Pregabalin, Antidepressiva und die Behandlung von Nervenschmerzen: Ein umfassender Überblick

Eine 59-jährige Patientin mit Diabetes mellitus Typ 2 und depressiven Symptomen klagt über unerträgliche Beinschmerzen. Die Diagnose lautet: neuropathisches Schmerzsyndrom im Rahmen einer diabetischen Neuropathie (DPNP). Dieser Fall verdeutlicht die Komplexität der Behandlung von Nervenschmerzen und die Notwendigkeit eines umfassenden Therapieansatzes.

Schlüsselpunkte der Behandlung neuropathischer Schmerzen

• Zeitaufwand: Für die Aufarbeitung des Falls neuropathische Schmerzen und Medikamenteneinstellung sollten mindestens 30 Minuten Untersuchungszeit eingeplant werden.
• Spezifische Instrumente: Es sollten Fragebögen, Untersuchungsbögen und Untersuchungswerkzeuge eingesetzt werden, die für neuropathischen Schmerz spezifisch sind.
• Realistische Therapieziele: Der Patient sollte akzeptieren, dass Behandlung und Linderung, nicht Heilung das Therapieziel ist.
• Leitlinien: Es werden entsprechende Richtlinien zur Behandlung neuropathischer Schmerzen bei DPNP eingesetzt.
• Generika: Die Umstellung von Originalpräparat auf Generikum wird erklärt (gleicher Wirkstoff bei gleicher Dosierung und Wirkung) und erfolgt komplikationslos.
• Medikamentenumstellung: Die Umstellung von Gabapentin auf Pregabalin erfolgt entsprechend dem Umstellungsschema innerhalb von 2 Tagen.
• Eigenverantwortung: Der Patient ist mit- und eigenverantwortlich und soll zu „self-empowerment“ animiert werden.
• Ganzheitlicher Ansatz: Ganzheitlicher multiprofessioneller Ansatz im Rahmen des biopsychosozialen Modells.
• Regelmäßige Kontrollen: Fixe Wiedervorstellungstermine beim Hausarzt und ggf. auch in der Schmerzambulanz.

Der Fall Maria M.: Eine detaillierte Anamnese

Die Patientin Maria M. ist 59 Jahre alt, verheiratet und leidet seit zehn Jahren an Diabetes mellitus Typ 2 und seit 20 Jahren an einem gut eingestellten Hypertonus. Frau M. ist krankhaft übergewichtig (BMI 41), da sie sich wenig bewegt und grösste Schwierigkeiten hat, Gewicht zu verlieren. Eine Kniegelenkarthrose bds. sowie bds. Fussödeme sind bekannt. Gelegentlich nimmt sie wegen Knie- und Fussschmerzen Paracetamol und relativ regelmässig Diclofenac ein. Derzeitige Beschwerden sind Schmerzen in beiden Füssen, eine Gangstörung und eine subdepressive Stimmungslage. Frau M. kann sich kaum noch motivieren, aufzustehen und ihre tägliche Hausarbeit zu verrichten, und wird immer mehr von der Hilfe anderer abhängig. Es gibt ein pflegebedürftiges Familienmitglied, das von der Patientin mitbetreut werden muss.

Erstvorstellung und Diagnose

Frau M. klagt über sehr starke Schmerzen in den Beinen. Auf der visuellen Analogskala (VAS) wird ein Schmerzwert von 7 angegeben. Es folgt eine gezielte neurologische Untersuchung, die Folgendes ergibt: einen unauffälligen Hirnnervenstatus, allseits ausgefallene Reflexe, keine pathologischen Reflexe, keine motorischen Ausfälle (wobei die Fussmuskeln atroph erscheinen), eine distal symmetrische Sensibilitätsstörung, die bis zu den Knien reicht - aber keine Blasen- und Mastdarmstörung -, sowie einen sehr unsicheren Gang. Es wird eine Reihe von Blutuntersuchungen durchgeführt (Entzündungszeichen, Blutbild, Differenzialblutbild, HbA1c, Elektrolyte etc.), die als einzige pathologische Werte einen HbA1c-Wert von 8,9 und eine beginnende Niereninsuffizienz ergeben. Da es ausser der Sensibilitätsstörung der Füsse keine neurologischen Ausfälle gibt, wird auf eine Bildgebung (CT oder MRT der LWS) verzichtet. Mit der Verdachtsdiagnose eines neuropathischen Schmerzsyndroms bei diabetischer Neuropathie (DPNP) wird die Patientin mit folgendem Therapieschema entlassen: Gabapentin 300mg dreimal täglich. Nach zwei Wochen wird die Patientin von ihrem Hausarzt an die neurologische Schmerzambulanz überwiesen, da für ihn die heftigen Schmerzen der Patientin nicht alleine durch eine diabetische Neuropathie erklärbar sind und die Therapie nicht greift.

