch Kranke) ab 50 Jahren. Die Kosten für diese Impfung übernimmt die Krankenkasse.
• Frühzeitige Behandlung der Gürtelrose: Eine frühzeitige Behandlung der Gürtelrose mit antiviralen Medikamenten kann das Risiko einer Post-Zoster-Neuralgie verringern. Die Therapie sollte am besten innerhalb von 72 Stunden nach Auftreten der Hautveränderungen bzw. so lange noch frische Bläschen vorhanden sind, begonnen werden.

Fallbeispiele

Die folgenden Fallbeispiele illustrieren verschiedene Behandlungsansätze und Herausforderungen bei der Therapie der Post-Zoster-Neuralgie:

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Fall 1: Topische Therapie bei älterem Patienten

Ein 78-jähriger Patient wurde mit anhaltenden Schmerzen rechts thorakal nach einer Varizella-Zoster-Infektion vorgestellt. Aufgrund seines erhöhten kardiovaskulären Risikoprofils und der Polypharmazie wurde eine topische Therapie mit Lidocain-Salbe und Capsaicin-Pflaster gewählt. Durch die regelmäßige Anwendung des Capsaicin-Pflasters konnte eine deutliche Schmerzreduktion erreicht und die Lebensqualität des Patienten verbessert werden.

Fall 2: Migräne und Post-Zoster-Neuralgie

Eine 35-jährige Patientin entwickelte während einer ambulant durchgeführten Abrasio eine ausgeprägte Migräneattacke. Anamnestisch bestand eine Migräne mit Spannungskopfschmerzen. Im Rahmen der SARS-CoV-2-­Pandemie wurde außerdem dieser nicht-medikamentöse Ansatz zur multimodalen Vermittlung von Entspannungsverfahren sowie unterschiedlichen Strategien zur Stressbewältigung und Selbstfürsorge in vielen Kliniken aufgrund der Infektions-Schutzbestimmungen auch nicht mehr angeboten.

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