Die Parkinson-Krankheit ist eine fortschreitende neurologische Erkrankung, die vor allem ältere Menschen betrifft. Der Dresdner Neurologie-Professor Heinz Reichmann hat sich intensiv mit der Erforschung der Krankheit auseinandergesetzt und dabei neue Erkenntnisse gewonnen, die sowohl die Früherkennung als auch die Therapieansätze beeinflussen könnten.
Frühe Anzeichen und der Riechtest
Ein einfacher Riechtest kann wichtige Hinweise auf eine beginnende Parkinson-Erkrankung geben. Reichmann untersuchte Patienten, die mit 50 oder 60 Jahren ihren Geruchssinn verloren hatten. Etwa zehn Prozent von ihnen zeigten auch nach einer speziellen Ultraschalluntersuchung und biochemischen Tests frühe Zeichen von Parkinson. Anhand von Tierversuchen an Mäusen fand Reichmann nun Hinweise darauf, dass Parkinson seinen Ausgang tatsächlich in der Nase nimmt. Dort bilde sich zuerst eine Ansammlung von sogenannten Lewy-Körperchen, die eine Parkinson-Erkrankung signalisierten.
Morbus Parkinson beginnt demnach nicht in den motorischen Zentren des Gehirns, sondern in Nervenzellen des Geruchssinns und pflanzt sich Zelle für Zelle weiter fort: zunächst in Richtung Magen und von dort über den Vagusnerv zum Gehirn.
Reichmann, der als Parkinson-Experte gilt und Präsident der "European Neurological Society" ist, präsentierte seine Forschungsergebnisse auf dem Jahreskongress seines Verbands in Prag.
Frühe Symptome der Parkinson-Erkrankung bestehen in der Obstipation, einer Schriftbildveränderung (klein, unleserlich, krakelig, schräg gestellt), Störung des Farbkontrastsehens (z. B. Verschwimmen von zwei eng aneinander gemalten roten Balken), Riechstörung, Auftreten von Ruhetremor unter Provokation (psychischer oder physischer Stress), aber auch Symptome wie Spannungskopfschmerz, Schulter-Arm-Schmerzen, „Herz“-Schmerzen sowie Lumbago.
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Die Riechstörung wird von Reichmann favorisiert als das erste nachweisbare Parkinson-Symptom. In der eigenen Praxis konnte bei über 90 % der Parkinson-Patienten eine Hyposmie bis Anosmie festgestellt werden. Diese Untersuchungen werden mit Riechstiften (so genannten „sniffing sticks“) durchgeführt. Hierbei wird die Riechschwelle getestet, wobei einer von drei Stiften einen Geruchsstoff enthält. Es wird die Diskrimination geprüft, indem zwei Stifte eines Tripletts gleich riechen, sowie die Identifikation von vorgegebenen Gerüchen dahingehend getestet, dass man unter schriftlich vorgegebenen Duftstoffen den gerochenen auswählen muss. Insgesamt kann man beim Riechtest 48 Punkte erreichen, wobei alle Punktwerte unter 30 einer Hyposmie und alle unter 15 einer funktionellen Anosmie entsprechen. Müller et al. konnten bei über 50 Patienten mit Parkinson-Syndrom und atypischen Parkinson-Syndromen nachweisen, dass typischerweise Patienten mit idiopathischem Parkinson-Syndrom am schlechtesten riechen können und dass Patienten mit Multisystematrophie initial und solche mit progressiver supranukleärer Lähmung, kortikobasaler Degeneration und essenziellem Tremor dagegen normal riechen können. Somit kommt dieser Riechuntersuchung zum Teil eine differenzialdiagnostisch hohe Wertigkeit zu.