Neurologische Schmerzambulanz: Vertiefte Analyse

Die neurologische Schmerzambulanz erhebt nochmals eine genaue Anamnese und Schmerzanamnese anhand des zweiseitigen Schmerzfragebogens der Dolor-Schmerzanamnese und geht auch gezielt auf die psychischen Probleme von Frau M. mithilfe von Depressionsfragebögen ein. Da ein neuropathischer Schmerz im Rahmen der diabetischen Neuropathie vermutet wird, wird der DN4-Fragebogen zur Beurteilung neuropathischer Schmerzen eingesetzt, der die Verdachtsdiagnose sichern soll. Alternativ könnten auch folgende Fragebögen eingesetzt werden: Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs Scale (LANSS), PainDetect und Neuropathic Pain Scale (NPS). Dabei ist es wichtig, dem Patienten mit einfachen Worten die Mechanismen und Ursachen neuropathischer Schmerzen zu erklären, die zu Taubheitsgefühl und Schmerzen, gleichzeitig im selben Gebiet (Füsse und Beine), führen können. Typisch für die diabetische Polyneuropathie ist, dass die Füsse trocken und warm sind. Fuss- und Nagelpilzbefall, vereinzelt Hornhautrhagaden bis hin zu neurogenen Ulcera, verminderte Wahrnehmung auf Berührung (Wattestäbchen-Test) und auf Nadelstiche (Neurotips®)sowie symmetrische sockenförmige Taubheit beider Füsse („bamstiges“ Gefühl) werden gefunden. Die Untersuchung und die Fragebögen ergeben bei der Patientin M. einen hohen Depressionsscore; der DN4-Fragebogen spricht mit sieben positiven Antworten von zehn eindeutig für ein neuropathisches Schmerzsyndrom. Die Laboruntersuchungen werden noch mit einer Borrelienserologie und einer quantitativen Immunglobulinbestimmung ergänzt, fallen jedoch negativ aus. Eine PAVK im Rahmen des Diabetes mellitus wird weiterführend abgeklärt, erbringt jedoch keinen pathologischen Befund.

