Die Rekonstruktion von Nerven ist ein komplexes Feld der Mikrochirurgie, das darauf abzielt, die Funktion verletzter Nerven wiederherzustellen. Ob durch Unfälle, Operationen oder andere Traumata verursacht, Nervenschäden können zu erheblichen Funktionsstörungen und Einschränkungen der Lebensqualität führen. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Methoden der Nervenrekonstruktion, insbesondere im Bereich der peripheren Nerven, und diskutiert die vielversprechenden Alternativen zu traditionellen Verfahren.
Nervenrekonstruktion peripherer Nerven
Schwere Nervenverletzungen führen zu Defiziten in der motorischen und sensiblen Funktion der Extremitäten. Oft führen solche Traumata zu tiefgreifenden Einschränkungen im Leben der Patienten. Ist die Kontinuität des betroffenen Nervs nicht mehr gegeben, muss sie durch operative Maßnahmen wiederhergestellt werden. Ziel ist eine spannungsfreie Koaptierung der beiden Nervenenden. Erscheint eine direkte Approximierung der Nervenenden aufgrund des Ausmaßes, der Kontaminierung der Verletzung oder der Retraktion des Nervs nicht möglich, so muss der Defekt interpositioniert werden.
Allseits als Goldstandard anerkannt ist die Überbrückung von Nervendefekten mit autologen Nerventransplantaten. Das heißt, das für die Wiederherstellung benötigte Nervenstück wird vom Patienten selbst gewonnen. Die Nachteile dieses Vorgehens, wie Sensibilitätsstörungen an der Hebestelle, zusätzliche Narben und prolongierte Operationszeit, führten dazu, neue Herangehensweisen und Alternativen für die sogenannten Autografts zu erforschen. Mittlerweile gibt es eine Vielfalt von biologischen und synthetischen Nervenüberbrückungen, sogenannte Konduite und allogene, von Organspendern gewonnene Nerventransplantate. Ohne spezielle Behandlung der Spendernerven verursachen die Nerventransplantate Abstoßungsreaktionen, die auch trotz immunsuppressiver Therapie auftreten können. Entwicklungen in der medizinischen Technologie ermöglichen die Dezellularisierung der Nerventransplantate, wobei die Hüllstrukturen der Nerven bestehen bleiben, aber die Immunogenität herabgesetzt wird und die Patienten somit keine immunsuppressive Therapie brauchen. In den letzten Jahren kristallisierten sich humane azelluläre Allografts als die am vielversprechendste Alternative zu Autografts heraus. Verglichen mit traditionellen Methoden, ermöglicht die Nervenrekonstruktion mit azellulären Allografts die Vermeidung von Hebemorbiditäten und eine kürzere OP-Zeit.
Die Rolle der Mikrochirurgie
Ist durch einen Unfall ein funktionell wichtiger Nerv verletzt, so muss er zur Wiederherstellung seiner Funktion (Vermittlung von Sensibilität oder Motorik) mikrochirurgisch repariert werden, d. Läßt sich ein Nerv nicht primär wieder nähen, muss die Rekonstruktion sekundär, dann unter stationären Bedingungen stattfinden. Operativ sind dann aufwendigere Präparationen und z. B. Die Erholung des geschädigten und operativ rekonstruierten Nerv ist von sehr vielen unterschiedlichen Faktoren abhängig, die hier im Einzelnen nicht erörtert werden können.
Allografts als Alternative für Autografts
Die Vorteile einer Nervenwiederherstellung mit autologen Nerven sind gut erforscht. Sie unterstützen die Nervenregeneration mit den notwendigen Komponenten inklusive intakter Nervenarchitektur und Mediatoren, die es den Axonen ermöglichen, zielgerichtet auszusprossen, was zu einer Reinnervation der deinnervierten Organe führt. Sensibilitätsstörungen, Schmerzen, Neurome im Bereich der Hebestelle, zusätzliche Narben, limitierte Verfügbarkeit und verlängerte OP-Dauer gaben den Anstoß zur Erforschung von Alternativen.
