Die Wiederherstellung der Funktion der oberen Extremität nach Verletzungen des Plexus brachialis stellt eine komplexe Herausforderung dar. Die obere Extremität, insbesondere die Hand, ist ein essenzielles Kommunikationsinstrument und das primäre Werkzeug des Menschen. Verletzungen des Plexus brachialis können durch verschiedene Mechanismen entstehen und zu erheblichen funktionellen Einschränkungen führen. Die Rekonstruktion dieser komplexen Defekte erfordert eine interdisziplinäre Zusammenarbeit und den Einsatz verschiedener chirurgischer und rehabilitativer Methoden.
Ursachen und Folgen von Plexus Brachialis Verletzungen
Verletzungen der Hand machen etwa ein Drittel aller Arbeitsverletzungen aus. Die häufigsten Verletzungsmechanismen hierbei sind Quetschtraumen, Frakturen oder auch Amputationen. Verletzungen des Plexus brachialis entstehen häufig bei schweren Verkehrsunfällen, Sportunfällen oder durch Tumore, Kompressionen oder Strahlenbehandlungen. Auch beim Neugeborenen können im Rahmen der Geburt Verletzungen auftreten, wenn es zu massiven Überdehnungen des Armes im Schultergelenk kommt. Abhängig vom Ausmaß der Verletzung (Ausriss, Abriss oder Dehnung) kommt es zu Lähmungen, Sensibilitätsstörungen und Schmerzen.
Diagnostik von Plexus Brachialis Verletzungen
Die Diagnose einer Verletzung des Plexus brachialis wird in der Regel durch eine klinische Untersuchung gestellt. Ergänzend dazu stellen elektrophysiologische Untersuchungen, hochauflösender Ultraschall und das Neuro-MRT (Magnetresonanztomografie) wichtige Informationen zur Verfügung. Eine präoperative Magnetresonanztomographie (MRT), hochauflösender Ultraschall sowie bilanzierende Nervenleitgeschwindigkeit (NLG) und Elektromyographie (EMG) des verbliebenen Armnervengeflechtes sind zu empfehlen.
Konservative und operative Therapieansätze
Nicht alle Verletzungen des Plexus brachialis benötigen eine Operation. Bei etwa 20 % der Patienten kommt es zu keiner oder nur zu einer teilweisen Regeneration des Arm-Nerven-Geflechtes. Bei manchen Patienten kann es auch zu einer Unterbrechung der bereits gestarteten Regeneration kommen. Hier wird eine Operation erforderlich. Die Behandlung von Verletzungen des Plexus brachialis und der dadurch bedingten Lähmung des Armes gestaltet sich für jedes Kind und jeden Erwachsenen sehr individuell und ist abhängig vom Alter des Patienten, dem Beginn der Behandlung nach dem Trauma sowie der Art und dem Schweregrad der Verletzung.
Phasen der Behandlung
Die Behandlung von Plexus Brachialis Verletzungen erfolgt in drei Phasen:
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- Die erste Phase der nervenchirurgischen Behandlung muss im ersten Jahr nach dem Nerventrauma erfolgen.
- Die zweite Phase der physikalischen Therapie dauert etwa ein bis zwei Jahre.
- Nach der erfolgten Nervenregeneration beginnt die dritte Phase der das Ergebnis verbessernden rekonstruktiven Operationen.
Insgesamt dauert eine Behandlung bei Erwachsenen zwischen drei und fünf Jahren.
Operative Verfahren zur Rekonstruktion
Es gibt verschiedene Möglichkeiten zur Rekonstruktion peripherer Nervenläsionen. Wichtig ist zu wissen, dass der Erfolg einer Rekonstruktion motorischer Nerven sehr von der Zeit zwischen Läsion und Rekonstruktion abhängt. Liegt die Läsion deutlich über 6 Monate zurück, ist die Wahrscheinlichkeit, dass der gelähmte und atrophierte Muskel nach Nervenrekonstruktion eines proximalen Defektes wieder seine Funktion aufnimmt, relativ gering.
Zu den operativen Verfahren gehören:
- Dekompression (Neurolyse): Freilegung der Nervenstrukturen von Narbengewebe.
- Interfaszikuläre Nerventransplantation: Ein Teil des Plexus brachialis wird entfernt und durch eine Transplantation mit einem Nerv aus einem anderen Körperbereich ersetzt.
- Nerveninterponat: Ein Spendernerv aus dem Unterschenkel, welcher für das Gefühl in der seitlichen Fußsohle verantwortlich ist, kann zur Überbrückung eines irreversibel geschädigten Nerven am Armplexus verwendet werden.
- Nerventransfer: Teile von funktionierenden Nachbarnerven werden zum Ersatz zerstörter Nerven herangezogen. Dieser Nerv kann aus der unmittelbaren Nachbarschaft (Nerventransfer) oder von der Gegenseite (kontralateraler C7-Transfer) stammen.