Nicht-motorische Symptome im Fokus
Eine weitere Studie habe gezeigt, dass die Hauptsymptome nicht nur in der Bewegungskoordination liegen, erläuterte Reichmann zudem. Die wichtigsten der anderen Symptome seien Riechverlust (90 Prozent), Verstopfung (45 Prozent), Doppel-Sehen (10 Prozent), Impotenz (30 Prozent) beziehungsweise bei Frauen Gefühlsarmut, Harninkontinenz (50 Prozent), diffuse Schmerzen (30 Prozent), Depression (30 Prozent), Anhedonie (Freudlosigkeit, 30 Prozent) und vor allem in den letzten Jahren der Erkrankung Demenz. "Neueste Untersuchungen zeigen, dass diese Symptome, vor allem Depression und Demenz, die Patienten und Patientinnen mehr Lebensqualität kosten als die Bewegungsstörungen", so Reichmann. Auf diese sollte daher mehr geachtet werden. Es gebe zwar noch nicht für alle Symptome eine Therapie. "Aber wir haben gute Medikamente gegen Depression, Verstopfung und übermäßige Schweißentwicklung."
Neben den klassischen vier Symptomen gibt es häufig für den Patienten genauso beschwerliche Begleitsymptome aus dem psychiatrischen Fachgebiet, nämlich unbestimmte Angst, Depression und Demenz. Viele Patienten weisen Störungen des autonomen Nervensystems, eine Schlafstörung und insbesondere, wie die eigene Arbeitsgruppe nachweisen konnte, eine Riechstörung auf.
Diagnostische Verfahren
Die Diagnose eines idiopathischen Parkinson-Syndroms ist nach wie vor insbesondere vom klinischen Untersuchungsbefund abhängig. Die typischen Kardinalsymptome sind neben der Akinese, die nach den Kriterien der British Brain Bank immer vorhanden sein muss, der Tremor sowie der Rigor und die posturale Instabilität. Bradykinese äußert sich zu Beginn der Erkrankung meist darin, dass die Patienten beim Gehen einen ihrer Arme nicht richtig mitschwingen, dass das Schriftbild klein und krakelig wird. Der Tremor äußert sich insbesondere bei Aufregung, psychischer und physischer Anspannung. Beim Froment-Manöver soll der Patient einseitig ein rasches repetitives Tippen des Zeigefingers gegen den Daumen durchführen. Dies fördert in der zu untersuchenden kontralateralen Hand den Rigor besser zutage. Die posturale Instabilität oder Stabilität wird durch den so genannten Zugtest geprüft, wo sich der Untersucher hinter den Patienten stellt und diesen nach Vorwarnung nach hinten oder nach vorn und zur Seite stößt. Zusätzlich zu diesen Symptomen fallen sehr häufig eine Hypomimie, eine Seborrhö, eine Sialorrhö, eine Volumenminderung der Sprache sowie ein kleinschrittiges Gangbild mit Trippelschritten auf.
Die Basisdiagnostik sollte, wie bereits erwähnt, in einer sorgfältigen klinischen Untersuchung bestehen, wobei es sich anbietet, operationalisierte und standardisierte Tests wie beispielsweise die Unified Parkinson’s Disease Rating Scale (UPDRS), die Webster-Skala, Schwab- und England-Skala und andere zu verwenden, um zum Beispiel Verlaufskontrollen zu gewährleisten.
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Sehr wertvoll ist der Levodopa-Test, bei dem meist 200 mg Levodopa aufgelöst dem Patienten zum Trinken angeboten werden und wo etwa 30 bis 60 Minuten später eine 30%ige Verbesserung der Motorik verlangt wird, um die Verdachtsdiagnose eines idiopathischen Parkinson-Syndroms unterstützen zu können.
Der Apomorphin-Test besteht in subkutaner Applikation des rasch wirkenden Dopamin-Agonisten Apomorphin, wobei wegen seiner starken emetischen Wirkung eine Vorbehandlung mit Domperidon unabdingbar ist. Der Apomorphin-Test wird sehr unterschiedlich durchgeführt. Meist beginnt man mit 2 mg und steigert bis allenfalls 8 mg unter kontinuierlicher Evaluation mittels einer der oben genannten motorischen Skalen.
