ZNS-Tumoren, auch bekannt als Hirntumoren, sind Tumoren des zentralen Nervensystems (ZNS), das Gehirn und Rückenmark umfasst. Sie können gutartig oder bösartig sein und variieren stark in ihren Eigenschaften, ihrem Ursprung, ihrer Prognose und ihrer Behandlung. Obwohl Hirntumoren vergleichsweise seltene Erkrankungen sind, ist es wichtig, sie zu verstehen, insbesondere angesichts der Herausforderungen, die sie für Betroffene und ihre Familien darstellen.
Arten von ZNS-Tumoren
Das Gehirn und das zentrale Nervensystem bestehen aus verschiedenen Zellen mit unterschiedlichen Funktionen. Der Tumortyp hängt davon ab, wo die Krebszellen auftreten und welche Strukturen sie befallen. Hier sind einige Haupttypen:
- Gliome: Diese Tumoren entstehen im Hirnstützgewebe (Gliazellen) des ZNS. Gliome werden nach der Art der beteiligten Zellen und dem WHO-Grad eingeteilt. Zu den Gliom-Typen gehören Astrozytome, Ependymome und Oligodendrogliome. Das Glioblastom, ein Astrozytom, ist der häufigste aggressive primäre Hirntumor bei Erwachsenen.
- Embryonale Tumoren: Diese entstehen in unreifen Gehirnzellen und betreffen überwiegend Kinder.
- Neurinome: Diese gehen von Hirnnerven aus.
- ZNS-Lymphome: Diese entstehen durch Veränderungen der weißen Blutzellen (Lymphozyten). Primäre ZNS-Lymphome (PZNSL) sind aggressive Non-Hodgkin-Lymphome (NHL), die ihren Ursprung in den Lymphozyten haben.
- Keimzelltumoren: Diese haben ihren Ursprung in den Keimzellen.
- Tumoren der Sellaregion: Diese liegen im Bereich der knöchernen Schädelbasis (Sella turcica).
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) unterteilt Hirntumoren in vier Grade, wobei Grad I einem langsam wachsenden, gutartigen Tumor entspricht. Bösartige Krebszellen können in gesunde Zellen eindringen und sich über Blut-, Lymph- oder Nervenwege im Körper verteilen, während gutartige Krebszellen dies nicht tun.
Epidemiologie
Hirntumoren sind vergleichsweise seltene Erkrankungen. Die einzelnen Subtypen variieren zudem stark in ihrer Häufigkeit und dem Alter der Erkrankung. Besonders oft treten sie zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr auf. Im Kindesalter sind ZNS- und Hirntumoren selten.
Primäre ZNS-Lymphome (PZNSL) sind eine seltene Erkrankung mit etwa 0,5 Neuerkrankungen pro 100.000 Menschen pro Jahr. Sie treten meist im Erwachsenenalter auf, gehäuft bei Patienten mit Immunschwäche (z.B. HIV oder nach Organtransplantationen). Der Altersgipfel liegt zwischen dem 50. und 70. Lebensjahr.
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Ursachen und Risikofaktoren
Genaue Ursachen für Hirntumoren finden sich nur vereinzelt. In den meisten Fällen können keine externen Auslöser ausgemacht werden. Zu den Risikofaktoren für ein Glioblastom gehören:
- Alter: Mit zunehmendem Alter steigt das Risiko, an einem Hirntumor zu erkranken.
- Strahlenexposition: Menschen, die ionisierender Strahlung ausgesetzt waren, haben ein erhöhtes Risiko für einen Hirntumor.
- Erbliche Krankheitsbilder: Das Risiko für einen Hirntumor ist erhöht bei bestimmten erblichen Krankheitsbildern wie Tumor-Syndromen (Lynch- oder Li-Fraumeni-Syndrom), Neurofibromatose oder Tuberöser Sklerose.
- Familiäre Vorbelastung: Erkranken Patienten jung an einem Hirntumor, ist das Risiko für Verwandte ersten Grades zu erkranken ebenfalls leicht erhöht.
