Psychische Symptome der Parkinson-Krankheit

Die Parkinson-Krankheit ist eine fortschreitende neurologische Erkrankung, die in erster Linie für ihre motorischen Symptome bekannt ist. Neben den motorischen Symptomen können jedoch in allen Stadien der Erkrankung auch nicht-motorische Symptome auftreten, die die Lebensqualität der Patienten teils erheblich beeinträchtigen. Unter ihnen spielen neuropsychiatrische Symptome eine wichtige Rolle. Diese können einen erheblichen Einfluss auf das Wohlbefinden und die Lebensqualität der Betroffenen haben.

Nicht-motorische Symptome bei Parkinson

Neben den klassischen motorischen Symptomen wie Tremor, Rigor und Akinese, die die Parkinson-Trias bilden, gibt es ein breites Spektrum von nicht-motorischen Störungen, die bei der Parkinson-Krankheit auftreten können. Zu diesen gehören:

• Neuropsychiatrische Symptome wie Angst/Depression, Tagesmüdigkeit/Fatigue, kognitive Einschränkungen und Demenz.
• Nebenwirkungen von Antiparkinson-Medikamenten, etwa Psychose und Impulskontrollstörungen.
• Störungen des autonomen Nervensystems, die kardiovaskuläre, gastrointestinale und urogenitale Beschwerden sowie Störungen der Thermoregulation und weiterer Systeme zur Folge haben können.
• Weitere nicht-motorische Störungen wie Schmerzen sowie Schlaf- und Sehstörungen.

Es ist wichtig zu beachten, dass diese nicht-motorischen Symptome nicht erst im Verlauf der Parkinson-Erkrankung oder im späten Stadium auftreten, sondern sowohl bereits zu Beginn vorliegen als auch im frühen Stadium sowie auch im gesamten weiteren Verlauf auftreten können.

Häufigkeit neuropsychiatrischer Symptome

Die GEPAD-Studie in Deutschland mit über 1.300 Teilnehmern ergab, dass knapp 65 % der Parkinson-Patienten neuropsychiatrische Symptome aufweisen. Am häufigsten war Depression, die bei 18 % der Patienten vorlag. Es folgte Demenz bei 15 % der Betroffenen. Hinzu kamen Kombinationen von Symptomen: Demenz und Depression (11 %), Demenz und Psychose (9 %), Depression und Psychose (3 %) sowie Demenz, Depression und Psychose (6 %), so dass Depression insgesamt bei 35 % und Demenz insgesamt bei 41 % der Patienten zu verzeichnen waren.

Ähnliches zeigte die PRIAMO-Studie, wobei hier Angst mit 56 % am häufigsten auftrat, gefolgt von Traurigkeit/Depression mit 23 %, Nervosität mit 18 % und Anhedonie mit 11 %.

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Angststörungen

Parkinson-Patienten können generalisierte Angsterkrankungen, aber auch Panik im Rahmen der Angst sowie Phobien - diese ggf. vergesellschaftet mit ON-OFF-Fluktuationen - vorliegen. Die Symptome betreffen oft schwerer erkrankte Patienten, kommen jedoch auch bereits im Initialstadium vor. Zudem treten Angsterkrankungen familiär gehäuft auf und erhöhen das Risiko für Parkinson. Sie haben einen wesentlichen Einfluss auf die Lebensqualität. Die Therapiemöglichkeiten unterscheiden sich nicht von den Möglichkeiten, die für Angst-Patienten ohne Parkinson bestehen. Hierzu gehört beispielsweise die Verhaltenstherapie, die bei Parkinson-Patienten bislang noch selten zum Einsatz kommt.

Depressionen

Depressionen sind die häufigsten psychiatrischen Störungen bei der Parkinson-Krankheit. Sie treten bei circa 40 bis 50 Prozent der Patienten auf und beeinträchtigen, abgesehen von den motorischen Defiziten, die Lebensqualität.

Ursachen und Diagnose

Eine wesentliche Ursache für Depressionen bei Parkinson sind Veränderungen im Stoffwechsel bestimmter Hirngebiete. Typische Symptome der Depression sind ein intensives Gefühl von Traurigkeit, Niedergeschlagenheit, Schuldgefühle und Hoffnungslosigkeit. Es können aber auch körperliche Beschwerden wie Schlafstörungen und Erschöpfung auftreten. Relevant sind Symptome, die über mindestens zwei Wochen anhalten.

