Die Parkinson-Krankheit (PK) und die Progressive Supranukleäre Parese (PSP) sind beides neurologische Erkrankungen, die die Bewegung beeinträchtigen. Obwohl sie einige ähnliche Symptome aufweisen, handelt es sich um unterschiedliche Erkrankungen mit unterschiedlichen Ursachen, Verläufen und Behandlungsmöglichkeiten. Dieser Artikel bietet einen umfassenden Vergleich zwischen PSP und Parkinson, um die Unterschiede hervorzuheben und das Verständnis für diese komplexen Erkrankungen zu verbessern.
Einführung in Parkinson-Syndrome
Professor Dr. Günter Höglinger, Vorstandsmitglied der Deutschen Gesellschaft für Parkinson und Bewegungsstörungen (DPG), erklärte, dass Parkinson-Syndrome eine komplexe Symptomatik aufweisen. Neben der klassischen Parkinson-Krankheit (PK) gibt es atypische Formen wie die Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB), die progressive supranukleäre Parese (PSP), die Multisystematrophie (MSA) und die corticobasale Degeneration (CBD).
Ursachen und Pathogenese
Parkinson-Syndrome entstehen durch die Verklumpung bestimmter Eiweiße im Gehirn, entweder α-Synuclein oder τ-Protein. Diese verklumpten Proteine lagern sich in Nerven- und Stützzellen des Nervensystems ab und stören die natürlichen Zellfunktionen. Die genetische Ausstattung beeinflusst das Erkrankungsrisiko, wobei Patienten mit klassischer Parkinson-Krankheit oft Mutationen im Gen SNCA aufweisen, das für α-Synuclein codiert.
Höglinger betonte, dass das Faltungsmuster der Proteine entscheidend für die unterschiedliche Symptomausprägung der einzelnen Parkinson-Syndrome ist. Die Art, wie sich die Proteinablagerungen im Gehirn ausbreiten, bestimmt auch das Fortschreiten der Symptome. Mittels Positronen-Emissions-Tomografie konnte beobachtet werden, dass sich die Verklumpungen im Gehirn gezielt entlang von Faserbahnen ausbreiten.
Synukleinopathien und Tauopathien
Je nach den zugrundeliegenden neuropathologischen Veränderungen können die atypischen Parkinson-Syndrome (APS) in Synukleinopathien (MSA, LBD, bestimmte Formen des CBS) und Tauopathien (PSP, bestimmte Formen des CBS) unterteilt werden. Bei den atypischen Parkinsonsyndromen liegen Aggregationen des α-Synukleins oder des Tauproteins zugrunde. Histologisch finden sich zytoplasmatische Einschlüsse in oligodendroglialen Zellen (sog. Papp-Lantos-Körperchen) und später auch Nervenzellen, die vorwiegend aus abnorm gefaltetem α-Synuklein bestehen. Diese sind vorwiegend in den Basalganglien, dem Zerebellum, dem Pons und der Substantia nigra zu finden. Die CBD unterscheidet sich von der PSP auch durch die Morphologie der astrozytären Tauablagerungen.
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Klinische Unterschiede zwischen PSP und Parkinson
Symptomatik
Die klassische Parkinson-Krankheit (PK) ist gekennzeichnet durch die Kardinalsymptome Akinese/Bradykinese, Rigor, Tremor und posturale Instabilität. Atypische Parkinson-Syndrome (APS) wie PSP weisen zusätzliche Symptome auf, die eine Abgrenzung ermöglichen.
Bei der PSP stehen Augenbewegungsstörungen und Fallneigung im Vordergrund. Die Demenz mit Lewy-Körperchen (DLB) ist durch frühe geistige Einschränkungen und Halluzinationen gekennzeichnet. Die Multisystematrophie (MSA) geht mit Ataxie und Funktionsbeeinträchtigungen des autonomen Nervensystems (Dysautonomie) einher. Die corticobasale Degeneration (CBD) ist durch Störungen beim Ausführen zielgerichteter Bewegungen (Apraxie) gekennzeichnet, die oft einseitig sind.
Detaillierte Symptomunterschiede
- Tremor: Während Ruhetremor ein häufiges Symptom bei Parkinson ist, tritt er bei PSP seltener auf. Bei MSA-P können irreguläre, ruckartige Tremore auftreten.
- Posturale Instabilität und Stürze: Frühe und häufige Stürze, insbesondere nach hinten, sind ein Kernsymptom bei PSP. Bei Parkinson treten Stürze eher im späteren Verlauf auf.
