Gehirn und Rückenmark sind durch den Liquor cerebrospinalis (Nervenwasser) geschützt. Die chemische Untersuchung dieser Flüssigkeit kann Aufschlüsse über krankhafte Veränderungen geben. Die Nervenwasseruntersuchung, auch Liquoruntersuchung genannt, hat sich stets weiterentwickelt, sodass Komplikationen extrem selten geworden sind.
Wann wird eine Nervenwasseruntersuchung durchgeführt?
Die Liquoruntersuchung erfolgt bei Verdacht auf:
- Akut entzündliche Hirnerkrankungen wie Meningitis
- Chronisch entzündliche Erkrankungen wie Multiple Sklerose
- Nachweis oder Ausschluss einer Hirnblutung
- Diagnostik anderer Hirnerkrankungen wie Demenzen
Was ist eine Nervenwasseruntersuchung?
Gehirn und Rückenmark sind von einer Flüssigkeit umgeben, dem Liquor cerebrospinalis (Nervenwasser). Diese Flüssigkeit steht in engem Kontakt mit dem Nervensystem, und ihre chemische Untersuchung kann Aufschlüsse über krankhafte Veränderungen geben, ähnlich wie eine Blutuntersuchung. Die Methode ist bei manchen Krankheitsbildern unentbehrlich und hat sich stets weiterentwickelt, sodass Komplikationen extrem selten geworden sind.
Durch die Nervenwasseruntersuchung lässt sich zum Beispiel durch den Nachweis von roten Blutkörperchen eine Blutung am Gehirn oder Rückenmark feststellen. Bei einem Nachweis von Entzündungszellen oder Eiweißveränderungen, ist die Feststellung einer entzündlichen Erkrankung des Nervensystems möglich. Vor der Entnahme des Liquors, die ganz ähnlich wie bei einer Blutentnahme mit einer dünnen Nadel vorgenommen wird, überzeugt sich der Arzt anhand von CT-Bildern (Schädel-Computertomographie) oder durch Spiegelung des Augenhintergrundes, dass kein Hirndruck vorhanden ist.
Die Liquor-Entnahme erfolgt meistens am sitzenden Patienten durch einen Einstich (Punktion) zwischen zwei Wirbeln der Wirbelsäule im Bereich der Lenden (lumbal). Der Patient wird aufgefordert, den Rücken frei zu machen und zu einem entspannten "Katzenbuckel" zu formen. Vor dem Einstich der sterilen Nadel tastet der Arzt nochmals genau die Lage der Wirbel ab. Der Einstich selbst ist nur vorübergehend schmerzhaft. Die Nadelspitze kommt zwischen den Rückenmarksnerven im Liquor zu liegen, den man langsam von selbst abtropfen lässt. Es werden zwischen fünf und zehn Milliliter entnommen, was nur ein Bruchteil der gesamten vorhandenen Flüssigkeit ist. Am Tag werden circa 300 Milliliter gebildet.
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Das Rückenmark selbst wird während der Untersuchung nicht berührt, da die Punktion unterhalb gemacht wird. Es ist auch möglich, die Punktion am liegenden Patienten durchführen - vor allem dann, wenn der Liquoreröffnungsdruck gemessen wird. Die gesamte Untersuchung samt Vorbereitung dauert insgesamt nur etwa 10 bis 15 Minuten.
Die Lumbalpunktion
Bei einer Lumbalpunktion wird mit einer speziellen Nadel im Bereich der Lendenwirbel eine kleine Menge Hirn- oder Rückenmarksflüssigkeit (Liquor) aus dem Wirbelkanal (Spinalkanal) entnommen. Diese Flüssigkeit, auch Hirn- oder Nervenwasser genannt, umgibt Gehirn und Rückenmark und schützt sie vor Erschütterungen. Nach der Entnahme wird das Nervenwasser im Labor untersucht.
Die Punktion des Wirbelkanals kann auch zur Behandlung genutzt werden: Durch die gesetzte Nadel können etwa Mittel zur örtlichen Betäubung, Antibiotika oder Krebsmedikamente gespritzt werden. Die Wirkstoffe gelangen dann ohne Umweg über die Blutbahn direkt ins Nervensystem.
Vor einer Lumbalpunktion prüft die Ärztin oder der Arzt, ob die Blutgerinnung normal ist. Dies ist wichtig, um Blutungen vorzubeugen, die die Nerven im Bereich der Einstichstelle schädigen könnten. Die Untersuchung findet meist in einer Klinik statt, mittlerweile wird sie aber auch in einigen neurologischen Praxen ambulant durchgeführt.
Die Ärztin oder der Arzt führt eine feine Hohlnadel im unteren Bereich der Lendenwirbelsäule ein, meist zwischen dem 3. und 4. oder 4. und 5. Lendenwirbel. Die Dornfortsätze der Wirbel können in der unteren Wirbelsäule gut ertastet werden. Damit die Nadel genug Platz findet, müssen die Wirbel möglichst weit auseinandergezogen, der Rücken also stark gebeugt werden. Das geht am besten mit einer Art Katzenbuckel im Sitzen oder seitlich im Liegen.
