Epilepsie ist eine der häufigsten neurologischen Erkrankungen, die durch wiederholte, unprovozierte Anfälle gekennzeichnet ist. Diese Anfälle resultieren aus plötzlicher, abnormaler elektrischer Aktivität im Gehirn. Die Diagnose wird anhand des Anfallgeschehens und durch Zusatzbefunde wie epilepsietypische Potenziale im Elektroenzephalogramm (EEG) und/oder strukturelle Läsionen in der Bildgebung gestellt. Die Behandlung basiert in der Regel auf einer medikamentösen Therapie, gegebenenfalls begleitet von nicht-pharmakologischen Maßnahmen wie einer ketogenen Diät und Psychotherapie. Bei etwa 40 Prozent der Patienten mit Epilepsie kann jedoch durch Medikamente keine Anfallsfreiheit erreicht werden (pharmakoresistente Epilepsie). In solchen Fällen kann eine Operation eine Behandlungsoption sein. Dieser Artikel beleuchtet die Rezidivrate von Epilepsie-Medikamenten nach einer Operation, die verschiedenen Faktoren, die diese beeinflussen, und die Nachsorge.
Epilepsie: Eine Einführung
Epilepsie ist der Oberbegriff für zerebrale Funktionsausfälle aufgrund einer neuronalen Netzstörung. Leitsymptom sind wiederholte Anfälle. Ein epileptischer Anfall ist definiert als ein vorübergehendes Auftreten von subjektiven Zeichen und/oder objektivierbaren Symptomen aufgrund einer pathologisch exzessiven und/oder synchronisierten neuronalen Aktivität im Gehirn. Die Phänomenologie variiert beträchtlich, von kurzen motorischen und sensiblen Episoden bis hin zu komplexen Bewegungs- und Bewusstseinsphänomenen.
Epidemiologie
Epilepsien gehören zu den häufigsten neurologischen Erkrankungen. Die Prävalenz in Industrieländern wird mit 0,5-0,9 Prozent angegeben. Die jährliche kumulative Inzidenz aller Epilepsien beträgt über alle Altersgruppen hinweg 67,77/100.000 Personen. Es gibt zwei Spitzen: eine in den ersten fünf Lebensjahren (Early-onset-Epilepsie) und eine weitere jenseits des 50. Lebensjahrs (Late-onset-Epilepsie).
Klassifikation und Ursachen
Die internationale Liga gegen Epilepsie (ILAE) überarbeitete 2017 ihre Klassifikation und Terminologie. Die aktualisierte ILAE-Klassifikation besitzt eine dreistufige Grundstruktur:
- Anfallstyp: Generalisiert, fokal oder unklarer Beginn.
- Art der Epilepsie: Strukturell, genetisch, infektiös, metabolisch, immunologisch oder unbekannte Ursachen.
- Ätiologie: Die Ursache der Epilepsie.
Strukturelle Ursachen: Umschriebene pathologische Hirnveränderungen, wie Hirntumore, Hirninfarkte, Kontusionsdefekte, vaskuläre Malformationen oder eine Hippocampussklerose.
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Genetische Ursachen: Mutationen in Genen, die eine Epilepsie (mit)verursachen. Die Mehrzahl der Fälle der idiopathischen generalisierten Epilepsien (IGE) sind polygenetische Erkrankungen.
Infektiöse Ursachen: Infektionen wie Neurozystizerkose, Tuberkulose, HIV, zerebrale Malaria oder zerebrale Toxoplasmose.
Metabolische Ursachen: Stoffwechselstörungen, die epileptische Anfälle als Kernsymptomatik aufweisen, wie Hypoparathyreoidismus, Hämochromatose oder Porphyrie.
Immunologische Ursachen: Autoimmun vermittelte Entzündung des ZNS, wie die Kalium-Kanal-Antikörper (LGI1)-bedingte limbische Enzephalitis und die NMDA-Rezeptor-Antikörper assoziierte Enzephalitis.
Wann ist eine Operation in Betracht zu ziehen?