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Denaturierte Nervenallografts könnten eine Lösung für diese unerwünschten Morbiditäten darstellen. Von Totspendern gewonnene Nerven werden durch spezielle enzymatische, chemische Prozesse und durch radioaktive Bestrahlung aufgearbeitet, um die Immunogenität aufzuheben und so eine Transplantatabstoßung zu verhindern. Trotz dieser Vorbehandlung behält das Transplantat die für die Nervenregeneration notwendigen Bestandteile in Makro- und Mikrostruktur. Ein intaktes Epi- und Perineurium als makrostrukturelle Hüllstrukturen ermöglichen dem Chirurgen, das Allograft in gleicher Art und Weise wie das Autograft in den Defekt zu interponieren. Mikrostrukturelle Komponenten wie das erhaltene Endoneurium geben den aussprossenden Axonen eine Leitstruktur, um gerichtet auswachsen und so das Endorgan erreichen zu können.
In Studien und auch im klinischen Alltag erweist sich die Nerventransplantation mit Allografts als sehr vielversprechend. In über 87 % der behandelten oberen Extremitäten kommt es zu einer bedeutenden funktionellen Regeneration der betroffenen Gliedmaße. Außerdem zeigte sich in Tierversuchen eine zu Autografts ähnliche Revaskularisierung und mikro- und makrostrukturelle Integration der Transplantate. Ein großer Vorteil bei der Verwendung von vorbehandelten Spendernerven ist eine große Verfügbarkeit der Allografts in verschiedenen Kalibern und Längen. Ein adäquates Interponat kann für den jeweils betroffenen Nerv, vom Digitalnerv bis zum Hauptstamm des Nervus medianus, ulnaris oder radialis, verwendet werden. Bei Rekonstruktion eines Nervenhauptstammes ist bei Verwendung von autologen Transplantaten die Interposition von mehreren Stücken, sogenannten Kabeln, notwendig, um den gesamten Durchmesser des geschädigten Nervs wiederherstellen zu können. Nur dieser Zugang ermöglicht die Regeneration aller durchtrennten Nervenaxone. Bei Anwendung eines Allografts werden dem betroffenen Patienten ein weiterer Eingriff zur Hebung eines autologen Transplantates und die damit verbundenen Risiken für Komplikationen erspart. Dadurch kann die Operationszeit deutlich gesenkt werden.
Klinischer Einsatz von Allografts
Patienten mit ausgeprägten Nervenläsionen und damit verbundenen funktionellen Einschränkungen der betroffenen Extremität müssen genau abgeklärt werden. Nach anamnestischer Erhebung des Verletzungshergangs, klinischer Untersuchung und Diagnostik inklusive elektrophysiologischer Untersuchungen mittels EMG und NLG sowie bildgebender Maßnahmen kann die OP-Indikation gestellt werden. Ist die Überbrückung längerer Nervendefekte unvermeidlich, so ist es möglich, neben der bisher standardmäßig durchgeführten autologen Nerventransplantation die Läsion mittels eines aufgearbeiteten Leichennervs zu rekonstruieren. Präoperativ wird das Ausmaß des Nervendefekts durch erhobene diagnostische Befunde eingeschätzt und adäquate allogene Nerventransplantate werden bereitgestellt.
Bei der OP werden standardmäßig die betroffenen Nervenenden neurolysiert und so weit rückgekürzt, bis unverletztes Nervengewebe vorliegt und die Faszikelgruppen identifiziert werden können. Der allogene Spendernerv wird nach Vorgaben des Herstellers mit Kochsalzlösung aufbereitet, unter Mikroskopsicht in den Defekt eingepasst und mit feinen Nähten koaptiert (Abb. 1-4). Die so eingebrachten nervalen Hüllstrukturen ermöglichen es dem Nerv, seine Axone wieder zu ihren Endorganen gerichtet auswachsen zu lassen. Dieser Prozess dauert je nach Höhe des Nervendefektes an der verletzten Extremität Monate bis Jahre. In dieser Phase ist es wichtig, regelmäßige Verlaufskontrollen klinischer und elektrophysiologischer Funktionen sowie intensive ergotherapeutische Maßnahmen durchzuführen. Nur so kann eine möglichst zufriedenstellende Wiedergewinnung der verlorenen Funktion gewährleistet werden. Aus eigener Erfahrung können bei Patienten mit präoperativ kompletter Anästhesie im Versorgungsgebiet des N. medianus, nach erfolgreicher Nervenrekonstruktion mit Allograft, annähernd normale Zwei-Punkt-Diskriminationswerte von 4mm im Bereich der Fingerbeeren erzielt werden. Dieser Umstand ermöglicht es den behandelten Patienten, ihren alltäglichen manuellen Tätigkeiten wieder nachgehen zu können.
