Der Nervus laryngeus recurrens, ein bedeutender Ast des Nervus vagus (Hirnnerv X), spielt eine zentrale Rolle für die Innervation des Kehlkopfes und somit für die Stimmbildung, Atmung und den Schutz der unteren Atemwege. Seine komplexe Anatomie, embryologische Entwicklung und funktionelle Bedeutung machen ihn zu einem Nerv, der in der Halschirurgie und HNO-Heilkunde von großer Bedeutung ist. Insbesondere bei Schilddrüsenoperationen ist die Kenntnis seiner Lage und Funktion unerlässlich, um iatrogene Verletzungen zu vermeiden. Jährlich werden in Deutschland mehr als 90.000 Patienten an der Schilddrüse operiert. Eine permanente Recurrensparese findet sich je nach Studienlage in 0,5-2,7% der Fälle. 33% der iatrogenen unilateralen und 80% der iatrogenen bilateralen Stimmlippenparesen sind durch Schilddrüsenoperationen verursacht. Diese Risiken gilt es zu minimieren.
Anatomie und Verlauf
Der Nervus laryngeus recurrens ist ein paariger Nerv, der vom Nervus vagus abgeht. Seine Bezeichnung „recurrens“ (lat. für „zurücklaufend“) bezieht sich auf seinen rückläufigen Verlauf in Richtung Kehlkopf.
Topografische Unterschiede zwischen rechts und links
Der Verlauf des Nervus laryngeus recurrens unterscheidet sich deutlich zwischen der rechten und der linken Körperseite. Der rechte Nerv löst sich bereits im Bereich der Apertura thoracis superior vom Nervus vagus. Er schlingt sich um die rechte Arteria subclavia und zieht anschließend in den Sulcus oesophageotrachealis, also die Rinne zwischen Speiseröhre und Luftröhre. Von dort verläuft er nach kranial, wobei er mehrere Äste zur Versorgung von Trachea und Ösophagus abgibt, bevor er dorsal zwischen Cartilago thyroidea und Cartilago cricoidea in den Kehlkopf eintritt. Dabei durchbohrt er den Musculus constrictor pharyngis medius.
Der linke Nerv zieht tiefer in den Brustraum hinein. Er zweigt erst im oberen Mediastinum vom Nervus vagus ab, wo er eine Schleife um den Aortenbogen bildet, nahe dem Ligamentum arteriosum. Von dort aus verläuft er wie sein rechter Gegenspieler im Sulcus oesophageotrachealis nach kranial und durchdringt schließlich ebenfalls den Musculus constrictor pharyngis medius, um in den Kehlkopf einzutreten.
Beide Nerven überkreuzen auf ihrem Weg zur Kehlkopfmuskulatur die Arteria thyroidea inferior. Ihr Eintritt in den Kehlkopf erfolgt dorsal und medial zwischen Ring- und Schildknorpel. Im Bereich des Recessus piriformis existiert eine funktionelle Verbindung mit dem Nervus laryngeus superior. Hierbei handelt es sich um die sogenannte Galen-Anastomose.
Lesen Sie auch: Radialnerv: Anatomie, Funktion & Therapie
Varianten des Nervenverlaufs
Der Nervus laryngeus inferior weist aufgrund seiner zahlreichen Verlaufsvarietäten sehr unterschiedliche, oft seitendifferente topographische Beziehungen zu den benachbarten zervikalen Strukturen auf. Rekurrierend kann er im Sulcus oesophagotrachealis, in hierzu anteponierter oder retroponierter Position liegen. Die Arteria thyreoidea inferior wird überkreuzt, unterkreuzt oder zwischen ihren Ramifikationen durchlaufen. Bei Vergrößerung des Tuberculum Zuckerkandl kann dieses den Nerven luxieren. Im Bereich des Ligamentum Berry bestehen straffe Adhäsionen. Vor Eintritt in den Kehlkopf kann der Nerv multiple Ramifikationen aufweisen. Er kann auch um die Arteria thyreoidea inferior oder vertebralis rekurrieren.