Die Laboruntersuchungen beim Parkinson-Syndrom können auf die Analysen von Elektrolyten, Kupfer, Coeruloplasmin, Schilddrüsenhormonen und Leberenzymen reduziert und beschränkt werden. Diese Untersuchungen sind somit kein hoher Kostenfaktor. Wichtig aus unserer Sicht ist, dass jeder Parkinson-Patient eine Bildgebung erhalten sollte, bevorzugt ein kranielles MRT, alternativ dazu ein kranielles Computertomogramm. Diese Untersuchung ist nicht zur Bestätigung des idiopathischen Parkinson-Syndroms notwendig, sondern vielmehr zum Ausschluss atypischer Parkinson-Syndrome. Typischerweise weisen beispielsweise Patienten mit Multisystematrophie Typ C eine Kleinhirnatrophie und Hirnstammverschmächtigung und Patienten mit progressiver supranukleärer Lähmung das so genannte Mickey-Mouse-Zeichen des Hirnstamms auf. Wichtig ist auch der Ausschluss eines Normaldruckhydrozephalus und einer subkortikalen arteriosklerotischen Enzephalopathie.
Eine Methode, die zunächst nicht auf Anerkennung stieß, ist die sonographische Parenchymdarstellung des Hirnstamms sowie der Basalganglien. Becker war der erste, der nachweisen konnte, dass in der Substantia nigra bei Parkinson-Patienten aufgrund des Eisens eine vermehrte Hyperechogenität besteht. Viele Nachuntersuchungen, auch in der eigenen Klinik, bestätigten die Beobachtungen von Becker und dienen uns heute zur Frühdiagnostik des Parkinson-Syndroms, wo wir sehr häufig kontralateral zur betroffenen Seite eine vermehrte Hyperechogenität der Substantia nigra feststellen können.
Speziell beim idiopathischen Parkinson-Syndrom vom Tremor-Dominanz-Typ kommt es immer wieder zu schwierigen differenzialdiagnostischen Überlegungen bezüglich eines essenziellen Tremors. Hier und zur Diagnosebestätigung eines idiopathischen Parkinson-Syndroms hat sich der Dopamin-Transporter-Scan, ein SPECT-Verfahren, hervorragend bewährt. In der Klinik werden die Patienten vor dieser Untersuchung mit einer Schilddrüsenblockade versehen und dann wird Iod-markiertes β-CIT ([123I]2β-Carboxymethoxy-3β[4-iodophenyl]tropan) intravenös appliziert und drei bis sechs Stunden nach dieser Injektion der Dopamin-Transporter bestimmt. Davor sind alle Parkinson-Medikamente, die Einfluss auf diesen Dopamin-Transporter nehmen, wie beispielsweise Modafinil oder Serotonin-Wiederaufnahmehemmer, abzusetzen. Erfreulicherweise müssen Levodopa und Dopamin-Agonisten nicht abgesetzt werden. Die Dopamin-Rezeptoren können ebenfalls mit einer SPECT-Methode, nämlich dem IBZM-SPECT, untersucht werden. Hier müssen interferierende Dopamin-Agonisten und Neuroleptika abgesetzt werden, wohingegen Levodopa keinen Einfluss auf die Untersuchungsmethode aufweist.
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Kostspieliger sind Untersuchungen mittels PET-Verfahren, die aber noch eine bessere Trennschärfe aufweisen. Die Strahlenbelastung entspricht etwa dem, was normalerweise pro Jahr aus der Atmosphäre an Strahlenbelastung auf uns einströmt. Die Gesamtuntersuchungskosten bewegen sich um etwa 1000 bis 1200 Euro pro Untersuchung.
Etwas weniger ergiebig sind quantitative Tremoranalysen mittels Oberflächenelektroden oder einem Akzelerometer, die mit einem gängigen Elektromyographiegerät durchgeführt werden können. Bei diesen Analysen wird insbesondere die häufig auftretende Tremorfrequenz gemessen; bei einer Frequenz von 4 bis 6 Hz kann ein idiopathisches Parkinson-Syndrom festgestellt werden. Höhere Frequenzen zwischen 10 und 12 Hz entsprechen eher einem essenziellen Tremor, so dass im Idealfall durch die quantitative Tremoranalyse eine Differenzialdiagnose gelingt.
