Rekonstruktion des Nervus lingualis: Methoden, Herausforderungen und Perspektiven

Die Rekonstruktion des Nervus lingualis ist ein komplexes und anspruchsvolles Gebiet der Mund-, Kiefer- und Gesichtschirurgie. Ziel ist es, die sensible Innervation der Zunge und der lingualen Schleimhaut wiederherzustellen, um die Lebensqualität der Patienten nach Verletzungen oder operativen Eingriffen zu verbessern.

Einleitung

Die "funktionelle Rekonstruktion" im Kopf-Hals-Bereich, insbesondere der Zunge, erfordert chirurgische Präzision und konsequente Rehabilitation. Eine "funktionelle Rekonstruktion" im Kopf-Hals-Bereich ist essenziell, um sowohl Form als auch physiologische Funktionen und damit die Lebensqualität nach Trauma, Tumorresektion oder bei angeborenen Fehlbildungen wiederherzustellen. Die rekonstruktive Chirurgie in diesem Gebiet ist besonders herausfordernd aufgrund der komplexen Anatomie und der Notwendigkeit, lebenswichtige Funktionen wie Atmen, Schlucken und Sprechen zu erhalten oder wiederherzustellen. Unter den verschiedenen Strukturen im Kopf-Hals-Bereich kommt der Zunge eine herausragende Bedeutung zu. Sie spielt eine zentrale Rolle bei der Artikulation von Sprache, dem Schlucken und der Geschmackswahrnehmung. Die Anatomie der Zunge ist beim Menschen einzigartig, und die genaue Auflösung der Nervenfunktion des Nervus lingualis und Nervus hypoglossus ist bemerkenswert. Damit leistet die Zunge einen entscheidenden Beitrag zur Lebensqualität.

Anatomische Grundlagen und Verletzungsrisiken

Der Nervus lingualis (LN) ist ein Ast des Nervus mandibularis, einem der Hauptäste des Nervus trigeminus. Er innerviert sensibel die linguale Schleimhaut, die vorderen zwei Drittel der Zunge und versorgt die Gl. submandibularis und die Gl. sublingualis. Zusätzlich werden die vorderen zwei Drittel der Zunge gustatorisch über die dem LN angelagerten sensorischen und parasympathischen Fasern der Chorda tympani (N. facialis) versorgt.

Im Bereich des Unterkiefers sind sowohl der LN als auch der Nervus alveolaris inferior (IAN) inklusive seines Abgangs als N. mentalis für iatrogene und traumatische Schäden anfällig. Der IAN versorgt ipsilateral sensibel das Kinn, die Unterlippe, die vestibuläre Schleimhaut sowie die Zähne und Alveolen des Unterkiefers.

Die häufigste Ursache einer Verletzung des IAN mit einer Inzidenz von 0,4 bis 13,4 Prozent und des LN von bis zu 11 Prozent ist die Weisheitszahnextraktion. Weitere Ursachen sind dentoalveoläre Eingriffe in Form von Zystektomien, Wurzelspitzenresektionen oder Zahn- und Wurzelrestentfernungen, die Einbringung von Zahnimplantaten, endodontische Behandlungen (Inzidenz von 0,96 Prozent), die Durchführung einer Umstellungsosteotomie, Tumorresektionen, aber auch die Infiltration einer Lokalanästhesie. Dabei können die Nerven durch Zug oder Kompression des IAN verletzt beziehungsweise im Extremfall durchtrennt werden.

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Klinisch äußern sich periphere Nervenverletzungen des LN und des IAN durch Hypästhesien bis hin zu Anästhesien, schmerzhaften Hyperästhesien, Geschmacksstörungen sowie Sprachveränderungen.

Klassifikation von Nervenverletzungen

Nervenverletzungen lassen sich nach Seddon oder Sunderland einteilen. 1943 beschrieb Sir Herbert Seddon drei grundlegende Arten peripherer Nervenverletzungen als Neurapraxie (Grad 1), Axonotmesis (Grad 2) und Neurotmesis (Grad 3).

• Neurapraxie (Grad 1): Die mildeste Form einer Nervenverletzung, oft durch ein stumpfes Trauma verursacht. Es liegt keine Verletzung des Axons oder seines Hüllgewebes vor. Innerhalb von zwölf Wochen kommt es zumeist zur vollständigen Regeneration.
• Axonotmesis (Grad 2): Eine axonale Durchtrennung bei intaktem Hüllgewebe. Die Regenerationszeit liegt im Bereich der axonalen Wachstumsgeschwindigkeit von etwa 1 mm pro Tag.
• Neurotmesis (Grad 3): Die schwerste Form der Nervenverletzung mit einer vollständigen Durchtrennung des Axons und seines Hüllgewebes. Ohne eine adäquate operative Koaptation bleibt hier in der Regel die Nervenregeneration aus.