Rechtsseitig findet sich ein Nervus laryngeus inferior non-recurrens bei 0,6-0,8% der Patienten, stets in Koinzidenz mit einer Arteria „lusoria“. Es können 3 Verlaufsvarietäten unterschieden werden: Typ I deszendierend, Typ II horizontal, Typ III aszendierend. Linksseitig ist der nichtrekurrierende Nervenverlauf extrem selten, da er nur als Kombinationsanomalie mit rechtsseitiger Arteria „lusoria“ bei situs inversus viscerum zu finden ist. Der Nervus laryngeus inferior divisus weist eine rekurrierende und eine nichtrekurrierende Ramifikation auf.
In etwa 0,5 Prozent der Bevölkerung verläuft der rechte Nervus laryngeus recurrens nicht in seiner typischen Schleife um die Arteria subclavia. In solchen Fällen verläuft er als sogenannter „nicht-rekurrierender“ Kehlkopfnerv (nervus laryngeus non-recurrens) direkt zum Kehlkopf. Diese Variante ist meist mit einer sogenannten Arteria lusoria vergesellschaftet. Dies ist eine Gefäßanomalie, bei der die rechte Arteria subclavia anomal aus der linken Aortenwand entspringt und retroösophageal nach rechts zieht. Dies hat nicht nur anatomische Relevanz, sondern auch große Bedeutung bei Operationen, da die untypische Lage des Nerven das Risiko einer Verletzung erhöht.
Embryologische Entwicklung
Die besondere Anatomie des Nervus laryngeus recurrens ist ein direktes Resultat der embryologischen Entwicklung. Ursprünglich verläuft der Nerv gerade zum Kehlkopf, doch mit dem Deszensus des Herzens in die Brusthöhle während der Entwicklung bleiben die Ursprungsstellen der Schlundbogenarterien bestehen. Die linke Seite bildet eine Schleife um den Aortenbogen, während die rechte sich um die Arteria subclavia windet. Dies spiegelt die unterschiedlichen Persistenzmuster der embryonalen Aortenbögen wider. Der Nervus laryngeus recurrens ist der Nerv des sechsten Kiemenbogens und innerviert daher Strukturen, die sich aus diesem embryologischen Bogen entwickeln.
Evolutionäre Aspekte
Der Nervus laryngeus recurrens wird häufig als Beispiel für die nicht optimierte Anatomie im Sinne der Evolution angeführt. Insbesondere bei Tieren mit langem Hals, etwa der Giraffe, erreicht der Nerv Längen von mehreren Metern, obwohl der Zielort (der Kehlkopf) anatomisch nahe am Ursprungsort liegt. Kreationistische Argumentationen verweisen hingegen auf die vielen Äste des Nervs zu Herz, Aorta, Trachea und Ösophagus als funktionellen Beleg für den „Sinn“ des Umwegs.
Lesen Sie auch: Was Sie über "Nerve" wissen sollten
Nervus laryngeus recurrens bei einem Blauwal
Beim Blauwal, dem größten bekannten Säugetier, kann der Nervus laryngeus recurrens eine Länge von über 4 Metern erreichen. Obwohl sich der Kehlkopf nur wenige Zentimeter vom Hirnstamm entfernt befindet, muss der Nerv aufgrund seines embryologischen Ursprungs erst bis in den Brustkorb hinabziehen und dann wieder zum Kehlkopf zurücklaufen.
Funktion
Der Nervus laryngeus recurrens übernimmt sowohl motorische als auch sensible und parasympathische Funktionen im Bereich des Kehlkopfs und der oberen Luft- und Speisewege.
Motorische Innervation
Seine wichtigste Aufgabe besteht in der Innervation nahezu aller inneren Kehlkopfmuskeln. Die einzige Ausnahme bildet der Musculus cricothyroideus, der vom Nervus laryngeus superior innerviert wird. Durch die Kontraktion der genannten Muskeln wird die Stellung der Stimmlippen reguliert.