- Computertomografie (CT) im Kindesalter: Bei einer solchen diagnostischen Untersuchung der Kopf-Hals-Region kann sich das Risiko für Hirntumoren geringfügig erhöhen.
Symptome
Welche Beschwerden eine Patientin oder ein Patient mit Gehirntumor hat, hängt von der Größe und Lage des Tumors ab. Die Symptome können unspezifisch und schnell fortschreitend sein. Mögliche Symptome sind:
- Kognitive Störungen (z.B. Desorientiertheit, Gedächtnisprobleme)
- Persönlichkeitsveränderungen
- Zeichen eines erhöhten Hirndrucks (z.B. Kopfschmerzen, Übelkeit, Erbrechen)
- Neurologische Beschwerden (z.B. Lähmungen, Gefühlsstörungen, Sehstörungen, Sprachstörungen)
- Epileptische Anfälle
Bei PZNSL weisen Patienten in der Regel eine kurze Krankheitsgeschichte von nur wenigen Wochen auf. Die meisten präsentieren sich mit fokal-neurologischen Defiziten und/oder neuropsychiatrischen Symptomen. Ungefähr ein Drittel der Patienten mit PZNSL weisen eine multilokale, disseminierte Erkrankung auf, die durch unterschiedlichste Defizite gekennzeichnet sein kann. Ein Befall der Augen wird bei etwa 20% der Patienten beobachtet.
Diagnose
Bei auffälligen Symptomen, die auf eine vom Gehirn ausgehende Erkrankung schließen lassen, wird meist zunächst eine Computer-Tomographie (CT) durchgeführt. Fällt hierbei ein Tumor auf, muss Art und Ausmaß des Befalls im Rahmen eines sogenannten „Stagings“ vor der Therapie genau bestimmt werden. Hierzu gehört:
- Eine genaue neurologische Untersuchung
- Die Erfassung verschiedener Blutparameter
- Eventuell eine Entnahme von Hirnwasser (Lumbalpunktion)
- Eine Magnet-Resonanz-Tomographie (MRT) des Kopfes
- Die Entnahme einer Tumorprobe mittels stereotaktischer Biopsie
Die stereotaktische Biopsie ist mit einer geringeren Morbidität verbunden als die offene Biopsie. Die Gabe von Glukokortikoiden vor Biopsie ist dringend zu vermeiden, da dadurch die Tumorzellen rasch in die Apoptose gehen und dadurch die neuropathologische Diagnose erschwert bzw. unmöglich gemacht wird.
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Bei PZNSL ist eine stereotaktische Biopsie anzustreben. Die histopathologische Diagnose wird mittels konventioneller Histologie und Immunhistochemie gesichert. Obwohl Liquoruntersuchungen in der Primärdiagnostik nur eine begrenzte diagnostische Aussagekraft haben, sollte der Liquor bei Erstdiagnose untersucht werden, da er bei positivem Befund auch zur Verlaufskontrolle herangezogen werden kann.
Therapie
Für die Therapie von Hirntumoren kommen verschiedene Behandlungsmethoden in Frage. Für die Festlegung der Therapie bestimmt man in einem ersten Schritt die Klassifikation und Graduierung des Tumors. Wichtige Information: Für eine bestmögliche Therapie sollte die Behandlung immer in einem speziellen neuroonkologischen Zentrum erfolgen.
Die Therapie der ZNS-Lymphome basiert heutzutage auf einer Kombination von Chemo- und Immuntherapie, in bestimmten Fällen ergänzt durch Strahlentherapie. Für die chemotherapeutische Behandlung eines ZNS-Lymphoms ist entscheidend, dass die verabreichten Substanzen die Blut-Hirn-Schranke überwinden und so im ZNS wirken können. Als wichtigste Substanz hat sich hierbei Methotrexat (MTX) etabliert, das meist hoch dosiert und in Kombination mit anderen konventionellen Chemotherapeutika gegeben wird. Auch der Antikörper Rituximab gehört zur Standardtherapie. Im Anschluss an diese Kombinationstherapie erfolgt bei geeigneten Patient*Innen eine Hochdosischemotherapie und autologe Stammzelltransplantation. Andere Optionen umfassen Erhaltungstherapien mit konventioneller Chemotherapie oder neueren zielgerichteten Substanzen oder Strahlentherapie.