Studien zeigen, dass die Chancen auf Anfallskontrolle bereits nach Versagen des zweiten Medikamentes sehr gering sind. Die Wahrscheinlichkeit, dass ein Patient mit dem dritten Medikament anfallsfrei wird, liegt bei nur zwei Prozent. Daher sollten alle Patienten mit chronischer Epilepsie, die nicht auf zwei oder mehr Medikamente angesprochen haben, in spezialisierten Zentren beraten werden.
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Prächirurgische Evaluation
Vor einer Operation ist eine umfassende Evaluation notwendig, um die Lokalisation des epileptischen Fokus und des essenziellen Kortex (Motorik, Sprache etc.) zu bestimmen. Dies beinhaltet:
- Neurologische, neuropsychologische und psychiatrische Untersuchung
- Video-EEG-Aufnahme und -Analyse von Anfällen
- Hochauflösendes MRI
- Positronenemissionstomographie (PET)
- Einzelphotonen-Emissionscomputertomographie (SPECT)
- Elektrische Quellenanalyse (ESI)
In einigen Fällen ist eine invasive Exploration durch implantierte Elektroden notwendig.
Rezidivrate nach Epilepsiechirurgie
Die postoperative Nachsorge wird im Allgemeinen vom betreuenden Neurologen oder Neuropädiater wieder aufgenommen, unterstützt vom chirurgischen Zentrum. Wiedervorstellung im Zentrum wird nach drei, sechs, zwölf und 24 Monaten postoperativ empfohlen, kann aber bei Bedarf auch länger oder häufiger sein. Bei etwa 50 Prozent der operierten Patienten ist ein Absetzen der medikamentösen Therapie erfolgreich, in den anderen 50 Prozent ist eventuell nur ein Medikament ausreichend. Der Zeitpunkt des Absetzversuchs sollte zusammen mit dem Patienten besprochen werden. Eine obligatorische Warteperiode von ein oder zwei Jahren scheint keine Auswirkung auf die Rezidivrate zu haben, und kann daher zu jedem Zeitpunkt angegangen werden.
Faktoren, die die Rezidivrate beeinflussen
Mehrere Faktoren können die Rezidivrate von Epilepsie-Medikamenten nach einer Operation beeinflussen:
- Vollständigkeit der Resektion: Eine vollständige Entfernung des epileptogenen Gewebes erhöht die Wahrscheinlichkeit einer Anfallsfreiheit.
- Art der Epilepsie: Eingriffe bei Temporallappenepilepsie haben insgesamt eine bessere Prognose als bei extratemporalen Epilepsien.
- Vorhandensein einer Läsion: Das operative Ergebnis hängt stark von der Identifikation einer Läsion ab.
- Dauer der Epilepsie: Es gibt Hinweise, dass eine kürzere Dauer der Epilepsie mit einem besseren chirurgischen Resultat assoziiert ist.
Studien zur Rezidivrate
Eine Metaanalyse von 40 Studien zwischen 1995 und 2007 von insgesamt 3 557 Patienten ergab, dass 70 Prozent mit läsioneller Epilepsie anfallsfrei wurden. Das post-operative Resultat ist am niedrigsten in extratemporaler, nichtläsioneller Epilepsie: 40-50 Prozent wurden anfallsfrei.
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Eine britische Studie mit 615 Erwachsenen, die zwischen 1990 und 2008 operiert wurden, zeigte, dass 52 % der Patienten 5 Jahre nach der Operation noch anfallsfrei waren und dass dieser Anteil sich nach 10 Jahren mit 47 % kaum mehr verringert hatte.
Absetzen von Antiepileptika nach erfolgreicher Operation
Bei etwa 50 Prozent der operierten Patienten ist ein Absetzen der medikamentösen Therapie erfolgreich, in den anderen 50 Prozent ist eventuell nur ein Medikament ausreichend. Der Zeitpunkt des Absetzversuchs sollte zusammen mit dem Patienten besprochen werden. Eine obligatorische Warteperiode von ein oder zwei Jahren scheint keine Auswirkung auf die Rezidivrate zu haben, und kann daher zu jedem Zeitpunkt angegangen werden.
Individualisierte Vorhersage von Rückfällen
Ein individualisiertes Vorhersagemodell für Anfallsrezidive und Langzeitergebnisse nach dem Absetzen von Antiepileptika bei anfallsfreien Patienten kann helfen, den Zeitpunkt des Absetzversuchs zu bestimmen.