Sensible Innervation
Der Nervus laryngeus recurrens versorgt die Schleimhaut des Larynx unterhalb der Stimmritze (subglottischer Raum). Dadurch ermöglicht er sensorisches Feedback zur Regulation von Reflexen wie dem Hustenreflex. Über Fasern aus dem Nucleus dorsalis nervi vagi steuert der Nerv auch parasympathische Funktionen. Diese betreffen insbesondere die Regulation der Sekretion in den Drüsen der oberen Luftröhre (Glandulae tracheales). Sein Endast, der Nervus laryngeus inferior, zieht in den Kehlkopf ein und übernimmt die motorische Hauptinnervation der Kehlkopfmuskulatur.
Der N. laryngeus recurrens enthält sensorische und motorische Fasern. Er verläuft im oberen Mediastinum rechts um die A. subclavia, links um den Arcus aortae und zieht zwischen Ösophagus und Trachea nach oben zu Kehlkopf und Schilddrüse. Auf seinem Weg gibt er sensible Äste zu Trachea und Ösophagus ab. Über seinen Endast N. laryngeus inferior werden sensibel und parasympathisch die untere Kehlkopfhälfte, Trachea, oberer Ösophagus und Schilddrüse innerviert. Motorisch versorgt er die Kehlkopfmuskeln außer den M. cricothyroideus und sensibel die Schleimhaut unterhalb der Stimmritze.
Lesen Sie auch: Harmonie in der Beziehung wiederherstellen
Klinische Bedeutung
Die klinische Bedeutung des Nervus laryngeus recurrens ist immens, da seine Funktion für die Atmung, die Stimmbildung und den Schutz der unteren Atemwege unabdingbar ist. Störungen in seinem Verlauf oder seiner Funktion haben potenziell gravierende Auswirkungen auf Lebensqualität und Vitalfunktionen.
Recurrensparese
Die häufigste klinische Manifestation einer Schädigung ist die Recurrensparese, also eine Lähmung des Nervus laryngeus recurrens. Die Stimmbandlähmung oder Rekurrensparese entsteht durch eine Schädigung des Nervus laryngeus recurrens, einem Ast des Nervus vagus. Dieser Nerv ist für die motorische Innervation der meisten Kehlkopfmuskeln und die sensible Innervation des Kehlkopfes unterhalb der Stimmritze verantwortlich. Eine Rekurrensparese kann durch verschiedene Mechanismen entstehen.
Ursachen
Die häufigste Ursache ist eine iatrogene Verletzung im Rahmen einer Thyreoidektomie. Weitere Ursachen sind Tumoren (Schilddrüse, Lunge, Ösophagus), Zysten oder Paragangliome. Direkte Infiltration des Nerven durch ein Schilddrüsenkarzinom (Schilddrüsenkrebs, lat. Mediastinaltumoren (v. a. Schilddrüsenoperation (z. B. Strumaoperation, v. Traumatische Schädigung: Während einer Operation an der Schilddrüse oder in der Thoraxregion (z. B.
Symptome
Die betroffene Stimmlippe steht dann meist in paramedianer Position. Bei einer einseitigen Rekurrensparese kommt es zur Paramedianstellung des betroffenen Stimmbandes, d. h., es bleibt unbeweglich in einer Mittelstellung. Eine bilaterale Rekurrensparese betrifft beide Stimmbänder, die sich in der Medianstellung befinden. Die Stimmbandlähmung tritt aufgrund einer Schädigung des Nervus laryngeus recurrens auf, die die motorische und sensible Funktion der Kehlkopfmuskulatur beeinträchtigt.
Diese seltene, aber dramatische Form führt zu einer Fixierung beider Stimmlippen in medianer Position. Ein solcher Zustand erfordert oft eine Notfall-Tracheotomie. Die Phonation kann paradoxerweise relativ erhalten bleiben, da die Stimmlippen in Adduktionsstellung verharren.