Die Einteilung von Sir Sydney Sunderland aus dem Jahr 1951 unterteilt periphere Nervenverletzungen in fünf Grade. Grad 1 (Neurapraxie) und Grad 2 (Axonotmesis) entsprechen dabei der Einteilung von Seddon. Die weiteren Grade beinhalten eine genauere Unterteilung der Neurotmesis. Ist die Nervenverletzung aufs Endoneurium beschränkt, handelt es sich um Grad 3, bei miterfasstem Perineurium um Grad 4 und bei vollständiger Nervendurchtrennung (Miterfassung des Epineuriums) um Grad 5. Somit kann der Grad 5 nach Sunderland dem Grad 3 nach Seddon gleichgesetzt werden.

Diagnostik

Eine sorgfältige Diagnostik ist entscheidend, um das Ausmaß der Nervenverletzung zu beurteilen und die geeignete Therapie zu planen. Sie umfasst:

• Anamnese: Erhebung der Krankengeschichte, des Unfallhergangs oder der durchgeführten Eingriffe.
• Klinische Untersuchung: Überprüfung der Sensibilität, der Geschmackswahrnehmung und der motorischen Funktionen der Zunge. Die Region sollte in solchen Fällen mit einem wasserlöslichen Stift markiert und fotografisch dokumentiert werden.
• Neurophysiologische Untersuchungen: Elektrophysiologische Tests wie die Elektroneurographie (ENG) und die somatosensorisch evozierten Potentiale (SSEP) können helfen, die Funktion des Nervs zu beurteilen und den Grad der Schädigung zu bestimmen.
• Bildgebende Verfahren: Die digitale Volumentomographie (DVT) oder Magnetresonanztomographie (MRT) können den Verlauf des Nervs darstellen und mögliche Ursachen der Schädigung, wie z.B. eine Kompression durch Narbengewebe oder ein Neurom, identifizieren. Bei Bestätigung einer direkten Kommunikation zwischen Wurzelspitzen und Mandibularkanal sollte die Indikation zur endodontischen Therapie eher eng gestellt und gegebenenfalls auf die Spülung mit Natriumhypochlorit verzichtet werden.

Konservative Therapie

In vielen Fällen, insbesondere bei Neurapraxie oder Axonotmesis, kann eine konservative Therapie ausreichend sein. Sie umfasst:

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• Abwarten und Beobachten: Bei leichten Verletzungen kann eine spontane Regeneration des Nervs innerhalb von Wochen oder Monaten erfolgen.
• Medikamentöse Therapie: Antiphlogistika, Kortikosteroide und Analgetika können zur Schmerzlinderung und Entzündungshemmung eingesetzt werden. Die Gabe von Antiphlogistika, Antibiotika und Kortikosteroiden ist zu empfehlen. Die Entzündungsreaktion wird unterdrückt, es kommt zu einer geringeren Ausprägung der Schwellung, und durch die Antibiose wird einer Infektion vorgebeugt.
• Physiotherapie: Übungen zur Verbesserung der Sensibilität und Koordination der Zunge.
• Vitamin B-Komplex: Einige Studien deuten darauf hin, dass Vitamin B-Präparate die Nervenregeneration unterstützen können. In der Literatur werden auch die Abgabe von Vitaminpräparaten (meist Vitamin B), Ernährungszusätzen, Antidepressiva und Muskelrelaxanzien sowie die oberflächliche Verwendung eines Low-Level-Lasers an der äußeren Haut zur Beschwerdlinderung von Nervschädigungen beschrieben. Jedoch gibt es nach wie vor kein eindeutiges, standardisiertes Protokoll mit einem nachweisbaren Effekt auf die Langzeitprognose für die Patienten.

Chirurgische Therapie

Bei schweren Nervenverletzungen (Neurotmesis) oder wenn sich die Symptome trotz konservativer Therapie nicht bessern, kann eine chirurgische Intervention erforderlich sein. Ziel ist es, die Kontinuität des Nervs wiederherzustellen und die Regeneration zu fördern.