Die wichtigsten Therapieoptionen sind:
- Operation: Die Operation erzielt eine Verkleinerung, im besten Fall sogar die vollständige Entfernung des Tumors.
- Chemotherapie: Die Chemotherapie wird angewandt, um die Krebszellen abzutöten oder ihre Vermehrung zu stoppen. Sie erfolgt systemisch, d.h. sie entfaltet sich im gesamten Körper.
- Strahlentherapie: Die Strahlentherapie wirkt lokal und kommt zum Einsatz, wenn der Tumor nicht mit ausreichendem Sicherheitsabstand entfernt werden kann oder aufgrund der Lage inoperabel ist.
- Protonentherapie: Die Protonenbestrahlung ist ein modernes und besonders schonendes Verfahren zur Strahlentherapie von Hirntumoren.
- Tumor Treating Fields (TTF): TTF sind elektrische Felder, die die Zellteilung der Tumorzellen stören.
Beim Glioblastom umfasst die derzeitige Standardtherapie eine maximal sichere chirurgische Entfernung des Tumors, gefolgt von einer kombinierten Therapie nach dem Stupp-Schema, bestehend aus Bestrahlung und einer begleitenden Chemotherapie mit Temozolomid.
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Die Therapie des Rezidivs kann weitere Chemotherapien, erneute Resektion oder Studienprotokolle umfassen. Palliativmedizin und supportive Therapie sind wichtig, um Beschwerden wie Schmerzen, neurologischen Ausfällen oder Hirndrucksymptomen zu lindern.
Prognose
Die Prognose von Hirntumoren hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter der Tumortyp, der Grad, die Lage, das Alter des Patienten und der allgemeine Gesundheitszustand.
Die Prognose hängt v.a. von Alter und Therapiemethode ab: je jünger die Betroffenen und je aggressiver die Therapie, desto besser die Prognose. Heilung ist durch aggressive Chemotherapie v.a. bei PZNSL möglich.
Zur Abschätzung der Prognose bei Erstdiagnose von PZNSL sind aktuell zwei Risikomodelle gebräuchlich, der am Memorial Sloan Kettering entwickelte MSKCC-Score und der Score der Internationalen Studiengruppe für Extranodale Lymphome (IELSG).
Es ist zu beachten, dass diese prognostischen Modelle auf Patientenpopulationen beruhen, die z.T. vor über 30 Jahren mit PZNSL diagnostiziert wurden, und die Übertragbarkeit auf heutige Patientenpopulationen noch nicht systematisch überprüft wurde. Prädiktive Faktoren für eine Therapieentscheidung liegen beim PZNSL bislang noch nicht vor.
Nachsorge
Für eine Patientin oder einen Patienten mit Hirntumor stehen auch nach Abschluss der Krebstherapie und der medizinischen Rehabilitation weiterhin regelmäßige Untersuchungstermine an. Diese fortlaufende Betreuung wird als Nachsorge oder Verlaufskontrolle bezeichnet.
Ziele der Nachsorgeuntersuchungen und Verlaufskontrollen:
- Einen Rückfall der Krebserkrankung (Rezidiv) frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.
- Tumorkontrolle - sowohl bei Betroffenen ohne als auch mit vorhandenem Resttumor: Wächst der Tumor wieder, müssen Betroffene und die behandelnden Ärzte über eine erneute Krebstherapie entscheiden.
- Beschwerden durch den Hirntumor oder aufgrund der Therapie können frühzeitig erkannt und behandelt werden.
- Betroffene können bei einem Nachsorgetermin auch seelische und soziale Probleme ansprechen.
Zur Nachsorge gehören auch regelmäßige Untersuchungen mit der Magnetresonanztomographie (MRT).