Röntgenbilder der Hüfte bei Zerebralparese: Diagnostik, Behandlung und Management

Die Röntgenbildgebung der Hüfte spielt eine entscheidende Rolle bei der Beurteilung und Behandlung von Hüftdysplasie, insbesondere bei Kindern mit Zerebralparese. Dieser Artikel beleuchtet die Besonderheiten der neurogenen Hüftdysplasie, ihre Diagnose mittels Röntgenbildern, verschiedene Behandlungsansätze und die Bedeutung eines multidisziplinären Managements.

Einführung

Hüftdysplasie ist eine häufige Fehlbildung, die sich bereits im Mutterleib entwickeln kann. Sie wird heute frühzeitig mittels Ultraschall diagnostiziert und behandelt. Eine vollständige, angeborene Hüftluxation ist selten, kann sich aber verzögert entwickeln, wenn eine Hüftdysplasie übersehen wird. Bei Babys und Kleinkindern mit überwiegend knorpeligen Hüftköpfen ist eine radiologische Bildgebung in der Regel nicht notwendig.

Neurogene Hüftdysplasie bei Zerebralparese

Die neurogene Hüftdysplasie ist eine orthopädische Erkrankung, die durch neurologische Störungen verursacht wird. Sie beeinträchtigt die normale Entwicklung des Hüftgelenks, das meist bei der Geburt gesund ist. Diese Form der Hüftdysplasie tritt sekundär zu neurologischen Erkrankungen wie Zerebralparese, Spina bifida, Muskeldystrophien oder anderen neuromuskulären Erkrankungen auf, die den Muskeltonus und das Bewegungsmuster beeinflussen.

Pathophysiologie

Die Entwicklung der neurogenen Hüftdysplasie ist ein komplexer Prozess, der eng mit der zugrundeliegenden neurologischen Erkrankung verbunden ist. Bei Kindern mit neuromuskulären Störungen führen spastische oder schwache Muskeln zu einer ungleichmäßigen Belastung des Hüftgelenks, was die normale Entwicklung der Hüftpfanne und des Hüftkopfes stört.

Aufgrund der neuromuskulären Erkrankung kann es zu einer fortschreitenden Dezentrierung des Hüftkopfes bis hin zur Luxation und knöchernen Deformierung kommen. Die Grunderkrankung führt meist zu einer motorischen Entwicklungsverzögerung und benötigt ein stabiles Hüftgelenk zur Vertikalisierung und Laufinitiierung.

Lesen Sie auch: Bildgebungstechniken bei Multipler Sklerose

Diagnostik

Neben der klinischen Untersuchung kommen regelmäßige Röntgenkontrollen zum Einsatz. Im Neugeborenenalter wird die Dysplasie per Ultraschall diagnostiziert. Mit dem Auftreten des Hüftkopfkerns wird der Ultraschall dann vom Röntgen abgelöst. Das MRT ist derzeit noch keine Alternative zur Diagnose der Hüftdysplasie, wird aber in schweren Fällen mitunter mit herangezogen. Ist es bereits zu Schäden des Hüftgelenkes gekommen, wird eine MRT-Arthrographie notwendig.

Röntgenbildgebung

Röntgenbilder sind entscheidend, um den Zustand des Hüftgelenks zu beurteilen, insbesondere bei Kindern mit Zerebralparese. Auf Röntgenbildern kann man auf der linken Seite ein gesundes Hüftgelenk erkennen, bei dem der Hüftkopf von der Pfanne gut überdacht ist. Auf der rechten Seite kann man sehen, wie der Hüftkopf aus der Pfanne herausgewandert ist und die Hüfte luxiert ist. Anhand von Röntgenbildern im Stehen, die nach bestimmten Kriterien angefertigt werden müssen, kann man sehr genau die jetzige und auch zukünftige Situation der Hüfte beurteilen und eine Prognose in die Zukunft wagen.

Therapie

Die Behandlung erfolgt je nach Schweregrad der Erkrankung und dem Alter, in dem die Erkrankung diagnostiziert wird. Sie beinhaltet eine abspreizende Therapie, beispielsweise zur Nacht oder mittels Keil im Rollstuhl, und sollte auch tonusregulierend sein.