Um die Diagnose einer Depression bei Parkinson-Patienten zu stellen, muss der behandelnde Arzt vom Patienten besonders subjektiv erlebte Symptome erfragen. Hierzu gehören als Kernsymptome Gefühle innerer Leere, Hoffnungslosigkeit und insbesondere der Verlust der Fähigkeit, Freude zu erleben (Anhedonie).

Therapie

Wenn Parkinson-Patienten depressive Symptome entwickeln, sollte zunächst versucht werden, die dopaminerge Therapie zu optimieren. Persistieren die Symptome trotz optimaler dopaminerger Therapie im OFF, kann u. U. eine Eskalationstherapie hilfreich sein. Bleiben die Beschwerden ohne Zusammenhang mit dem OFF bestehen, sollte ein Antidepressivum eingesetzt werden.

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Da für die Behandlung der Depression beim Parkinson-Syndrom wenig spezifische Studien zur Verfügung stehen, muss hierbei auf die Daten zur allgemeinen Therapie der Depression zurückgegriffen werden. Die Therapie mit Trizyklika basiert auf einer guten Datenlage, doch sie ist mit Nebenwirkungen und Interaktionen assoziiert. Eine weitere Option stellen kombinierte Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) dar, etwa Venlafaxin, Duloxetin oder Milnacipran. Das noradrenerge und spezifisch serotonerge bzw. tetrazyklische Antidepressivum (NaSSA) Mirtazapin kann einen zusätzlichen schlafanstoßenden Effekt erzielen, wobei die Zulassung nur für die Behandlung der Depression besteht und der Wirkstoff für den schlafanstoßenden Effekt niedriger dosiert werden muss.

Im Rahmen der Optimierung der dopaminergen Therapie bei Parkinson-Patienten mit Depression könnte der Einsatz eines Dopaminagonisten hilfreich sein.

Die S3-Leitlinie zur Therapie des Morbus Parkinson empfiehlt trizyklische Antidepressiva sowie Antidepressiva neuerer Generation wie SSRI und Venlafaxin für die Behandlung der Depression bei IPS-Patienten. Auch eine Psychotherapie soll gemäß Empfehlung genutzt werden.

Vigilanzstörungen und Fatigue

Etwa die Hälfte der Parkinson-Patienten hat eine Vigilanzstörung. Auch diese kann nicht nur im fortgeschrittenen Stadium, sondern ebenfalls in der Frühphase auftreten. Die Vigilanzstörung, zusätzlich zur eingeschränkten Motorik und zur eingeschränkten Kognition, beeinträchtigt die Lebensqualität zum Teil erheblich. Sie behindert die sozialen Kontakte und die Mobilität, was zu Unfällen und Stürzen auch im häuslichen Umfeld führen und letztendlich die Teilhabe des Patienten stark einschränken kann. Er zieht sich immer weiter zurück, was seine Prognose negativ beeinflusst. Ein assoziiertes, ebenfalls sehr häufiges, beim Morbus Parkinson dennoch oft zu wenig berücksichtigtes nicht motorisches Symptom ist die Fatigue. Auch sie tritt in allen Phasen der Erkrankung auf - demnach teils bereits vor Beginn der Parkinson-Therapie - und beeinträchtigt die Lebensqualität oft erheblich.

Ursachen

Die wichtigste Ursache der Vigilanzstörung ist die Parkinson-Krankheit an sich. So tragen der degenerative Prozess, das oft fortgeschrittene Alter der Patienten und die Störungen der Neurotransmittersysteme hierzu bei. Denn in die Pathophysiologie des Morbus Parkinson ist nicht nur der Neurotransmitter Dopamin involviert, sondern auch Serotonin, Noradrenalin und Acetylcholin. Die zirkadiane Rhythmik ist ebenfalls gestört.