- Augenbewegungsstörungen: Die supranukleäre vertikale Blickparese (Verlangsamung und hypometrische vertikale Sakkaden) ist ein klassisches diagnostisches Merkmal der PSP.
- Dysarthrie und Dysphagie: Schwere Sprech- und Schluckstörungen sind typisch für MSA-P und PSP.
- Kognitive Störungen: Während eine Demenz bei Parkinson erst spät im Verlauf auftritt, können kognitive Einschränkungen bei DLB und PSP frühzeitig vorhanden sein.
- Autonome Dysfunktion: Ausgeprägte Störungen des autonomen Nervensystems, wie orthostatische Hypotonie, Harninkontinenz und erektile Dysfunktion, sind charakteristisch für MSA.
Krankheitsverlauf
Im Vergleich zum M. Parkinson verlaufen die APS in der Regel schwerer und schneller. Zudem sprechen sie schlechter auf die für den M. Parkinson üblichen Medikamente an. Charakteristisch für die APS sind ein schleichender Erkrankungsbeginn im mittleren Lebensalter und eine kontinuierliche Zunahme der Symptomatik im Erkrankungsverlauf.
Subtypen der PSP
Bis vor wenigen Jahren wurde unter dem Begriff der progressiven supranukleären Blickparese (PSP) ein ganz bestimmtes Krankheitsbild, gekennzeichnet durch vertikale Blickparese, Parkinson-Symptome, ausgeprägte Sturzneigung, Dysarthrie und Dysphagie verstanden. Inzwischen weiß man jedoch, dass diese Symptomkonstellation, heute nach ihrem Erstbeschreiber auch als Richardson-Syndrom bezeichnet, nur eine von vielen möglichen Erscheinungsformen der PSP ist. In den revidierten Diagnosekriterien der MDS (Movement Disorder Society) wird dieser Vielfalt Rechnung getragen. Symptome aus vier verschiedenen Symptomkategorien - Augenbewegungsstörungen, posturale Instabilität, Akinesie und kognitive Störungen - werden dabei zu sogenannten „Prädominanztypen“ kombiniert. Erkrankungsbeginn und -schwere unterscheiden sich bei den einzelnen Prädominanztypen, wobei die Symptome in einem Alter ab 40 Jahren beginnen.
Die klassische Form der PSP ist das Richardson-Syndrom (PSP-RS). Daneben existieren verschiedene andere Varianten. Die Variante PSP-Parkinsonismus (PSP-P) lässt sich klinisch anfangs nicht von einem idiopathischen Parkinson-Syndrom unterscheiden. Hinsichtlich der Varianten naPPS und PSPS ergeben sich phänotypische Überlappungen mit der PSP.
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Subtypen der MSA
Bei der Multisystematrophie (MSA) werden je nach Ausprägung der klinischen Symptomatik zwei Typen voneinander unterschieden: der Parkinson-Typ (MSA-P) und der cerebelläre Typ (MSA-C) mit Zeichen einer Kleinhirnfunktionsstörung. Gemeinsames Merkmal beider Typen und zugleich wichtiges Unterscheidungskriterium zum M. Parkinson und zu anderen atypischen Parkinson-Syndromen sind ausgeprägte Störungen des autonomen Nervensystems, welche zum Teil Jahre vor Beginn der Parkinson- bzw. Kleinhirnsymptome auftreten können. Dazu gehören Störungen der Harnblasenfunktion einschließlich Harninkontinenz, erektile Dysfunktion und Zeichen der Kreislaufdysregulation wie die orthostatische Hypotonie.
Diagnostische Verfahren
Gerade in der Frühphase der jeweiligen Erkrankungen kann es schwierig sein, die richtige Diagnose zu stellen, sowohl innerhalb der Gruppe der APS als auch in Abgrenzung zum M. Parkinson. Durch Unterstützung in der Diagnosestellung soll dazu beigetragen werden, Betroffene mit APS möglichst frühzeitig zu identifizieren und ihnen dadurch eine zielgerichtete Behandlung zu ermöglichen.
Klinische Untersuchung
Nachdem die klinische Untersuchung ein Parkinson-Syndrom (Bradykinese plus mindestens ein Merkmal aus Rigor und Tremor) gesichert hat, zielen die folgenden Schritte auf die Abgrenzung vom idiopathischen Parkinson-Syndrom (Morbus Parkinson) und der Zuordnung zu einer der existierenden Krankheitsentitäten. Insbesondere ist nach dem Auftreten unerklärlicher Stürze ohne Bewusstseinsverlust zu fragen.