Diagnostik
Die Diagnostik einer Schädigung des Nervus laryngeus recurrens stützt sich primär auf die klinische Untersuchung und die endoskopische Beurteilung der Stimmlippenbeweglichkeit. Patienten klagen häufig über Heiserkeit, eine belegte Stimme oder Atemprobleme (vor allem bei Belastung). Die Laryngoskopie, entweder indirekt mit einem Spiegel oder direkt mit einem flexiblen Endoskop, zeigt in Fällen einer Recurrensparese eine eingeschränkte oder fehlende Beweglichkeit der betroffenen Stimmlippe. Ergänzend kann eine Stroboskopie durchgeführt werden, um feinere Stimmqualitätsstörungen zu erfassen. In unklaren Fällen bietet die Elektromyografie (EMG) der Kehlkopfmuskulatur zusätzliche Hinweise auf den Grad der Denervierung oder Reinnervation. Bildgebende Verfahren wie eine CT oder MRT des Halses und Thorax werden eingesetzt, wenn ein raumfordernder Prozess, wie etwa ein Tumor oder Aneurysma, als Ursache vermutet wird. Sie sind vor allem bei linksseitigen Lähmungen essenziell, da der linke Nerv einen längeren intrathorakalen Verlauf nimmt.
Differentialdiagnose
Bei der Diagnose einer Stimmlippenlähmung müssen neben einer Läsion des Nervus laryngeus recurrens auch andere Ursachen berücksichtigt werden. Eine zentrale oder supranukleäre Schädigung, wie etwa durch Schlaganfälle oder Tumoren im Hirnstammbereich, kann zu ähnlichen Symptomen führen. Ebenso sind Läsionen des Nervus laryngeus superior zu beachten, da auch sie eine Störung der Stimmbildung verursachen können, wenngleich meist subtiler. Mechanische Fixationen der Stimmlippe, etwa durch Vernarbungen oder Tumoren im Bereich des Stimmlippenansatzes, müssen ebenfalls ausgeschlossen werden. Des Weiteren kann eine psychogene Dysphonie, die funktionell bedingt ist, zu einer heiseren Stimme führen, ohne dass strukturelle oder neurologische Ursachen nachweisbar sind.
Therapie
Die Therapie einer Schädigung des Nervus laryngeus recurrens richtet sich nach Ursache, Ausmaß und Dauer der Lähmung. Bei reversiblen Ursachen wie etwa nach Operationen oder entzündlichen Prozessen wird zunächst ein konservativer Behandlungsansatz verfolgt. Dieser umfasst eine intensive logopädische Therapie, die auf die Stärkung der verbleibenden Kehlkopfmuskulatur und die Kompensation der Stimmlippenparese abzielt. Besteht die Lähmung über einen längeren Zeitraum oder führt sie zu erheblichen Einschränkungen, kommen operative Verfahren zum Einsatz. Bei einseitiger Parese kann eine Medialisierung der betroffenen Stimmlippe durch Injektion von Füllmaterial (zum Beispiel Hyaluronsäure, Kollagen oder autologes Fett) oder durch thyroplastische Verfahren (zum Beispiel Implantate) erfolgen. Ziel ist eine bessere Glottisschlussfunktion und somit eine Verbesserung der Stimmqualität und des Schutzes vor Aspiration. Bei beidseitiger Parese mit Atemnot kann eine Tracheotomie notwendig werden. Alternativ wird zunehmend die lateralisierende Arytenoidopexie angewendet, bei der die Stimmlippe in einer leicht geöffneten Position fixiert wird, um die Atmung zu verbessern, ohne die Stimme vollständig zu opfern.
Intraoperative Überwachung des Nervus Laryngeus Recurrens bei Schilddrüsenoperationen
Aufgrund des Risikos einer iatrogenen Schädigung des Nervus laryngeus recurrens bei Schilddrüsenoperationen hat die intraoperative Überwachung (Neuromonitoring) zunehmend an Bedeutung gewonnen. Ziel ist es, den Nerv während der Operation zu identifizieren und seine Funktion zu überwachen, um Verletzungen zu vermeiden.
