Einführung
Epilepsie ist eine neurologische Erkrankung, die durch wiederholte, unprovozierte Anfälle gekennzeichnet ist. Diese Anfälle entstehen durch plötzliche, abnorme elektrische Aktivität im Gehirn. Obwohl viele Epilepsiepatienten erfolgreich mit Medikamenten behandelt werden können, gibt es einen beträchtlichen Anteil, bei dem die Anfälle trotz verschiedener Medikamente und Therapien anhalten. Dieser Zustand wird als refraktäre Epilepsie bezeichnet und stellt eine besondere Herausforderung in der Behandlung dar.
Definition der refraktären Epilepsie
Von refraktärer Epilepsie spricht man, wenn epileptische Anfälle so häufig auftreten, dass sie es für Betroffene unmöglich machen, ein normales Leben zu führen. In vielen Fällen liegt dies daran, dass die verabreichten Antiepileptika (AEDs) keine Wirkung haben und die Anfälle weder stoppen noch verringern können.
Eine pharmakoresistente Epilepsie besteht, wenn trotz angemessener Behandlung mit mindestens zwei antikonvulsiven Medikamenten, in Mono- oder auch in Kombinationstherapie, weiterhin epileptische Anfälle jährlich auftreten. „Angemessene Therapie“ bedeutet: Ein geeignetes Medikament wird suffizient dosiert und über eine gewisse Zeit eingenommen.
Ein Anfall, der nicht durchbrochen werden kann, wird als super-refraktär definiert. Ein Status epilepticus (SRSE) gilt als refraktär, wenn er trotz der Anwendung von Benzodiazepinen und mindestens eines weiteren Antiepileptikums (AED) nicht innerhalb einer angemessenen Zeitspanne (z. B. 30-60 Minuten) aufhört. Ein Status epilepticus, der länger als 24 Stunden unter Narkose (z. B. mit Midazolam, Propofol oder Thiopental) andauert oder nach dem Absetzen der Narkose erneut auftritt, wird als super-refraktär bezeichnet.
Ursachen der refraktären Epilepsie
Die Ursachen für refraktäre Epilepsie sind vielfältig und können in verschiedene Kategorien eingeteilt werden:
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- Strukturelle Ursachen: Umschriebene pathologische Hirnveränderungen wie Hirntumore, Hirninfarkte, Kontusionsdefekte, vaskuläre Malformationen, Enzephalozelen, fokale kortikale Dysplasien, Polymikrogyrie der kortikalen Neurone, hypothalamische Hamartome oder eine Hippocampussklerose.
- Genetische Ursachen: Mutationen in Genen, die die neuronale Erregbarkeit beeinflussen, wie z. B. Ionenkanal-Gene oder Neurotransmitter-assoziierte Gene. Beispiele hierfür sind das Dravet-Syndrom (Mutationen im SCN1A-Gen) oder das Ohtahara-Syndrom (Mutationen im Gen STXBP1).
- Infektiöse Ursachen: Infektionen des Gehirns wie Neurozystizerkose, Tuberkulose, HIV, zerebrale Malaria, subakute sklerosierende Panenzephalitis, zerebrale Toxoplasmose und kongenitale Infektionen.
- Metabolische Ursachen: Stoffwechselstörungen, die epileptische Anfälle als Kernsymptomatik aufweisen, wie Hypoparathyreoidismus, Hämochromatose, Porphyrie, Störungen des Aminosäurestoffwechsels, Pyridoxin-abhängige Epilepsie (PDE), Hyponatriämie beim Syndrom der inadäquaten ADH-Sekretion (SIADH), Urämie, Hyper-/Hypoglykämie oder zerebraler Folsäuremangel.
- Immunologische Ursachen: Autoimmun vermittelte Entzündungen des ZNS, wie die Kalium-Kanal-Antikörper (LGI1)-bedingte limbische Enzephalitis und die NMDA-Rezeptor-Antikörper assoziierte Enzephalitis (NMDA = N-Methyl-D-Aspartat).
- Unbekannte Ursachen: In vielen Fällen bleibt die Ursache der Epilepsie, insbesondere bei refraktären Formen, unklar.