Im Verlaufe der Parkinson-Krankheit können Analysen des autonomen Nervensystems wertvolle diagnostische und therapeutische Ansätze liefern. Bei Parkinson-Patienten treten Störungen des kardiovaskulären, sekretosudomotorischen, gastrointestinalen, urogenitalen, neuroendokrinologischen Systems sowie des Schlafs auf. Je nach Studie wird berichtet, dass 14 bis 80 % der Parkinson-Patienten eine autonome Funktionsstörung haben und dass dies bei 50 % der Patienten mit subjektiven Beeinträchtigungen im Alltag verbunden ist. Problematisch bezüglich der Störungen des autonomen Nervensystems ist, dass sie nicht nur im Rahmen eines idiopathischen Parkinson-Syndroms auftreten können, sondern eine davon unabhängige Dysfunktion des autonomen Nervensystems darstellen können, dass sie im Rahmen einer anderen Grunderkrankung, wie beispielsweise dem Diabetes mellitus, auftreten können, dass sie Ausdruck eines atypischen Parkinson-Syndroms sind und dass sie letzten Endes auch als Nebenwirkungen von Antiparkinson- oder anderer Therapie auftreten können. Bei uns im Labor spielen Untersuchungen der Kreislaufregulation deswegen eine besonders große Rolle, weil die Patienten sehr häufig über Schwindel beim raschen Aufstehen, Fallneigung und Stürze klagen. Für den Orthostase-Test benutzen wir den Kipptisch, mit dem Patienten relativ rasch um 60° nach oben gekippt werden. Hier sollte eine nicht zu starke Senkung des systolischen und diastolischen Blutdrucks bei guter Gegenregulation durch Tachykardie festgestellt werden können. Patienten mit Störungen des autonomen Nervensystems weisen sehr starke Blutdruckabfälle sowie eine nur geringe Steigerung der Herzfrequenz auf. Das urogenitale System ist bei vielen Parkinson-Patienten im Sinne eines imperativen Harndrangs gestört, wobei auch eine Pollakisurie aufgrund ungehemmter Detrusorkontraktion mit zum Teil unwillkürlichem Harnabgang bei schon kleinen Füllungsmengen festgestellt werden kann. Hier helfen Parasympathikolytika weiter, die den Blasendom etwas ruhig stellen, konkret Imipramin (z. B. Tofranil®) 50 bis 100 mg, Oxybutynin (Dridase®) 10 bis 15 mg pro Tag oder Tolterodin (Detrusitol®) 2 x 1 Tablette. Potenzstörungen werden mit den modernen Medikamenten wie beispielsweise Sildenafil (Viagra®) oder Tadalafil (Cialis®) behoben.
Therapieansätze und die Bedeutung der Lebensqualität
"Dieses Wissen gibt uns vielleicht einmal die Möglichkeit, die Krankheit noch viel früher zu entdecken und ihre Ausbreitung zu unterbinden", sagte Reichmann, der an der Unklinik der Technischen Universität Dresden forscht. Die genauen Gründe des Krankheitsausbruchs sind noch ungeklärt. Am wahrscheinlichsten entstehe Morbus Parkinson durch eine genetische Vorbelastung, die eine erhöhte Empfindlichkeit auf Umwelteinflüsse bedingen könnte.
Überwiegend beginne ein idiopathisches Parkinsonsyndrom zwischen dem 50. und 60. Lebensjahr - zu einer Zeit, in der die Betroffenen noch etwa 20 bis 30 Jahre mit ihrer Krankheit leben müssten, erinnerte Prof. Heinz Reichmann (Dresden). Durch Planung der therapeutischen Strategie bestehe eine Chance, den Zustand des Patienten so zu stabilisieren, dass seine Alltagskompetenz langfristig erhalten bleibe. Dieses Ziel lässt sich eher erreichen, wenn - wie in den Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Neurologie empfohlen - initial ein Dopamin-Agonist statt Levodopa eingesetzt wird. Levodopa ist zwar in Hinblick auf den akuten Effekt die wirksamste Therapieoption, doch der Preis dafür ist hoch.
Es ist davon auszugehen, dass nach fünf Jahren 50 bis 90 Prozent der Patienten an Dyskinesien leiden. Diese motorischen Komplikationen sind unter den Dopamin-Agonisten nicht zu erwarten, weil aufgrund ihrer längeren Halbwertszeit die Dopamin-Rezeptoren nicht pulsatil - wie durch Levodopa -, sondern tonisch und damit physiologischer, stimuliert werden.