Weitere Rekonstruktionsmethoden und ihre Anwendung
Neben den bereits genannten Methoden gibt es eine Reihe weiterer rekonstruktiver Verfahren, die je nach Art und Ausmaß der Nervenschädigung eingesetzt werden können.
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Direkte Epineuralnaht
Bei frischen, scharfen Durchtrennungen, wie sie beispielsweise durch Messer- oder Glasverletzungen entstehen, können die Nervenenden mikrochirurgisch exakt zusammengenäht werden. Diese direkte Epineuralnaht bietet die besten Voraussetzungen für eine vollständige Regeneration des Nervs.
Nerveninterponate
Wenn ein Nervendefekt vorliegt, der ein direktes Zusammenführen der Nervenenden nicht zulässt, wird die Lücke mit körpereigenem Nervengewebe (z. B. Nervus suralis) oder geeigneten Spendertransplantaten überbrückt. Diese Technik ermöglicht es, auch größere Defekte zu überwinden und die Kontinuität des Nervs wiederherzustellen.
Nerventransfer
Bei langstreckigen oder ungünstig gelegenen Defekten können intakte Nachbarneuronen gezielt auf das geschädigte Zielgebiet umgeleitet werden, um eine schnellere und funktionsorientierte Reinnervation zu ermöglichen. Dieser Nerventransfer ist besonders bei komplexen Verletzungen des Armnervengeflechts (Plexus brachialis) eine vielversprechende Option.
Mikrochirurgische Dekompression
Bei Nervenkompressionssyndromen wie dem Karpaltunnel- oder Kubitaltunnelsyndrom werden die eingeengten Nerven mikrochirurgisch entlastet, um Beschwerden zu lindern und die Funktion zu verbessern. Diese Dekompression kann oft minimal-invasiv durchgeführt werden.
Behandlung von Nerventumoren
Gutartige und bösartige Tumoren, die auf Nerven drücken oder in sie eindringen, werden mikrochirurgisch entfernt, wobei die Nervenfunktion möglichst erhalten bleibt. In manchen Fällen ist eine Teilentfernung des Nervs und eine anschließende Rekonstruktion erforderlich.
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Wiederherstellungs- oder Ersatzoperationen
Wiederherstellungs- oder Ersatzoperationen (z.B. Sehnenverlagerungen) können die Funktion wiederherstellen oder verbessern.
Radialis-Lähmung
Unter einer Radialis-Lähmung (Radialis-Parese) versteht man eine Lähmung der Handgelenks- und Fingerstrecker. Beugemuskeln sind dabei stärker gespannt als Streckmuskeln. Handgelenk und Finger bleiben deshalb entsprechend gebeugt. Diese typische Handstellung wird auch Fallhand oder Kusshand genannt. Ein Teil der Muskel- und Sehnengruppe auf der Beugeseite des Unterarms kann auf die Streckseite des Unterarms verlagert werden. Bei einer Radialis-Lähmung kann so wieder eine Streckfunktion erzielt werden ohne signifikante Verluste bei der Beugung. Alternativ können auch nur die Nerven, die die Muskeln der Beugeseite ansteuern, verpflanzt werden. Im Ergebnis nehmen die Muskeln der Streckseite ihre Arbeit wieder auf.
Die Bedeutung der Handchirurgie
Die Bedeutung der Handchirurgie kann nicht unterschätzt werden, insbesondere wenn es um Verletzungen oder Erkrankungen der Hand geht. Die Hand ist eines der komplexesten Organe des menschlichen Körpers und spielt eine entscheidende Rolle in unserem täglichen Leben. Die Handchirurgie bietet eine breite Palette von Behandlungen und Eingriffen, um verschiedene handchirurgische Herausforderungen anzugehen. Die Handchirurgie zeichnet sich durch ihre fortschrittlichen Techniken und ihre ganzheitliche Herangehensweise aus. Die Handchirurgen arbeiten eng mit anderen Fachleuten wie Physiotherapeuten und Ergotherapeuten zusammen, um sicherzustellen, dass die Patienten eine umfassende Betreuung erhalten, die sowohl den chirurgischen Eingriff als auch die anschließende Rehabilitation umfasst.