Diagnostik der refraktären Epilepsie
Die Diagnose der refraktären Epilepsie erfordert eine umfassende Anamnese, neurologische Untersuchung und verschiedene diagnostische Verfahren:
- Elektroenzephalogramm (EEG): Zur Erfassung der elektrischen Aktivität des Gehirns und Identifizierung epileptiformer Potenziale.
- Magnetoenzephalogramm (MEG): Bildet neben der elektrischen Aktivität auch die auftretenden Magnetfelder ab.
- Magnetresonanztomographie (MRT): Zur Darstellung struktureller Veränderungen im Gehirn, wie Tumore, Narben oder Fehlbildungen.
- Blutuntersuchungen: Zum Ausschluss metabolischer oder infektiöser Ursachen.
- Liquoruntersuchung: Zum Ausschluss entzündlicher oder infektiöser Ursachen.
- Genetische Tests: Zur Identifizierung genetischer Mutationen, die mit Epilepsie assoziiert sind.
Therapieansätze bei refraktärer Epilepsie
Die Behandlung der refraktären Epilepsie ist komplex und erfordert einen multidisziplinären Ansatz. Es gibt verschiedene Therapieoptionen, die je nach Ursache und Art der Anfälle in Betracht gezogen werden können:
- Medikamentöse Therapie:
- Anpassung der Medikation: Überprüfung der aktuellen Medikation, Dosisanpassung und Kombination verschiedener Antiepileptika.
- Neue Antiepileptika: Einsatz von neueren Antiepileptika mit unterschiedlichen Wirkmechanismen.
- Off-Label-Use: In bestimmten Fällen können Medikamente, die nicht speziell für die Behandlung von Epilepsie zugelassen sind, aber potenziell wirksam sein könnten, im Rahmen eines Off-Label-Use eingesetzt werden.
- Chirurgische Therapie:
- Resektive Chirurgie: Entfernung des epileptogenen Fokus im Gehirn, wenn dieser eindeutig lokalisiert werden kann und nicht in der Nähe wichtiger Hirnfunktionen liegt.
- Funktionelle Chirurgie: Verfahren wie die Vagusnervstimulation (VNS) oder die tiefe Hirnstimulation (THS), die die neuronale Aktivität im Gehirn modulieren und die Anfallshäufigkeit reduzieren können.
- Ketogene Diät: Eine spezielle Diät mit hohem Fettanteil und niedrigem Kohlenhydratanteil, die den Stoffwechsel des Gehirns verändert und bei manchen Patienten die Anfallshäufigkeit reduzieren kann.
- Cannabinoide: Studien haben gezeigt, dass Cannabinoide zu einer Reduktion der Anfälle und ihrem Schweregrad führen können. CBD hat antikonvulsive Eigenschaften und weist eine sehr geringe Toxizität für den eigenen Körper auf.
- Andere Therapieansätze:
- Immuntherapie: Bei autoimmun bedingter Epilepsie können Immunsuppressiva oder Immunglobuline eingesetzt werden.
- Elektrokonvulsionstherapie (EKT): In seltenen Fällen kann die EKT bei refraktärem Status epilepticus in Betracht gezogen werden.
- Hypothermie: In einigen Fällen von super-refraktärem Status epilepticus kann eine therapeutische Hypothermie zur Reduktion der Hirnschädigung eingesetzt werden.
Die Wahl der geeigneten Therapie hängt von verschiedenen Faktoren ab, wie der Ursache der Epilepsie, der Art der Anfälle, dem Alter und dem Gesundheitszustand des Patienten.
Prognose der refraktären Epilepsie
Die Prognose der refraktären Epilepsie ist variabel und hängt von der Ursache, der Anfallshäufigkeit und dem Ansprechen auf die Therapie ab. Patienten mit refraktärer Epilepsie haben ein höheres Risiko für Komplikationen wie Verletzungen, kognitive Beeinträchtigungen, psychische Erkrankungen und einen plötzlichen unerwarteten Tod bei Epilepsie (SUDEP).
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