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Die Parkinson-Therapie - vor allem mit Dopaminagonisten - verstärkt diesen Effekt, wobei es hier Unterschiede gibt. Hinzu kommen beispielsweise internistische und urologische Begleitmedikamente, die zur Beeinträchtigung der Vigilanz beitragen können. Außerdem sind begleitende, Parkinson-assoziierte Schlafstörungen aufgrund von motorischen, respiratorischen oder psychiatrischen Beschwerden sowie REM-Schlaf-Verhaltensstörungen mit reduziertem Tiefschlaf und gestörter Schlafeffizienz möglich. Diese können einen erheblichen Einfluss auf die Tagesmüdigkeit haben.

Diagnostik

Zu geeigneten Skalen, mit denen sich die Vigilanz erfassen lässt, gehören ESS (Epworth Sleepiness Scale), MSLT (Multipler Schlaflatenztest), PDSS (Parkinson’s Disease Sleep Scale) und SCOPA-Sleep (Scales for Outcomes in Parkinson’s Disease-Sleep).

Therapie

Eine Parkinson-Therapie mit Dopaminagonisten kann zwar zu den Vigilanzstörungen beitragen, doch es gibt Unterschiede zwischen den Wirkstoffen bezüglich der Häufigkeit von Schlafattacken und der Tagesmüdigkeit. Dies ist auf die unterschiedliche Affinität zurückzuführen, mit der die Dopaminagonisten an ihre Zielrezeptoren binden.

Anders als andere Dopaminagonisten hat Piribedil neben agonistischen Effekten auf D3- und D2-Rezeptoren zusätzliche antagonistische Eigenschaften an alpha-2-noradrenergen Rezeptoren. Studien haben gezeigt, dass Piribedil die Vigilanz bzw. Tagesmüdigkeit bei Umstellung von Pramipexol oder Ropinirol verbessern kann.

Demenz und kognitive Störungen

Demenz und kognitive Störungen wurden erst in den letzten 20 Jahren als Teil der Parkinson-Erkrankung betrachtet. Eine wegweisende Studie zeigte im Jahr 2003, dass im Krankheitsverlauf nach etwa 17 Jahren rund 80 % der Patienten eine Demenz entwickelt hatten. Hierbei scheint der Parkinson-Typ einen gewissen prognostischen Wert zu haben: Patienten mit Tremordominanz-Typ waren seltener betroffen als Patienten mit akinetisch-rigidem Typ. Die Häufigkeit bestätigte sich in der Sydney-Multizenterstudie, in der die Demenzrate nach 20 Jahren bei 83 % lag. Hier zeigte sich zudem eine Korrelation mit dem Lebensalter: Patienten in der 8.

Ursachen

Auch die kognitiven Einschränkungen werden durch die Erkrankung selbst, d.h. die Neurodegeneration, verursacht. Doch Nebenwirkungen von Medikamenten spielen ebenfalls eine Rolle - vor allem von Anticholinergika in der Parkinson-Therapie sowie Urologika und Trizyklika, die ebenfalls anticholinerg wirken. Zudem sind ON-OFF-Fluktuation in der Spätphase der Erkrankung zu beachten, da eine Bradyphrenie nicht unbedingt Ausdruck einer Demenz sein muss, sondern auch Folge einer ungenügenden dopaminergen Stimulation im OFF sein kann.

Therapie

Hinsichtlich einer Pharmakotherapie hat nur Rivastigmin eine Zulassung für die symptomatische Behandlung der leichten bis mittelschweren Demenz bei IPS-Patienten. Der Cholinesterase-Inhibitor erzielte in der Zulassungsstudie im Vergleich zu Placebo moderate Effekte in der kognitiven Subskala der ADAS (Alzheimer’s Disease Assessment Scale). Zudem kann vor allem bei Patienten mit fortgeschrittener Demenz die Verwirrung eher zunehmen, was ein schnelles Absetzen der Therapie erfordert. Um dies zu vermeiden, sollte die Therapie in niedriger Dosis beginnen.

Neben der Rivastigmin-Therapie kann eine Optimierung der Parkinson-Therapie sowie der Begleitmedikation erfolgen, indem Anticholinergika und andere Substanzen mit potentiell negativem Einfluss (z. B. Betablocker) gemieden werden. Zu möglichen konservativen Maßnahmen gehören die Aufklärung des Patienten und seiner Angehörigen, eine ausreichende Flüssigkeitszufuhr, die Behandlung von Schlafstörungen und eine adäquate Betreuung. Hierbei ist eine ambulante Versorgung zu bevorzugen.