Therapieplan und Verlauf

Es wird mit der Patientin ein realistisches Therapieziel besprochen: Das Taubheitsgefühl (Bamstigkeit) der Zehen und Füsse kann kaum beeinflusst werden, Schmerzen, Missempfindungen und der unsichere Gang hingegen sehr wohl. Entsprechend gültigen nationalen und internationalen Guidelines zur Behandlung neuropathischer Schmerzen bei schmerzhafter diabetischer Neuropathie wird ein Therapieversuch mit Duloxetin 30mg am Morgen in Kombination mit den schon initial empfohlenen 300mg Gabapentin dreimal täglich begonnen. Frau M. wird erklärt, dass es sich um einen Therapieversuch handelt und es ca. 10-14 Tage dauern wird, bis die erwünschte Wirkung (Schmerzlinderung und Dämpfung der Missempfindungen) einsetzen wird. Die Nebenwirkungen (Benommensein, Müdigkeit und Schwindel) können jedoch schon ab dem ersten Tag spürbar sein. Um die Nebenwirkungen nicht zu verstärken, wird Duloxetin langsam (30mg pro Woche) bis zu einer maximalen Dosis von 90mg erhöht. Die Dosierung von Gabapentin bleibt wie gehabt bei 300mg dreimal täglich. Die Frage von Frau M., warum sie ein Antidepressivum erhalte, wo sie doch nicht depressiv sei, sondern nur Schmerzen habe, wird ihr dahingehend beantwortet, dass neuropathische Schmerzen und Depression die gleiche Sprache mit den gleichen Wörtern (sprich Neurotransmitter) benutzen und somit sowohl die Schmerzen als auch eine mögliche depressive Verstimmung erfolgreich behandelt werden können. Hierzu gibt es sehr gute Studienergebnisse und auch positive eigene Erfahrungen bei anderen Patienten mit neuropathischen Schmerzen. Zusätzlich erhält Frau M. Vorschläge, wie sie ihre Aktivitäten des täglichen Lebens besser gestalten kann, damit sie wieder eine bessere Lebensqualität hat. Der Zusammenhang zwischen Motivation, Aktivität, Diabetes mellitus, Schmerz und Neuropathie sowie Adipositas wird ihr erklärt. Adressen einer Diabetes- und Fussambulanz werden ihr mitgegeben. Es wird nochmals darauf hingewiesen, dass Schmerzen und Symptome gelindert werden sollen, eine absolute Schmerzfreiheit jedoch nur selten erreicht wird und dass sich das Taubheitsgefühl nicht oder nur wenig ändern wird. Über den Hausarzt werden eine intensive Diabetesschulung und ein Gewichtsreduktionsprogramm eingeleitet. Sowohl der Patientin als auch dem Hausarzt wird empfohlen, wenn möglich ganz auf die Gabe von Diclofenac zu verzichten, da darunter die Nierenfunktion verschlechtert, der Hypertonus verstärkt und das Risiko für gastrointestinale Blutungen und kardiovaskuläre Ereignisse erhöht wird. Alternativ zu Diclofenac und Paracetamol sollte die Patientin, wenn nötig, Novalgin® (Metamizol) 500mg einnehmen und einen Magenschutz bekommen. Frau M. kommt nach 4 Wochen zum Kontrolltermin in die Ambulanz. In der Zwischenzeit war Duloxetin auf 90mg pro Tag erhöht worden, was zu einer Linderung der Positivsymptome und einer Verbesserung der Stimmungslage der Patientin führte, jedoch die Schmerzen nicht in einem für die Patientin ausreichenden Ausmass reduzierte, sodass ein Therapieversuch mit Gabapentin (von bis dato 3x 300mg auf 3x 900mg entsprechend 1800mg) eingeleitet wird. Da der Erfolg von 3x 900mg Gabapentin nach 6 Wochen nur sehr mässig war, wird Frau M. gemäss dem unten angeführten Schema auf 150mg Pregabalin zweimal täglich umgestellt. Dies sieht die Patientin sehr positiv, denn nun hat sie nicht mehr dreimal täglich die grossen Kapseln einzunehmen, sondern nur noch zweimal täglich eine kleinere Kapsel. Unter der Kombination von Duloxetin 90mg und Pregabalin 2x 150mg sind die neuropathischen Beschwerden gelindert, aber der Schwindel und die Gangunsicherheit unverändert. Das Schlafverhalten hat sich gebessert, aber die Beinödeme haben zugenommen, sodass die Patientin wegen dieser Nebenwirkung die Medikation absetzen will. Durch Gespräche mit ihrem Hausarzt und mit der Schmerzambulanz kann die Patientin vorerst davon abgehalten werden. Die Diabetesschulung führt zu einer Verbesserung des HbA1c-Wertes und zu einer geringen Gewichtsreduktion. Beides wird auch von der Patientin positiv gesehen, aber sie erwartet sich nun auch eine rasche Besserung ihrer durch die DPNP bedingten Beschwerden.

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Pregabalin und Gabapentin: Unterschiede und Gemeinsamkeiten

Pregabalin (Lyrica®) und Gabapentin gehören zur Gruppe der Gabapentinoide und werden häufig zur Behandlung neuropathischer Schmerzen eingesetzt. Ursprünglich als Antikonvulsiva entwickelt, haben sie sich als wirksam bei verschiedenen Schmerzzuständen erwiesen, insbesondere bei diabetischer Neuropathie, postherpetischer Neuralgie und Fibromyalgie.

Wirkmechanismus

Pregabalin und Gabapentin wirken, indem sie an die α2δ-Untereinheit von spannungsabhängigen Kalziumkanälen im zentralen Nervensystem binden. Dadurch reduzieren sie die Freisetzung von Neurotransmittern wie Glutamat, Noradrenalin und Substanz P, die an der Schmerzweiterleitung beteiligt sind.