Es gebe das Vorurteil, dass Dopamin-Agonisten nur im frühen Parkinsonstadium ausreichend wirksam seien, erläuterte Reichmann. Dem widersprächen die Ergebnisse einer Langzeitstudie mit Ropinirol (ReQuip®). In 30 neurologischen Zentren in Europa, Israel und Kanada waren neu diagnostizierte Parkinsonkranke randomisiert doppelblind fünf Jahre lang entweder mit Ropinirol (n = 179) oder Levodopa (n = 89) behandelt worden. Dabei hatten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Gruppen bei den UPDRS-Scores (Unified Parkinson’s Disease Rating Scale) für die motorische Symptomatik und die Aktivitäten des täglichen Lebens ergeben. Statistisch signifikant geringer war im Ropinirol-Kollektiv die kumulative Inzidenz von Dyskinesien (20 versus 45 Prozent/p < 0,001) gewesen.
Für die Teilnahme an einer offenen Verlängerungsstudie unter kontrollierten Bedingungen konnten aus dem Ropinirol-Arm 36, aus dem Levodopa-Arm 24 Patienten mit vergleichbaren demographischen und klinischen Variablen gewonnen werden. Nach einem Beobachtungsintervall von 8,5 Jahren gibt es keine signifikanten Unterschiede zwischen den beiden Kollektiven in Hinblick auf körperliche Beweglichkeit und Alltagskompetenz - mit sogar einer im Trend geringeren Verschlechterung im Ropinirol-Arm. Im Ropinirol-Kollektiv sind auch die motorischen Komplikationen statistisch signifikant seltener (42 versus 71 Prozent/p = 0,0299). Dyskinesien sind nur bei den Patienten aufgetreten, die einer Zusatztherapie mit Levodopa bedürfen.
Reichmann wies darauf hin, dass man nur durch eine ausreichend hohe Dosierung das Potenzial der Dopamin-Agonisten voll ausschöpfen könne. Allerdings sei bei einigen dieser Optionen ab einer gewissen Dosis kein Wirkzuwachs mehr zu erwarten. Im Gegensatz dazu biete Ropinirol bei guter Verträglichkeit ein besonders langes und breites Therapiefenster.
Körperliche Aktivität und Plastizität des Gehirns
Gerade körperliche Aktivität ist eine der wenigen erwiesenen Maßnahmen, die in der Hand des Einzelnen liegt, um das Risiko einer neurodegenerativen Erkrankung zu mindern und den Verlauf der Erkrankung positiv zu beeinflussen. Denn das Gehirn verändert sich lebenslang und seine Struktur hängt sehr unmittelbar mit seiner Funktion zusammen. Diese wechselseitige Beziehung nennt man „Plastizität“. Am Dresdner Standort des DZNE werden Plastizitätsvorgänge im erwachsenen und alternden Gehirn erforscht und untersucht, wie Plastizität die Kompensationsfähigkeiten des Gehirns angesichts von Degeneration bestimmt. Ziel ist es hierbei, die Erkenntnisse der Stammzell- und Plastizitätsforschung für die Prävention und Therapie neurodegenerativer Erkrankungen nutzbar zu machen. Es sollen biologisch fundierte Strategien zur Weckung der körpereigenen Potenziale für Kompensation und Regeneration entwickelt werden.
Krankenversorgung und Forschung
Die Klinik für Neurologie beschäftigt sich mit sämtlichen Erkrankungen des zentralen und peripheren Nervensystems sowie der Muskulatur. Die wichtigsten Krankheitsbilder der Neurologie sind Durchblutungsstörungen des Gehirnes (Schlaganfall), die Multiple Sklerose, so genannte neurodegenerative Erkrankungen wie das Parkinsonsyndrom und Kleinhirnerkrankungen. Für Patienten, die unter Morbus Parkinson leiden, bietet die Klinik eine Komplexbehandlung, den Einsatz von modernsten Medikamenten, Pumpen und die tiefe Hirnstimulation an.