Verhaltensauffälligkeiten und Persönlichkeitsveränderungen

Erst in den letzten Jahren wurden in zunehmender Häufigkeit Verhaltensauffälligkeiten und Persönlichkeitsveränderungen beobachtet, die sich im Verlauf der Parkinson-Erkrankung einstellen können. Zu Beginn der Erkrankung stellen viele Menschen vor allem eine zunehmende Sturheit oder Starrsinnigkeit und/oder aggressives Verhalten fest, welches oft unvermittelt auftritt. Weitere Wesensveränderungen sind vor allem durch eine mangelnde Impulskontrolle geprägt, die sowohl durch den weiteren Verlauf der Erkrankung selbst als auch durch die langfristige Einnahme von Medikamenten begünstigt wird. Sie führt zu verschiedensten Verhaltensauffälligkeiten wie einer plötzlich auftretenden Spielsucht oder exzessivem Essen. Doch nicht nur die Medikamente führen zu Wesensveränderungen. Auch die Parkinson-Krankheit selbst äußert sich, insbesondere im Frühstadium, durch Depressionen, Schlafstörungen und Gereiztheit.

Ursachen

• Erkrankung: Parkinson führt zu einem Ungleichgewicht der Neurotransmitter des Gehirns, insbesondere von Dopamin. Doch auch andere Botenstoffe sind betroffen, zum Beispiel Serotonin, Noradrenalin und Acetylcholin.
• Medikamente: Die medikamentöse Behandlung von Morbus Parkinson zielt darauf ab, das Gleichgewicht der Neurotransmitter wiederherzustellen, vor allem mithilfe von Levodopa und Dopaminagonisten. Sie greifen in den Dopaminstoffwechsel ein. Diese führen jedoch zu einigen Nebenwirkungen und langfristig zu Wirkungsschwankungen.
• Psychische Belastung: Zusätzlich zu den beiden genannten Ursachen kann die mentale Belastung durch die unheilbare Erkrankung zu Wesensveränderungen führen. Ähnlich wie bei anderen chronischen Erkrankungen kann es zu Belastungsreaktionen, Depression, Angststörungen und weiteren psychischen Beschwerden kommen.

Arten von Verhaltensstörungen

• Krankhaftes Spielen: Beinhaltet alle Arten von Spielsucht und kann sich auf Spielbanken und Spielhallen beziehen, aber zunehmend häufiger auch auf Internet-Spiele.
• Krankhaftes Kaufen: Besteht zunächst ein kaum stillbares Verlangen nach dem Kauf des gewünschten Gegenstandes bis zu dessen Erwerb. Schon kurz nach dem Kauf erlischt meist das Interesse an dem gekauften Gegenstand.
• Esssucht: Dabei handelt es sich um ein neu auftretendes, oft impulsives, auch nächtliches Verlangen nach Essen oder nach bestimmten Speisen wie Süßem.
• Hypersexualität: Dabei kommt es zu einem ungewöhnlichen, gesteigerten Verlangen nach sexuellen Kontakten oder auch teilweise abnormen Verhaltensweisen wie Aggressivität, Exhibitionismus, exzessive (Telefon-, Internet-) Pornographie, Fetischismus, Pädophilie etc. Dies kann zu erheblichen Spannungen mit dem Partner führen.
• Punding: Beschreibt eine Verhaltensstörung, bei der es zu komplexen, immer gleichartigen (stereotypen), sich wiederholenden Tätigkeiten kommt. Die Verhaltensweisen entstehen aus persönlichen Gewohnheiten und Interessen. Typisch sind stundenlanges Sammeln von Gegenständen, Sortieren, Ordnen, Ein- und Ausräumen von Wäsche, Auseinandernehmen und Zusammenbauen technischer Geräte, exzessive Beschäftigung mit dem Computer etc. Diese Tätigkeiten sind nicht zielgerichtet und erfüllen keinen bestimmten Zweck. Sie können sogar zur alles bestimmenden Aktivität werden und zur Vernachlässigung von Mahlzeiten, der Schlafdauer, der Hygiene und sozialer Kontakte führen.
• Dopaminerge Dysregulationssyndrom: Ist durch ein Verhaltensmuster der Patientinnen und Patienten gekennzeichnet, das zu einer stetigen Zunahme der dopaminergen Dosis führt. Dies geht über das Ausmaß hinaus, welches zur Kontrolle seiner motorischen Symptome wie z.B. dem Zittern oder der Steifigkeit erforderlich ist. Nicht selten kommt es dadurch auch zu einer ungewollten Überbeweglichkeit (Dyskinesie). Die Patientinnen und Patienten erleben nicht selten ein unwiderstehliches Verlangen nach dopaminergen Medikamenten (meist L-Dopa).