Risiken des Absetzens
Es wurden Einzelfälle von SUDEP nach Beendigung einer antikonvulsiven Therapie beschrieben, beispielsweise nach als erfolgreich eingeschätzter epilepsiechirurgischer Operation.
Fallbeispiele
Mehrere Fallbeispiele verdeutlichen die Komplexität der Epilepsiebehandlung und die Notwendigkeit einer individualisierten Therapie:
- Ein 37-jähriger Mann, bei dem nach zwei Anfällen im Abstand von zwei Jahren die Diagnose Epilepsie gestellt wurde, war nach 14 Jahren Anfallsfreiheit und 12 Jahren ohne Medikamente nicht mehr von Epilepsie betroffen.
- Bei einem 32-jährigen Patienten mit genetisch generalisierter Epilepsie traten nach 12 Jahren Anfallsfreiheit im Rahmen einer fieberhaften Bronchitis erneut Anfälle auf.
- Bei einem 26-jährigen Patienten mit pharmakoresistenter fokaler Epilepsie konnte durch invasive Diagnostik der Anfallsbeginn im Bereich des linken Hippokampus lokalisiert werden.
- Eine 83-jährige Patientin entwickelte unter Valproinsäure eine Enzephalopathie, woraufhin die Therapie auf Lacosamid umgestellt wurde.
- Ein 73-jähriger Patient entwickelte nach einem ersten unprovozierten Anfall unter Lamotrigin Schwankschwindel und setzte das Medikament selbständig ab.
- Bei einer 33-jährigen Patientin mit Intelligenzminderung und schwer behandelbarer Epilepsie wurde das Carbamazepin abgesetzt, um die Häufigkeit und Schwere von unerwünschten Arzneimittelwirkungen zu reduzieren.
- Ein 18-jähriger Patient mit Schlaf-gebundenen tonisch-klonisch generalisierten Anfällen wurde über das Risiko des plötzlichen und unerwarteten Todes aufgeklärt und begann mit der Einnahme von Levetiracetam.
- Bei einem 14-jährigen Jugendlichen mit kindlicher Absencen-Epilepsie konnte das Ethosuximid nach Eintritt der Pubertät erfolgreich ausgeschlichen werden.
- Ein 38-jähriger Patient mit pharmakoresistenter fokaler Epilepsie lehnte eine Temporallappen-Teilresektion ab.
- Ein 16-jähriger Patient mit Schlaf-gebundenen hypermotorischen Anfällen wurde operiert und nimmt seitdem Levetiracetam.
Antiepileptika: Angriffspunkte und Marktrücknahmen
Die medikamentöse Therapie der Epilepsie basiert auf Antiepileptika, die an verschiedenen Angriffspunkten im Gehirn wirken, um die neuronale Erregbarkeit zu beeinflussen. Einige Antiepileptika wurden jedoch vom Markt genommen, was die Therapieoptionen einschränkt.
Epilepsierisiken und Fahreignungsregeln in Deutschland
Anfallsfrei eingestellte Epilepsiepatienten dürfen in Deutschland Fahrzeuge der Gruppe 1 führen, wenn es keine weiteren Einschränkungen der Fahreignung gibt. Bei Ausschleichen der Therapie mit dem letzten Medikament und drei Monate nach Therapiebeendigung sollen Patienten nicht fahren.
Psychogene nicht-epileptische Anfälle (PNEA)
Eine relevante Gruppe von Patienten mit Anfällen stellen Menschen mit nicht-epileptischen Attacken dar. Sie werden oft mit Epilepsie verwechselt und die entsprechenden Patienten daher häufig fälschlicherweise antikonvulsiv behandelt. Patienten mit ausschließlich PNEA sollen nicht antikonvulsiv behandelt werden.
Gründe zum Absetzen der antikonvulsiven Therapie
Viele Patienten hegen Befürchtungen, eine wirksame, aber eventuell auch durch langfristige Nebenwirkungen gekennzeichnete Medikamententherapie auf unbestimmte Zeit nehmen zu müssen. Langfristige mögliche Nebenwirkungen sind Auswirkungen auf Körpergewicht, Organfunktionen, kognitive Prozesse, Stimmung und Knochengesundheit.
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