Der ideale Zeitpunkt einer Rekonstruktion des IAN und des LN ist gegenwärtig noch nicht gefunden und wird in der Literatur kontrovers diskutiert. Jedoch mehren sich die Hinweise, dass eine Rekonstruktion in den ersten drei Monaten nach iatrogenem Ereignis den größten Erfolg für eine mögliche vollständige Sensibilitätsrückkehr verspricht. Bagheri et al. berichten in diesem Zusammenhang über das Sinken der operativen Erfolgsquote auf 5,8 bis 11 Prozent pro Monat. In unserem Fall erfolgte die Nervenrekonstruktion vier Wochen nach der Weisheitszahnentfernung. Die Ausnahme sind Sensibilitätsstörungen nach der Einbringung von Zahnimplantaten.

Folgende chirurgische Techniken stehen zur Verfügung:

• Direkte Nervennaht (Neurorrhaphie): Bei einer sauberen Durchtrennung des Nervs können die Enden direkt miteinander vernäht werden. Dies ist die bevorzugte Methode, wenn die Nervenenden spannungsfrei adaptiert werden können. Die Möglichkeit einer mikroneurochirurgischen Rekonstruktion des Nervus alveolaris inferior sollte initial nur bei einer sichtbaren Durchtrennung in Betracht gezogen werden. Ansonsten lässt sich bei mehr als 50 Prozent der Nervläsionen eine spontane Verbesserung der Beschwerden innerhalb der ersten zwei bis drei Monate beobachten. Ein solcher Eingriff ist in der Regel deshalb frühestens nach einer zweimonatigen Beobachtungsdauer zu überlegen, kann aber nicht vorhersagbar eine Rehabilitation der Gefühlssensation zur Folge haben. Außerdem werden Fälle beschrieben, bei denen es selbst nach 18 bis 24 Monaten noch zu einer spontanen Verbesserung der Beschwerden gekommen ist. Aus diesem Grund empfehlen wir ein regelmäßiges Recall innerhalb der ersten zwei Jahre. Dieses Nachsorgeintervall sollte in folgenden Zeiträumen stattfinden: Diagnose Sensibilitätsstörung - eine Woche - vier bis sechs Wochen - drei Monate - sechs bis neun Monate - zwölf Monate - 18 Monate - zwei Jahre.
• Nerventransplantation: Wenn ein Defekt im Nerv vorliegt, der nicht durch eine direkte Naht überbrückt werden kann, kann ein Nerventransplantat eingesetzt werden. Hierbei wird ein Nerv aus einer anderen Körperregion (z.B. Nervus suralis am Unterschenkel) entnommen und in den Defekt eingesetzt.
• Nervenleitungskanäle (Nerve Conduits): Alternative zu Nerventransplantaten sind Nervenleitungskanäle aus resorbierbaren Materialien wie Kollagen oder Chitosan. Sie dienen als Gerüst für die Nervenregeneration und können mit Wachstumsfaktoren oder Zellen angereichert werden, um die Regeneration zu fördern.
• Dekompression des Nervs: In manchen Fällen wird der Nerv durch Narbengewebe oder Knochen eingeengt. Eine Dekompression kann den Druck auf den Nerv reduzieren und die Regeneration ermöglichen. Im vorgestellten Fall wurde die Patientin bereits mit einer Nervverletzung nach überstopfter Wurzelkanalfüllung überwiesen. Bei einer Überstopfung von Wurzelkanalfüllmaterial in den Canalis mandibulae als Ursache ist die zeitnahe operative Entfernung des Materials indiziert.

Fallbericht: Dekompression des Nervus alveolaris inferior nach Überstopfung bei Wurzelkanalbehandlung

Eine 25-jährige Patientin wurde mit einem Taubheitsgefühl im Bereich des rechten Kinns in die Klinik überwiesen. Zuvor war der Zahn 47 wurzelkanalbehandelt und gefüllt worden. Die Patientin berichtete über einen zunehmenden Gefühlsverlust im Bereich der rechten Unterlippe, welcher bereits wenige Stunden nach der Wurzelkanalfüllung begonnen hätte.

Die klinische Untersuchung ergab eine komplette Anästhesie im Bereich des Kinns. Ein Einzelzahnröntgenbild ließ den Verdacht einer Dislokation von Füllmaterial in den Canalis mandibulae zu. Die zusätzliche radiologische Abklärung erfolgte mittels digitaler Volumentomographie (DVT). Hierbei stellte sich in den Canalis mandibulae überpresstes Wurzelkanalfüllmaterial dar.

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Die Patientin wurde über den beabsichtigten operativen Eingriff der Dekompression des Nervus alveolaris inferior durch Entfernung des Fremdmaterials aus dem Canalis mandibulae in Kombination mit einer Wurzelspitzenresektion aufgeklärt.