Therapie

Wichtig ist zunächst das frühzeitige Erkennen der Verhaltensänderungen, bevor es zu nachteiligen Auswirkungen kommt. Die therapeutischen Maßnahmen bestehen für Ärztinnen und Ärzte meist in einer Verringerung der Dosis oder gegebenenfalls auch dem Absetzen des Dopaminagonisten. Da es dadurch zu einer Verschlechterung der Beweglichkeit kommen kann, müssen im Gegenzug oft andere Medikamente in deren Dosierung erhöht werden. Im Einzelfall müssen zusätzliche Medikamente (atypische Neuroleptika, Serotonin-Wiederaufnahme-Hemmer) eingesetzt werden, um die Symptome zu beeinflussen.

Schlafstörungen

Schlafstörungen treten in allen Stadien der Parkinson-Erkrankung und bei der Mehrzahl der Betroffenen auf. Bis zu 90 % aller Menschen mit Parkinson sind im Verlauf der Erkrankung von Tagesmüdigkeit und Ein- und Durchschlafstörungen betroffen. Da es allerdings verschiedene Ursachen für das Auftreten von Schlafstörungen bei Parkinson gibt, ist eine gezielte Behandlung nur nach sorgfältiger Analyse der Symptome und der Begleitumstände möglich.

Therapie

Hier ist besonders darauf zu achten, dass abends keine aufmunternden Parkinson-Medikamente eingenommen werden. Dies betrifft Präparate, die die Wirkstoffe Selegilin oder Amantadin enthalten. Wird das Einschlafen durch Missempfindungen in den Beinen gestört, die sich erst beim Bewegen oder Laufen bessern, kann ein sogenanntes Restless-Legs-Syndrom vorliegen. Dieses lässt sich oft durch abendliche Einnahme zusätzlicher Parkinson-Medikamente bessern.

Einfache „Hausmittel“ können bei Einschlafstörungen hilfreich sein. Hierzu zählen z. B. warme Fußbäder vor dem Schlafengehen. Auch Entspannungstechniken wie das autogene Training sind einschlaffördernd. Darüber hinaus ist die vorübergehende Einnahme milder Schlafmittel bei der Parkinson-Krankheit möglich. Welche Vorgehensweise die richtige für Sie ist, sollten Sie mit Ihren Ärztinnen und Ärzte besprechen.

Bei allen nächtlichen Ein- und Durchschlafproblemen sollten regelmäßige Zeiten für das Zubettgehen eingehalten und tagsüber Mittagsschlaf und Nickerchen vermieden werden. Nicht selten stehen Schlafstörungen bei Parkinson auch im Zusammenhang mit Depressionen.

Besonders in der zweiten Nachthälfte kann es durch das Absinken des Medikamentenspiegels zu starker Unbeweglichkeit kommen. Das Drehen im Bett und das Aufstehen fallen dann schwer oder sind unmöglich. Oft ist dieser Zustand auch mit Schmerzen verbunden. Besonders unangenehm sind schmerzhafte Fuß- und Zehenkrämpfe, die vor allem in den frühen Morgenstunden auftreten. Besprechen Sie diese Probleme mit Ihren Ärztinnen und Ärzte. Meistens kann die Einnahme eines lang wirksamen Parkinson-Medikamentes wie z. B. eines Dopaminagonisten mit langer Wirkdauer vor dem Einschlafen Linderung verschaffen.