Etablierte Methode der dreifachen Überwachung
Wir möchten eine an unserer Klinik seit 2015 etablierte Methode vorstellen mit dreifacher Überwachung des N. laryngeus recurrens:
- Mittels Tubuselektroden werden intraoperativ nicht invasiv Muskelaktionspotentiale des Musculus vocalis abgeleitet. Hierbei werden bei der Intubation die zirkulär angebrachten Elektroden am Endotrachealtubus auf Glottisebene platziert mit gutem Kontakt zu den Stimmlippen und ermöglichen ein akustisches Signal. Dadurch wird bei Stimulation des Nervus laryngeus recurrens ein akustisches Signal als feedback an den Operateur ermöglicht. Am Bildschirm des Neuromonitoring Systems kommt es gleichzeitig zu einer optischen Darstellung dieses Signals. Zur Durchführung eines erfolgreichen Neuromonitoring ist die Zusammenarbeit zwischen dem Chirurgen und dem Anästhesisten unerlässlich. Der Einsatz der Muskelrelaxantien sollte möglichst vermieden werden, da dies die Amplitude des Summenaktionspotentials im Neuromonitoring reduziert. Bei intraoperativer akzidenteller Veränderung der Tubuslage ist eine falsch-positive oder eine falsch-negative Auslösung von Aktionspotentialen möglich. Bei einem unbeabsichtigten Vorschieben des Endotrachealtubus, bei einer Lageveränderung des Patienten oder bei der Kopf-Überstreckung kann es zu einer falsch positiven Nervenstimulation kommen. Aus diesem Grunde ist eine mehrfache Überwachung des Nervus laryngeus recurrens sinnvoll.
- Nach Intubation wird über eine zusätzlich positionierte Larynxmaske ein flexibles Bronchoskop eingeführt welches die Aryhöcker und den Endotrachealtubus darstellt. Eine angeschlossene Kamera überträgt das Bild an die Monitore des Operationssaals. Bei Stimulation des Nervus laryngeus recurrens kommt es zu einer sichtbaren Aryhöckerbewegung, welche eine Korrelation zum akustischen Signal ermöglicht und vom Operateur direkt über einen Monitor überprüft wird. Eine falsch-negative oder falsch-positive Auslösung von Aktionspotentialen durch Lageänderungen des Tubus kann dadurch aufgedeckt werden.
- Über ein Operationsmikroskop wird der Nervus laryngeus recurrens, welcher in unmittelbarer Nähe zur Arteria thyreoidea inferior verläuft aufgesucht und bis zu seiner Einmündung in den Larynx verfolgt. Dabei zeigt der Nerv in seiner Lagebeziehung zur Arteria thyreoidea inferior eine hohe Varianz: er kann dorsal, ventral oder zwischen den Arterienästen verlaufen. Über das Operationsmikroskop kann jederzeit eine zusätzliche Fotodokumentation durchgeführt werden.
Das gezeigte Verfahren wird in unserer Klinik seit 2017 angewendet. Es ist eine zusätzliche hilfreiche Methode das intraoperative Neuromonitoring in der Schilddrüsenchirurgie zu ergänzen. Die simultane Kontrolle der Stimmlippenmotillität mittels Endoskop nach Reizung des Nervus recurrens unter Mikroskop überwacht intraoperativ die richtige Platzierung des Endotrachealtubus und die Unversehrtheit des Nerven.
Ergebnisse der dreifachen Überwachung
Wir haben in dieser Weise 64 Schilddrüsen operiert. In einem einzigen Fall konnten wir den Nervus laryngeus recurrens nicht erhalten, da er sich eindeutig durch ein Schilddrüsenkarzinom infiltriert zeigte.
Fazit
Der Nervus laryngeus recurrens ist ein anatomisch und funktionell komplexer Nerv, dessen Kenntnis für Chirurgen und HNO-Ärzte von großer Bedeutung ist. Die intraoperative Überwachung des Nervs bei Schilddrüsenoperationen kann dazu beitragen, iatrogene Verletzungen und damit verbundene Komplikationen zu vermeiden.