Unterschiede in der Pharmakokinetik

Obwohl beide Medikamente ähnlich wirken, gibt es wichtige Unterschiede in ihrer Pharmakokinetik:

• Bioverfügbarkeit: Pregabalin hat eine höhere und besser vorhersehbare Bioverfügbarkeit (>90 %) als Gabapentin (33-66 %). Die Resorption von Gabapentin ist sättigbar, was bedeutet, dass bei höheren Dosen ein geringerer Anteil des Medikaments aufgenommen wird.
• Maximale Plasmakonzentration: Pregabalin erreicht seine maximale Plasmakonzentration schneller (ca. 1 Stunde) als Gabapentin (3-4 Stunden).
• Metabolismus: Pregabalin wird nicht metabolisiert und unverändert über die Nieren ausgeschieden, während Gabapentin ebenfalls nicht metabolisiert wird, aber dessen Resorption sättigbar ist.

Diese Unterschiede können sich auf die Dosierung, die Wirksamkeit und das Nebenwirkungsprofil der Medikamente auswirken.

Umstellung von Gabapentin auf Pregabalin

Es gibt verschiedene Gründe, warum eine Umstellung von Gabapentin auf Pregabalin in Betracht gezogen werden kann:

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• Bessere Verträglichkeit: Einige Patienten vertragen Pregabalin besser als Gabapentin, da es weniger Nebenwirkungen verursacht.
• Einfachere Dosierung: Pregabalin muss in der Regel nur zwei Mal täglich eingenommen werden, während Gabapentin oft drei Mal täglich verabreicht wird. Dies kann die Patientenadhärenz verbessern.
• Höhere Wirksamkeit: In einigen Fällen kann Pregabalin wirksamer sein als Gabapentin, insbesondere bei Patienten, die auf Gabapentin nicht ausreichend ansprechen.

Eine Studie hat den Nutzen einer Umstellung von Gabapentin auf Pregabalin bei Patienten mit neuropathischen Schmerzen, verursacht durch periphere Neuropathien, untersucht. Die Studie ergab, dass Patienten, die auf Pregabalin umgestellt wurden, eine verbesserte Schmerzkontrolle hatten, verglichen mit den Patienten, die weiterhin Gabapentin erhielten. Die Umstellung auf Pregabalin führte zu einer verbesserten Schmerzlinderung ohne vermehrte Nebenwirkungen.

Empfohlenes Umstellungsschema

Die Umstellung von Gabapentin auf Pregabalin sollte schrittweise erfolgen, um Entzugserscheinungen zu vermeiden. Ein mögliches Umstellungsschema ist:

• Gabapentin ≤900mg/Tag → Pregabalin 150mg/Tag
• Gabapentin 901-1500mg/Tag → Pregabalin 225mg/Tag
• Gabapentin 1501-2100mg/Tag → Pregabalin 300mg/Tag
• Gabapentin 2101-2700mg/Tag → Pregabalin 450mg/Tag
• Gabapentin >2700mg/Tag → Pregabalin 600mg/Tag

Die Gabapentin-Therapie wurde mit der Abendgabe gestoppt und Pregabalin am nächsten Morgen begonnen. Die rasche Umstellung (innerhalb von zwei Tagen) wurde von den Patienten im Allgemeinen gut vertragen.

Antidepressiva in der Schmerztherapie

Antidepressiva, insbesondere trizyklische Antidepressiva (TCA) und selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI), spielen eine wichtige Rolle bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen.

Wirkmechanismus

Antidepressiva wirken schmerzlindernd, indem sie die Konzentration von Neurotransmittern wie Serotonin und Noradrenalin im Gehirn erhöhen. Diese Neurotransmitter sind an der Schmerzregulation beteiligt und können helfen, Schmerzsignale zu unterdrücken.

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Auswahl des Antidepressivums

Die Wahl des geeigneten Antidepressivums hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie z.B. dem Schmerztyp, den Begleiterkrankungen und dem Nebenwirkungsprofil des Medikaments.