Die Rolle des Chirurgen und interdisziplinäre Zusammenarbeit
Die Wahl des behandelnden Chirurgen ist für den Erfolg der Nervenrekonstruktion entscheidend. Patientinnen und Patienten sollten auf folgende Kriterien achten:
- Spezialisierung und Erfahrung: Der Chirurg sollte über ausgewiesene Erfahrung in der mikrochirurgischen Nervenrekonstruktion verfügen.
- Interdisziplinäres Team: Eine enge Zusammenarbeit von Orthopäden, plastischen Chirurgen, Neurologen und Schmerztherapeuten ist essenziell.
- Modernste Technik: Der Einsatz innovativer mikrochirurgischer Verfahren und eine strukturierte Nachsorge sind entscheidend für das Ergebnis.
- Individuelle Beratung: Ein ausführliches Aufklärungsgespräch, in dem alle Behandlungsoptionen und Risiken erläutert werden, ist unerlässlich.
Engpasssyndrome: Wenn Nerven in die Enge getrieben werden
Neben traumatischen Verletzungen können auch Engpasssyndrome zu Nervenschäden führen. Bei diesen Syndromen werden Nerven an bestimmten Stellen ihres Verlaufs eingeengt, was zu Schmerzen, Taubheit und Funktionsstörungen führen kann. Zu den häufigsten Engpasssyndromen gehören:
- Karpaltunnelsyndrom (CTS): Hier wird der N. medianus im Bereich des Handgelenks eingeengt.
- Kubitaltunnelsyndrom (KTS): Hier liegt eine chronische Druckschädigung des N. ulnaris (Ellennerv) im Bereich des Ellenbogengelenks vor.
- Thoracic Outlet Syndrom (TOS): Hierbei handelt es sich um ein Engpasssyndrom des Armnervengeflechts (Plexus brachialis), welcher auf seinem Weg zwischen Halsmuskulatur, 1. Rippe und Schlüsselbein eingeengt ist.
- Suprascapularis-Kompressions-Syndrom: Hier wird der N. suprascapularis am oberen Rand des Schulterblattes eingeengt.
- Peronaeus-Kompressions-Syndrom: Hier wird der N. peronaeus am proximalen Unterschenkel eingeengt.
- Interosseus-posterior-Syndrom oder Pronator-teres-Syndrom: Hier wird der N. medianus am proximalen Unterarm eingeengt.
- Loge-de Guyon-Syndrom: Hier wird der N. ulnaris am Handgelenk eingeengt.
- Cheiralgia parästhetica: Hier wird ein sensibler Ast des N. radialis am Unterarm eingeengt.
- Meralgia parästhetica: Hier wird der N. cutaneus femoris lateralis an der Leiste eingeengt.
- Hinteres Tarsaltunnel-Syndrom: Hier wird der N. tibialis am Innenknöchel eingeengt.
- Vorderes Tarsaltunnel-Syndrom: Hier wird der N. peronaeus am Fußrücken eingeengt.
Die Behandlung von Engpasssyndromen kann konservativ (z. B. mit Lagerungsschienen oder Physiotherapie) oder operativ erfolgen. Ziel der Operation ist es, den eingeengten Nerv zu befreien und den Druck zu reduzieren.
Tumoren der peripheren Nerven
Auch Tumoren können eine Ursache für Nervenschäden sein. Periphere Nerventumoren sind insgesamt selten und meist gutartig. Diese gehen in der Regel von der Nervenscheide oder dem Bindegewebe der Nerven aus. Die beiden häufigsten Tumoren peripherer Nerven werden als Schwannome und Neurofibrome bezeichnet. In der Regel lassen sich derartige Tumoren, falls notwendig, in mikrochirurgischer Technik und unter elektrophysiologischer Kontrolle der betroffenen Nerven ohne dauerhafte Ausfallserscheinungen entfernen.
Entscheidend zur Diagnostik tragen kernspintomographische Aufnahmen (MRT) der betroffenen Körperregion bei. Bei den meisten Tumoren handelt es sich um gutartige Tumoren, so dass bei fehlender klinischer Symptomatik und geringer Größe des Befundes auch ein abwartendes Beobachten mit regemäßigen klinischen Verlaufskontrollen und MRT-Bildgebungen als therapeutische Option erfolgen kann. Bei Beschwerden, größeren Tumoren oder bei unklaren Konstellationen kann die neurochirurgische Therapie aber notwendig werden.