Konservative Therapie

Bei der konservativen Therapie werden sowohl Medikamentengabe als auch Ergotherapie, Logopädie, Krankengymnastik, Physiotherapie, neurophysiologische Therapien (Vojta, Bobath, Castillo Morales, Petö …), Schienen- und Orthesenbehandlung, Rollstuhlversorgung, Korsett und GPS-Orthese, Botulinumtoxin und Redressionsgipsbehandlung einbezogen. Die Maßnahmen sollten so früh wie möglich beginnen.

Operative Therapie

Im Falle eines Versagens der konservativen Therapie ist selten auch eine Operation notwendig. Überschreitet die Dysplasie ein gewisses Maß oder droht gar die Hüftluxation (in der Regel bei neurologischen Erkrankungen), wird eine Operation empfohlen, die sich nach Alter und Schweregrad richtet. Ziel ist es, das frühzeitige Auftreten einer Arthrose zu verhindern.

Lesen Sie auch: Zerebralparese: Ein umfassender Überblick

• Offene Einstellung der Hüfte (Säuglinge): Eine offene Reposition sollte im ersten und zweiten Lebensjahr immer dann erfolgen, wenn eine geschlossene Reposition nicht gelingt. Im ersten Lebensjahr sollte kein Eingriff am Pfannendach erfolgen.
• Derotationsvarisationsosteotomie (Kleinkinder/Schulkinder): Bei manchen Kindern zeigt sich jedoch ein Rezidiv mit Überwiegen der Adduktoren. In diesen Fällen kommt es über die Entwicklung einer Coxa valga zu einer Progredienz der neurogenen Hüftdysplasie und einer zunehmenden Lateralisierung des Femurkopfes bis hin zur Luxation. Bei diesen Kindern ist eine intertrochantäre derotierende varisierende Osteotomie und bei ausgeprägter Pfannendysplasie eine zusätzliche Beckenosteotomie erforderlich.
• Azetabuloplastik: Pfannendachverbessernde Eingriffe sollten zur Vermeidung von Verletzungen der Knochenkerne im Hüftpfannenbereich allerdings erst ab dem 2. Lebensjahr durchgeführt werden.

Spezifische Operationstechniken

• Triple-Osteotomie: Bei der Triple-Osteotomie wird der Beckenknochen an drei Stellen durchtrennt, sodass die Pfanne in die richtige Position geschwenkt werden kann.
• Beckenosteotomie nach Salter: Bei der Beckenosteotomie nach Salter wird die Pfanne über den Hüftkopf geschwenkt und zur besseren Einstellung des Hüftkopfs eine Varisationsosteotomie durchgeführt.
• Dega-Osteotomie: Hierbei handelt es sich um eine domförmige Osteotomie 1 cm oberhalb des Acetabulums in Richtung der Y-Fuge. Das Acetabulum kann im Anschluss nach ventral und lateral geschwenkt werden, wobei ein Knochenkeil die Korrektur stabilisiert.
• Pemberton-Osteotomie: Dabei handelt sich um eine transversale Osteotomie oberhalb der Spina iliaca anterior inferior bis zum Foramen ischiadicum. Das Acetabulum kann im Anschluss nach ventrolateral geschwenkt werden.

Nachbehandlung

Die Nachbehandlung hängt vom Alter des Kindes und dem Eingriff ab. Mit Ausnahme von Operationen bei Säuglingen ist ein Becken-Bein-Gips glücklicherweise bei den allermeisten Eingriffen nicht notwendig. Auch bei Kleinkindern können Schaumstofflagerungssysteme angewendet werden, die zum einen eine verbesserte Hygiene als auch eine verbesserte Frühmobilisation erlauben. Eine langfristige Ruhigstellung, die für die Kinder meist sehr schwer zu ertragen ist, ist heutzutage nicht mehr notwendig. Ziel ist, die Kinder frühzeitig wieder ins Sitzen zu mobilisieren. Je nach Alter sind Entlastungsphasen von 3-6 Wochen notwendig. Danach ist bei kleinen meist sofort eine Vollbelastung möglich. Bei älteren Kindern erfolgt die Entlastung oder Teilbelastung an Unterarmgehstützen.