• Trizyklische Antidepressiva (TCA): TCA wie Amitriptylin und Nortriptylin sind wirksam bei neuropathischen Schmerzen, Fibromyalgie und chronischen Kopfschmerzen. Sie haben jedoch auch eine Reihe von Nebenwirkungen, wie z.B. Mundtrockenheit, Verstopfung, Müdigkeit und Herzrhythmusstörungen.
• Selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SSNRI): SSNRI wie Duloxetin und Venlafaxin sind ebenfalls wirksam bei neuropathischen Schmerzen und Fibromyalgie. Sie haben in der Regel weniger Nebenwirkungen als TCA.

Dosierung und Anwendungsdauer

Antidepressiva werden in der Schmerztherapie in der Regel niedriger dosiert als bei der Behandlung von Depressionen. Die schmerzlindernde Wirkung tritt oft innerhalb einer Woche ein. Die Behandlungsdauer richtet sich nach dem individuellen Bedarf des Patienten.

Das zunehmende Problem des Missbrauchs von Gabapentinoiden

In den vergangenen Jahren hat die Verschreibung von Gabapentinoiden, einschließlich Pregabalin und Gabapentin, in Deutschland stark zugenommen. Dies ist teilweise auf ihre Wirksamkeit bei der Behandlung neuropathischer Schmerzen zurückzuführen, aber auch auf ihre Off-Label-Anwendung bei anderen Schmerzzuständen und psychiatrischen Erkrankungen.

Abhängigkeitspotenzial

Gabapentinoide haben ein erhöhtes Risiko für die Entwicklung einer Abhängigkeit und werden missbräuchlich angewendet. Das Abhängigkeitspotenzial von Pregabalin scheint höher zu sein als das von Gabapentin.

Risikofaktoren

Patienten mit einer Vorgeschichte von Substanzmissbrauch haben ein erhöhtes Risiko, von Gabapentinoiden abhängig zu werden. Weitere Risikofaktoren sind:

• Hohe Dosen
• Lange Behandlungsdauer
• Gleichzeitige Einnahme anderer zentral wirksamer Substanzen, wie z.B. Opioide oder Benzodiazepine

Symptome von Missbrauch und Abhängigkeit

Zu den Symptomen von Missbrauch und Abhängigkeit von Gabapentinoiden gehören:

• Eigenmächtige Dosissteigerung
• "Doctor Hopping"
• Versteckter Konsum
• Wiederholte, nicht plausible Rezeptanforderungen
• Simulation von Symptomen, um Gabapentinoide verschrieben zu bekommen
• Entzugssymptome beim Absetzen

Prävention und Behandlung

Um dem Missbrauch von Gabapentinoiden vorzubeugen, sollten Ärzte:

• Gabapentinoide nur für die zugelassenen Indikationen verschreiben
• Patienten sorgfältig auf Risikofaktoren für Abhängigkeit screenen
• Patienten über die Risiken von Missbrauch und Abhängigkeit aufklären
• Patienten regelmäßig auf Anzeichen von Missbrauch überwachen
• Gabapentinoide ausschleichend absetzen, um Entzugserscheinungen zu vermeiden

Patienten, die von Gabapentinoiden abhängig sind, sollten eine professionelle Behandlung in einer Suchtklinik in Anspruch nehmen.

Alternative und ergänzende Behandlungsmethoden

Neben Medikamenten gibt es auch eine Reihe von alternativen und ergänzenden Behandlungsmethoden, die bei neuropathischen Schmerzen eingesetzt werden können:

• Physiotherapie: Physiotherapie kann helfen, die Beweglichkeit zu verbessern, die Muskeln zu stärken und die Schmerzen zu lindern.
• Ergotherapie: Ergotherapie kann helfen, die Aktivitäten des täglichen Lebens zu erleichtern und die Lebensqualität zu verbessern.
• Psychotherapie: Psychotherapie kann helfen, mit den Schmerzen umzugehen, Stress abzubauen und die Stimmung zu verbessern.
• Akupunktur: Akupunktur kann helfen, die Schmerzen zu lindern und die Entspannung zu fördern.
• Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS): TENS kann helfen, die Schmerzen zu lindern, indem es die Nerven stimuliert.
• Entspannungstechniken: Entspannungstechniken wie Yoga, Meditation und progressive Muskelentspannung können helfen, Stress abzubauen und die Schmerzen zu lindern.

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