Traumatische Nervenläsionen
Traumatische Nervenläsionen können prinzipiell überall im Körper durch verschiedenste Unfallmechanismen, beispielsweise bei Sport, Arbeits- oder Verkehrsunfällen durch eine entsprechende Gewalteinwirkung entstehen. Häufig sind diese Nervenverletzungen mit schweren Begleitverletzungen vergesellschaftet. Aber auch durch medizinische Maßnahmen (z.B. Lymphknotenbiopsie, Frakturversorgung) kommt es immer wieder zu solchen Nervenverletzungen. Charakteristisch ist ein akut eintretender Funktionsverlust des betroffenen Nervs.
Akute Nervenverletzungen mit scharfer Durchtrennung des Nervs sollten sofort neurochirurgisch versorgt werden, wenn die Begleitverletzungen dies zulassen. Hierbei wird in der Regel in Vollnarkose unter mikrochirurgischer Technik mit Hilfe eines Mikroskops eine End- zu End-Naht der Nervenstümpfe durchgeführt. Diese wird durch feinste Nähte und eine Art Bioklebstoff (Fibrinkleber) gesichert. Eine Spannung auf die Nervennaht sollte in jedem Fall vermieden werde. Ist eine spannungsfreie Annäherung der Nervenenden nicht möglich, muss in manchen Fällen ein Spendernerv zwischen die Nervenenden eingenäht werden (Nerventransplantation/Nerveninterposition).
Neuralgische Amyotrophie
Die neuralgische Amyotrophie ist eine entzündliche Erkrankung, welche sich typischerweise durch plötzlich auftretende Schmerzen (häufig im Bereich der Schulter oder des Arms), gefolgt von einer Lähmung der Muskulatur, äußert. Eine Ursache ist nicht immer sofort erkennbar. Während die Schmerzen mit der Zeit abklingen, können die Lähmungen anhalten und infolge der Entzündungsreaktion narbige Einschnürungen an den betroffenen Nerven entstehen. Bei Vorhandensein solcher Konstriktionen ist in der Regel eine medikamentöse Behandlung nicht weiter erfolgversprechend. Nach Bestätigung des Vorliegens einer solchen Nervenkonstriktion sollte eine zeitnahe Operation erfolgen. Diese kann je nach betroffenem Nerv ambulant oder stationär erfolgen. In der Regel ist eine Freilegung des Nervs und Narbenlösung (Neurolyse) ausreichend.
Diagnostik und Therapieoptionen
Die Diagnostik von Nervenverletzungen umfasst in der Regel eine ausführliche Anamnese, eine klinische Untersuchung, elektrophysiologische Messungen (Neurographie, Elektromyographie) und bildgebende Darstellungen des betroffenen Nervs mittels hochauflösenden Ultraschalls (Sonographie) oder Kernspintomographie (MRT).
Generell werden konservative von operativen Therapieformen unterschieden. Bei Verletzungen, bei denen der Spontanverlauf abgewartet werden kann, wird der Heilungsverlauf durch intensive therapeutische Maßnahmen ergänzt. Hierzu zählen intensivierte Physiotherapie auch auf neurophysiologischer Grundlage, physikalische Maßnahmen, Elektrostimulation und Ergotherapie. Ggf. kann die vorübergehende Anpassung orthopädietechnischer Hilfsmittel wie Schienen erforderlich sein.
Interdisziplinäre Fallbesprechungen
Eine ausgewiesene Expertise im gesamten Spektrum peripherer Nervenerkrankungen bietet die enge interdisziplinäre Zusammenarbeit verschiedener Fachabteilungen. Um diese Zusammenarbeit zu optimieren wurde das „Tübinger Nerve Team“ gegründet, bestehend aus Experten der Abteilungen Neurochirurgie, Neurologie, Neuroradiologie und Hand-, Plast.
Nachsorge und Rehabilitation
Nach einer Nervenrekonstruktion ist eine sorgfältige Nachsorge und Rehabilitation entscheidend, um die Genesung und die bestmöglichen Ergebnisse zu gewährleisten. Die Nachsorge beinhaltet regelmäßige Kontrolltermine beim Chirurgen, um den Heilungsfortschritt zu überwachen und die weitere Behandlung zu planen. Die Handtherapie ist ein wichtiger Bestandteil der Rehabilitation. Ein erfahrener Handtherapeut wird Ihnen spezielle Übungen und Techniken zeigen, um die Beweglichkeit, Kraft und Funktion Ihrer Hand wiederherzustellen.
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