Multidisziplinäres Management

Insgesamt erfordert die neurogene Hüftdysplasie ein multidisziplinäres Management, das die neurologischen, orthopädischen und rehabilitativen Aspekte der Erkrankung berücksichtigt, um optimale Langzeitergebnisse zu erzielen und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Mit unserem breiten Spektrum an konservativen und operativen Therapien, das auch Ganganalysen umfasst, begleiten wir Patienten jeden Alters mit neuromuskulären Grunderkrankungen.

Hüftdysplasie Screening

Seit Einführung der Hüftsonografie ist ein frühzeitiges Erkennen und anschließendes stadienabhängiges Behandeln der kongenitalen Hüftdysplasie möglich. Das standardisierte sonografische Hüftscreening nach Graf wurde in Deutschland 1996 eingeführt. Es erfolgt im Rahmen der Kinderuntersuchung U3 (4. bis 5. Lebenswoche) bzw. risikoorientiert bereits im Rahmen der Kinderuntersuchung U2 (2. bis 3. Lebenstag).

Therapieziele

Bei der kongenitalen Hüftdysplasie ist die Rückführung der Hüfte in einen altersentsprechenden anatomischen Normalzustand das Ziel der Behandlung. Die Therapie sollte so früh wie möglich nach der Geburt und so schonend wie möglich erfolgen, um das altersabhängige Ossifikationspotenzial des Hüftgelenkes in Anlehnung an die Hüftreifungskurve nach Tschauner zu nutzen. Entscheidend für die Therapiewahl sind die Differenzierung der verschiedenen Schweregrade der Pathologien sowie das Alter des Kindes. Diese werden sonografisch nach Graf in unterschiedliche Hüfttypen eingeteilt.

Behandlungsmethoden

• Hüftbeuge-Abspreiz-Schiene: Für die Hüfttypen IIa (-), IIb und IIc stabil erfolgt die Ausreifung in einer Hüftbeuge-Abspreiz-Schiene. Hierfür gibt es auf dem Markt verschiedenste Modelle. Im Klinikalltag hat sich in der Klinik der Verfasser hierfür die Tübinger Hüftbeugeschiene nach Prof. Bernau bewährt, in der die Hüftgelenke ca. 100° flektiert und 50 bis 60° abduziert werden.
• Pavlik-Bandage: Die Pavlik-Bandage ist als Repositionsorthese geeignet und hat sich bei frühzeitigem Beginn im klinischen Alltag bewährt. Die Beine werden dabei in 110° Flexion langsam in eine Abduktion bis 60° überführt.
• Overhead-Extension: Bei älteren Kindern - als Alternative zur Pavlik-Bandage bei mangelnder Compliance der Eltern oder bei Kindern ohne Repositionserfolg in den ersten 4 Wochen - kann eine Overhead-Extension durchgeführt werden. Dabei werden die in 100° flektierten Beine des Säuglings unter Zug bis zur spontanen Reposition der Hüftgelenke in die Abduktion überführt.
• Fettweis-Gips: Nach erfolgter Reposition schließt sich in der Klinik der Verfasser daher standardmäßig eine Retention des Hüftgelenks im Fettweis-Gips an, da es sich dabei um die sicherste Methode der Retention handelt und sie von der Compliance der Eltern unabhängig ist. Die Anlage des Becken-Bein-Gipses erfolgt in 110° Flexion und 50 bis 60° Abduktion im Hüftgelenk.

Komplikationen

Die Hüftkopfnekrose ist eine gefürchtete Komplikation. Eine extreme bzw. zu schnelle Abspreizung kann zu einer Minderdurchblutung des Hüftkopfes führen.

Lesen Sie auch: Inklusion im Arbeitsmarkt

tags: #rontgenbilder #cerebral #parese #hufte