- Muskelersatzplastiken: Für den Fall, dass eine Operation am motorischen Nerv nicht möglich oder nicht erfolgsversprechend ist oder Muskeln aufgrund von Tumoroperationen oder Unfällen nicht mehr funktionsfähig sind, bieten wir Muskelersatzplastiken an, um den Ausfall wichtiger Muskeln zu kompensieren.
Mikrochirurgische Nervenrekonstruktion
Unter dem Operationsmikroskop werden die geschädigten Nervenstränge untersucht und anschließend durch Nerventransplantate (häufig aus dem Bein) überbrückt, um so die Durchgängigkeit der Nervenbahnen wiederherzustellen. Die Technik der interfaszikulären Nerventransplantation wurde von Prof. Hanno Millesi entwickelt und stellt eine sichere Methode zur Wiederherstellung der Kontinuität von Nervenverletzungen dar. Sogar bei Patienten mit Ausriss aller Nervenwurzeln des Plexus brachialis können nützliche Funktionen wiederhergestellt werden. Dabei werden Nervenfasern aus anderen Regionen des Körpers genützt.
Periphere Nerventransfers
Periphere Nervenfasertransfers werden isoliert bei Ausriss-Verletzungen verwendet sowie im Zusammenhang mit der Rekonstruktion des Plexus brachialis, um möglichst viele Nervenfasern in die Peripherie zu führen.
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Rehabilitation und Nachbehandlung
Die Nachbehandlung von TMR-Patienten ist mindestens so entscheidend wie die Operation selbst. Der Patient muss unter gezielter Anleitung eines/einer Therapeuten/-in die Ansteuerung der einzelnen Muskelsignale erlernen. Dies wird mittels verschiedener technischer Möglichkeiten, wie z. B. EMG-Biofeedbacksysteme, unterstützt [18]. Hier können dem Patienten die einzelnen Signale visualisiert und mittels speziellen kognitiven Trainings an der Signaltrennung gearbeitet werden. Meist ist es für die Patienten zu Beginn einfacher, die einzelnen Bewegungen gleichzeitig mit der Gegenseite durchzuführen. Dies gibt auch dem Therapeuten eine Rückmeldung, an welche Bewegung gerade gedacht wird.
Es ist nachgewiesen, dass gelähmte Muskulatur, die passiv bewegt wird, nach einer Reinnervation bessere funktionelle Ergebnisse bietet. Die Sehnen- und Gelenksbeweglichkeit muss durch physikalische Therapie erhalten werden.
Prothetische Versorgung als Alternative
In manchen Fällen, insbesondere wenn alle Möglichkeiten der biologischen Rekonstruktion ausgeschöpft sind und trotzdem eine funktionslose Hand besteht, kann die prothetische Versorgung eine sinnvolle Alternative darstellen. Die Prothese dient als Rekonstruktion einer Hilfshand bzw. Eine austherapierte, nichtfunktionstüchtige Extremität mit einem Stück Technik zu ersetzen, stellt einen neuen Ansatz in der Extremitätenrekonstruktion dar, jedoch auch die Verschmelzung von Biologie und Technik, eine „bionische Rekonstruktion“ mit notwendiger elektiver Amputation der Hand oder Teilen davon unterliegt dem Grundsatz Primum non nocere.
Targeted Muscle Reinnervation (TMR)
Die chirurgische Multiplikation von Muskelsignalen zur Verbesserung der Prothesensteuerung wurde erstmals von Kuiken et al. [8] beschrieben. Hierbei werden die Nerven, die durch die Amputation ihr distales Zielorgan verloren haben, im Wesentlichen N. radialis, N. medianus, N. ulnaris und bei glenohumeraler Amputation auch der N. musculocutaneus, an einzelne Muskeln des Stumpfes transferiert, um ebendort eine suffiziente Anzahl intuitiv steuerbarer Muskelsignale zu kreieren. Diese Technik der selektiven Nerventransfers bei Amputierten nennt man Targeted Muscle Reinnervation (TMR).
Iatrogene Nervenläsionen
Iatrogene Nervenverletzungen nehmen nicht nur einen immer größer werdenden Anteil in der peripheren Nervenchirurgie ein, sondern haben leider öfters auch ein gerichtliches Nachspiel. Obwohl die verschiedenen Mechanismen der Schädigung peripherer Nerven hinreichend bekannt sind, ist die Inzidenz solcher Läsionen steigend.3, 4-13 Diese Arbeit soll das Bewusstsein für iatrogene Nervenläsionen schärfen und Ärzte aller Fachrichtungen zu rascher und effizienter interdisziplinärer Zusammenarbeit motivieren.
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Diagnose und Behandlung iatrogener Nervenläsionen
Die rasche Diagnose und kompetente Weiterbehandlung sind das wichtigste Ziel sowohl für den Erfolg der Nervenrekonstruktion als auch, um langwierige gerichtliche Nachspiele zu vermeiden. Abgesehen von der ausführlichen Anamnese, Rücksprache mit dem Erstbehandler und der profunden klinischen Untersuchung (Tinel-Hoffmann-Zeichen etc.) kommt dem hochauflösenden Ultraschall mittlerweile besonders große Bedeutung zu.
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