Im Rahmen des Eingriffs erfolgte in Lokalanästhesie zunächst eine vestibuläre Schnittführung Regio 47 mit einer mesialen Entlastung. Nach Elevation eines Muko­periostlappens wurden die Wurzelspitzen des Zahns 47 mit rotierenden Instrumenten und dann mit dem Piezosurgery-Gerät dargestellt. Im Anschluss an die Trennung und Entfernung der Wurzelspitzen konnte das verbliebene Wurzelkanalfüllmaterial unter Zuhilfenahme eines Mikroskops und Schonung des Nervus alveolaris in­ferior aus dem Canalis mandibulae geborgen werden. Eine eindrückliche Dekompression des Nervus alveolaris inferior fand unmittelbar danach spontan statt. Im postoperativen Kontrollröntgenbild war kein Fremdmaterial mehr im Canalis mandibulae nachweisbar.

Die Patientin berichtete schon unmittelbar post operationem über eine deutliche Besserung der Symptomatik. Der dumpfe Schmerz hatte nachgelassen, und im zuvor gefühlslosen Areal war bereits eine Hypästhesie zu beschreiben. Im weiteren Verlauf stellte sich nach mehreren Wochen ein kribbelndes Gefühl auf Berührung ein. Nach sechs Monaten konnte radiologisch eine Verdichtung der ossären periapikalen Strukturen festgestellt werden. Die Parästhesie war zu diesem Zeitpunkt noch geringgradig erhalten, jedoch für die Patientin im Alltag nicht mehr von Relevanz.

Die 1 Jahr post operationem durchgeführte Kon­trolle zeigte radiologisch eine vollständige Reossifikation des periapikalen Bereichs des Zahnes 47. Es bestand nach wie vor eine minimale Parästhesie, aber die Patientin wünschte diesbezüglich keine weiteren Verlaufskontrollen.

Prävention

Um Verletzungen des Nervus lingualis zu vermeiden, sind folgende Maßnahmen wichtig:

• Sorgfältige präoperative Planung: Eine genaue Kenntnis der anatomischen Verhältnisse, insbesondere des Verlaufs des Nervs, ist entscheidend. Vor chirurgischen Eingriffen an den Wurzelspitzen von Zähnen mit einer möglichen Verbindung oder Über­lagerung zum Canalis mandibulae sollte eine dreidimensionale Bildgebung zur präzisen Planung erfolgen.
• Schonende Operationstechnik: Bei operativen Eingriffen im Bereich des Unterkiefers sollte der Nervus lingualis geschont werden. Dies gilt insbesondere bei der Weisheitszahnentfernung, Implantationen und Wurzelspitzenresektionen. Die Schnittführung zur Entfernung unterer Weisheitszähne muss darauf achten, nicht zu weit oral zu inzidieren, da hier bereits der Nervus lingualis verlaufen kann. Neben den Kontinuitätsunterbrechungen besteht auch das Risiko, die Nerven stumpf zu traumatisieren. Meistens geschieht dies durch unsachgemäße Handhabung eines Hebels oder durch eine dislozierende Zahnwurzel. Besonders ein interradikulärer Verlauf des Nervus alveolaris inferior stellt ein hohes Risiko für eine Nervschädigung dar. Eine stumpfe Schädigung des Nervus lingualis kann durch die Elevation des lingualen Periostes mit dem Ras­patorium entstehen.
• Vermeidung von Überinstrumentierung bei Wurzelkanalbehandlungen: Bei endodontischen Behandlungen von Molaren des Unterkiefers kann es zu einer Verletzung des Nervus alveolaris inferior kommen. Eine Überinstrumentierung hat unter Umständen eine direkte Verletzung des Nervus alveolaris inferior zur Folge, durch Überpressen der Wurzelkanalfüllung entsteht möglicherweise ein Kompressionstrauma, oder es entwickelt sich eventuell ein neurotoxisches Trauma durch Spüllösungen beziehungsweise Sealer. Eine adäquate Spültechnik mit leichtem Druck und der Verwendung von seitlich perforierten Spülkanülen ist unabdingbar, um in jedem Fall die periradikulären Strukturen zu schonen, da Natriumhypochlorit bereits in niedrigen Konzentrationen zytotoxisch wirkt.
• Aufklärung des Patienten: Der Patient sollte vor dem Eingriff über die möglichen Risiken einer Nervenverletzung aufgeklärt werden. Bei geplanter endodontischer Therapie von Molaren im Unterkiefer, insbesondere bei radiologisch erkennbarer Nervnähe, ist der Patient über das Risiko einer Sensibilitätsstörung aufzuklären.

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