Apparative Untersuchungen
Folgende Untersuchungen können hilfreich sein:
- Nervenwasseruntersuchung: Es existieren aktuell keine etablierten gesicherten Liquor- oder Serumbiomarker, mit der die Diagnose eines bestimmten atypischen Parkinson-Syndroms positiv zu stellen wäre. Das NfL-Protein (NfL: „neurofilament light chain“) ist bei allen atypischen Parkinsyndromen im Vergleich zu Patienten mit idiopathischem Parkinson-Syndrom erhöht, differenziert aber nicht zwischen den einzelnen atypischen Parkinsonsyndromen.
- Kernspintomographie: Die Schnittbilddiagnostik dient dem Ausschluss von Differenzialdiagnosen (z.B. Normaldruckhydrozephalus, subkortikale Enzephalopathie, Morbus Wilson) und der Identifizierung typischer Atrophiemuster. Beim PSP-RS ist die Atrophie am stärksten im Mittelhirn, in Höhe des Tegmentums und den Pedunculi cerebellares superiores ausgeprägt. Das Mickey-Mouse-Zeichen ist auf axialen Schichten zu erkennen und entspricht dem Morning-Glory-Flower-Zeichen.
- Kardiovaskuläre Funktionstests: Die Durchführung einer Kipptischuntersuchung hilft, bei Patienten mit Hinweisen auf eine autonome Dysregulation Art und Ausmaß der orthostatischen Hypotonie festzustellen.
- Da-TSCAN® (123J-Dat-Scan): Bei dieser nuklearmedizinischen Untersuchung wird die Dichte von Dopamintransportern im Gehirn bestimmt. Diese sind bei allen neurodegenerativen Formen des Parkinson-Syndroms (z.B. Parkinson-Erkrankung, atypische Parkinson-Syndrome) vermindert. Diese Untersuchung differenziert jedoch nicht zwischen atypischen Parkinson-Syndromen und dem idiopathischen Parkinson-Syndrom.
- 18F FDG PET: Bei dieser Form der Positronenemissionstomographie (PET) wird schwach radioaktiv markierter Traubenzucker (18F FDG) eingesetzt, um den Gehirnstoffwechsel darzustellen. In Bereichen, die von einem neurodegenerativen Prozess betroffen sind, ist oft schon früh der Zuckerstoffwechsel reduziert. Verschiedene Formen neurodegenerativer Erkrankungen können so voneinander abgegrenzt werden. Im FDG-PET findet sich bei MSA im Vergleich zum M. Parkinson eine relativ niedrigere Anreicherung im Zerebellum, medialen Thalamus, posterioren Putamen, Nucleus caudatus, Hypothalamus, in limbischen Regionen und kaudalen sowie lateralen Anteilen des Frontallappens. Das 18FDG-PET zeigt einen Hypometabolismus im frontalen Kortex, im Kaudatus, im Mittelhirn und im Thalamus.
- MIBG-Szintigraphie: Bei dieser nuklearmedizinischen Untersuchung werden die Aufnahme und Speicherung von Katecholaminen in postganglionären kardialen Neuronen visualisiert. Diese Untersuchung kann durchgeführt werden, um differentialdiagnostisch insbesondere die MSA vom M. Parkinson abzugrenzen. Während die Szintigraphie bei Patienten mit einer MSA meistens einen normalen Befund zeigt, kann bei Patienten mit M. Parkinson eine reduzierte Aufnahme festgestellt werden.
- EMG des Sphincter ani: Die EMG des Sphincter ani zeigt bei der MSA, aber auch bei einigen Patienten mit DLB oder PSP Denervierungszeichen.
- 24-h-Blutdruckmessung: Um eine orthostatische oder nächtliche Blutdruckregulationsstörung (fehlende Nachtabsenkung) zu erkennen, wird eine 24-h-Blutdruckmessung als Teil der initialen Untersuchung empfohlen.
- Apparative Quantifizierung von Sakkaden: Die Verlangsamung von Sakkadengeschwindigkeit oder Amplitude lässt sich apparativ quantifizieren.
- Neuropsychologische Testung: DLB: Neuropsychologische Testung, die das volle Spektrum möglicherweise betroffener kognitiver Domänen abdeckt. Typisch sind eine besonders starke Beeinträchtigung von Funktionen der Aufmerksamkeit und Exekution und der Prozessierung visueller Reize im Vergleich zu Gedächtnis und sprachlichen Leistungen.