Muss die Blase jede Nacht mehrfach entleert werden, sollte zunächst darauf geachtet werden, ob der Harndrang im Zusammenhang mit Unbeweglichkeit und Steifigkeit steht. In diesem Fall kann dann die abendliche Einnahme lang wirksamer Parkinson-Medikamente die Blase beruhigen. Hilfreich ist es auch, die abendliche Trinkmenge zu reduzieren (dafür aber morgens und mittags mehr trinken!) und auf die regelmäßige Blasenentleerung vor dem Zubettgehen zu achten. Helfen diese Maßnahmen nicht, sollten durch Ärztinnen und Ärzte andere Ursachen für vermehrten Harndrang (z. B. Blasenentzündung, Herzschwäche) ausgeschlossen werden. Urologische Probleme können auch durch Morbus Parkinson selbst entstehen.

Oft ist eine zu starke Medikamentenwirkung die Ursache von lebhaften (Alp-)Träumen und nächtlichen Unruhezuständen. Diese Probleme müssen Sie unbedingt mit Ihren Ärztinnen und Ärzte besprechen, da meist eine Veränderung der Medikamenteneinstellung notwendig ist.

Dieses Problem kann sowohl durch nächtliche Schlafstörungen als auch durch bestimmte Medikamente hervorgerufen werden. Vermehrte Müdigkeit, die bei einer Ein- und Umstellung der Parkinson-Medikamente eintritt, kann sich nach einigen Tagen bis zu wenigen Wochen unter regelmäßiger Einnahme bessern. Sollte dies nicht der Fall sein, müssen Sie Ihre Ärztinnen und Ärzte informieren. In jedem Fall ist bei vermehrter Tagesmüdigkeit die Frage der Fähigkeit zum Führen eines Kraftfahrzeugs zu besprechen.

Depression und Apathie

Im Zusammenhang mit der Parkinson-Krankheit kommt es bei vielen Betroffenen zu trauriger und niedergeschlagener Stimmung. Dieser Zustand kann mit einem Verlust von Interesse an der Umgebung, Antriebsmangel und Freudlosigkeit verbunden sein (sogenannte Apathie). Hält ein Stimmungstief über einen Zeitraum von mehreren Wochen an, spricht man von einer Depression.

Ursachen

Als Parkinson-Symptom entsteht sie als direkte Reaktion auf krankheitsbedingte Veränderungen der Botenstoffe im Gehirn, also die Neurodegeneration. Diese Degeneration führt nämlich nicht nur zu einem Dopaminmangel, sondern auch zu einem Mangel an Serotonin, dem „Glückshormon“. Diese Veränderungen können schon Jahre vor den ersten deutlich sichtbaren motorischen Symptomen wie der Bradykinese oder dem Tremor auftreten. Depressive Verstimmungen, Reizbarkeit oder Angststörungen, sowie der allgemeine soziale Rückzug gelten deshalb als Frühwarnzeichen von neurodegenerativen Erkrankungen wie Morbus Parkinson.

Als Folge von Begleiterscheinungen der Parkinson-Erkrankung treten Depressionen als Reaktion auf den Bewegungsmangel bzw. den Kontrollverlust der Patientinnen und Patienten über ihre eigene Motorik auf, sowie die damit einhergehenden Einschränkungen in der Lebensqualität und Selbstständigkeit.

Diagnose

Eine Depression im Rahmen von Morbus Parkinson zu erkennen ist ohnehin nicht ganz leicht. Denn zum einen ähneln sich die typischen Symptome einer Depression und die Symptome bei Morbus Parkinson sehr stark, z. B. Schlafstörungen, Konzentrationsprobleme, ausdruckslose Mimik und Appetitlosigkeit. Jedoch haben sie völlig unterschiedliche Ursachen. Deshalb ist es wichtig, dass die Depression zusammen mit den Ärztinnen und Ärzte als eigenständige Krankheit diagnostiziert und behandelt wird. Zum anderen kann es nach der - für viele Patientinnen und Patienten erstmal schockierenden - Diagnose zu sogenannten Anpassungsstörungen kommen, die auch als reaktive Depression bezeichnet werden. Sie entstehen als Reaktion auf die Parkinson-Diagnose. Treten sie im fortgeschrittenen Krankheitsverlauf auf, können sie auch ein Anzeichen für eine nachlassende Wirksamkeit der bisher eingesetzten Medikamente sein.

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