Genetische Aspekte
Bei der DLB sind keine monogenetisch vererbten Formen bekannt. Bei einer sehr kleinen Gruppe von Familien mit DLB haben sich Assoziationen mit Risikoallelen einzelner Gene, z.B. dem Gen für die Glukozerebrosidase gefunden. Monogenetische Formen der atypischen Parkinson-Syndrome MSA und PSP sind extrem selten. Taumutationen können bei der wahrscheinlichen Form einer CBD vorliegen.
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Neuropathologische Untersuchung
Die neuropathologischen autoptischen Befunde stellen für alle atypischen Parkinson-Syndrome den Goldstandard dar.
Therapieansätze
Bislang sind mehr als 20 Medikamente zur symptomatischen Behandlung der Parkinson-Syndrome zugelassen. Diese mildern die Symptome, können den Krankheitsfortschritt jedoch nicht aufhalten. Eine kausale pharmakologische Therapie existiert für keines der atypischen Parkinsonsyndrome. Bisher existieren zu keinem der atypischen Parkinsonsyndrome pharmakologische oder nicht pharmakologische kausale, d.h. verlaufsmodifizierende Therapieverfahren. Gegenwärtig werden in mehreren Studien biologische Therapien überprüft, die auf der molekularen Pathologie der Erkrankungen beruhen und auf die Elimination pathogener Proteinaggregate oder die Verhinderung von Aggregaten gerichtet sind.
Nachdem die Diagnose eines der atypischen Parkinsonsyndrome gestellt ist, steht im Mittelpunkt der weiteren Therapie die bestmögliche Kontrolle der vielfältigen Symptome, um die Lebensqualität der Betroffenen so lange wie möglich zu erhalten.
Pharmakologische Therapie
Die Basis von Therapieentscheidungen ist die richtige Diagnose, diese kann bei Parkinsonsyndromen schwierig sein. In der Therapie der motorischen Symptome in der früh und mittelgradig fortgeschrittenen Phase der Parkinsonkrankheit kommen in erster Linie orale MAO-BHemmer (Rasagilin, Selegilin) sowie dopaminerge Substanzen (Levodopa ohne oder in Kombination mit COMT-Hemmern, orale und transdermale Dopaminagonisten) zum Einsatz. Nehmen die motorischen Fluktuationen und Nebenwirkungen einer ausgewogenen und höher dosierten dopaminergen Therapie zu (in erster Linie Dyskinesien, auch autonome und psychische Nebenwirkungen) und lässt sich mittels oraler und transdermaler Therapiekombinationen kein stabiler motorischer Effekt erreichen, werden apparativ gestützte (teil-)invasive Therapieverfahren angewendet (Duodopa-Pumpe, Apomorphin- Pen oder Pumpe, tiefe Hirnstimulation).
Nicht-pharmakologische Therapie
Nicht-pharmakologische Ansätze bestehen aus Hirnstimulationsverfahren, Physiotherapie, Eigentraining und Sturzvorbeugung. Den wichtigsten Baustein der Therapie stellt aber zweifelsfrei die Physiotherapie dar. Ungeachtet der teilweise fehlenden wissenschaftlichen Evidenz sollte die Physiotherapie grundsätzlich bei allen PSP-Patienten durchgeführt werden. In der Krankengymnastik kann auch ein täglich selbst anzuwendendes Heimtrainings-Programm individuell entwickelt werden, viele Übungen kann man alleine im Sitzen ausführen und sind rasch zu erlernen. Die Eigeninitiative der Patienten ohne Anwesenheit von Therapeutinnen und Therapeuten sollte unbedingt gestärkt werden. Ziel ist die Körperwahrnehmung zu bessern, und vor allem Schutzreaktionen bei Sturz zu stärken, wie z.B. Ausfallschritte, festhalten bzw.
Schließlich sollte man die Vorbeugung von Stürzen nicht ausser Acht lassen. In der Therapie kann man risikohaftes Verhalten analysieren und dessen Vermeidung besprechen, auf Gefahren wie Freezing mit zunehmenden Trippelschritten hinweisen und Verhalten dahingehend ändern, dass Bewegungen/Aufstehen/Gehen eher langsam und konzentriert ausgeführt werden, ohne sich z.B.
Apparativ unterstützte Therapien
Apparativ unterstützte Therapien sind bei Parkinsonkrankheit nur für diejenigen Patienten zugelassen, die konventionell nicht ausreichend behandelbar sind. Apparativ unterstützte Therapien sind nur für Patienten geeignet, die an idiopathischer oder familiärer Parkinsonkrankheit leiden.
Differenzialdiagnosen
Die folgende Tabelle werden die wichtigsten Differenzialdiagnosen der atypischen Parkinson-Syndrome nach Ursachen und Syndrom zusammengefasst.