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Die Haut wird an der Einstichstelle betäubt und desinfiziert. Nach dem Einstich schiebt die Ärztin oder der Arzt die Nadel etwa 3 bis 4 Zentimeter tief zwischen zwei Wirbel bis nahe ans Rückenmark vor. Das Nervenwasser tropft von selbst durch die Hohlnadel in ein Röhrchen. Meistens werden 10 bis 15 Milliliter Nervenwasser entnommen. Zum Schluss wird die Nadel vorsichtig herausgezogen und die Einstichstelle mit etwas Druck verbunden, damit sich die Wunde schnell wieder schließt.
Insgesamt dauert eine Punktion etwa eine Viertelstunde. Wichtig ist, danach für mindestens eine Stunde zu liegen, sich ungefähr 24 Stunden zu schonen und viel zu trinken. Weil ein Bluterguss im Wirbelkanal auf Nerven drücken kann, kontrolliert die Ärztin oder der Arzt einige Stunden später die Einstichstelle und ob man die Beine bewegen kann. Normalerweise bleibt man bei einer Lumbalpunktion mindestens 1 Stunde, meist aber bis zu 4 Stunden in der Klinik oder Praxis.
Das Nervenwasser wird auf seine Farbe und einzelne Bestandteile untersucht. In der Regel ist es klar wie Wasser; ist es blutig oder trüb, kann das ein Zeichen für eine Blutung oder eine Entzündung im Gehirn sein. Im Labor wird analysiert, ob die Zahl der Zellen im Nervenwasser oder die Zusammensetzung seiner Bestandteile wie Eiweiße, Glukose und Laktat, verändert ist.
Normalerweise birgt die Lumbalpunktion keine größeren Risiken. Im unteren Bereich der Lendenwirbelsäule enthält der Wirbelkanal nur noch Flüssigkeit, da das Rückenmark bereits weiter oben endet. Es kann deshalb nicht verletzt werden. Für kurze Zeit können Schmerzen auftreten: beim Einstich und falls die Nadel tiefer im Gewebe eine Nervenwurzel berührt. Dann strahlt der Schmerz in ein Bein aus, klingt aber sofort wieder ab.
Einige Stunden oder auch Tage nach der Punktion kann es zu Kopfschmerzen, Übelkeit, einem hohen Puls oder niedrigem Blutdruck kommen. Medizinisch wird dies als „postpunktuelles Syndrom“ zusammengefasst. Diese Nachwirkungen klingen aber in der Regel nach etwa fünf Tagen ab.
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Spinalanästhesie
Die Spinalanästhesie ist eine Methode zur Betäubung von Rückenmarksnerven. Im Gegensatz zu anderen rückenmarksnahen Anästhesieverfahren wird dabei ein Medikament unmittelbar neben die Nerven gespritzt. Somit lassen sich in kurzer Zeit große Körperbereiche betäuben, während der Patient bei vollem Bewusstsein bleibt.
Die Spinalanästhesie bewirkt eine Unterbrechung der Signalweiterleitung in den Rückenmarksnerven. Dazu spritzt der Arzt bestimmte Betäubungsmittel (Anästhetika) in den Hirnwasserraum (Liquorraum) ein, der das Rückenmark direkt umgibt. Das verwendete Medikament hemmt neben dem Schmerz-, Druck- und Temperaturempfinden außerdem Nervenfasern, die die Muskulatur und Teile des unwillkürlichen Nervensystems steuern. Weil das Rückenmark sämtliche Nervensignale des Rumpfs und der Extremitäten an das Gehirn weiterleitet, kann man mit einer Spinalanästhesie von den Beinen bis zum Brustkorb große Körperbereiche betäuben. Bis wohin das Empfinden ausgeschaltet wird, hängt davon ab, auf welcher Höhe des Rückenmarks das Anästhetikum wirkt.
Wann wird eine Spinalanästhesie durchgeführt?
Eine Spinalanästhesie kommt bei vielen Operationen im Bereich der Beine, des Beckens oder des Bauches zum Einsatz. Dazu zählen zum Beispiel etliche orthopädische und urologische Eingriffe. Weil die Spinalanästhesie den Körper weniger belastet als eine Vollnarkose, stellt sie oftmals eine schonendere Alternative dar. So kann sie zum Beispiel bei Patienten mit bestimmten Lungenerkrankungen vorteilhaft sein.
Eine Spinalanästhesie kann auch zusätzlich zu einer Vollnarkose angewendet werden. Sie kann den Bedarf an Schmerzmitteln nach einer Operation reduzieren und zu einer schnelleren Erholung beitragen. Schließlich findet die Spinalanästhesie häufig in der Geburtshilfe Anwendung. Einerseits zur Schmerzlinderung bei natürlichen Geburten, andererseits als Anästhesieverfahren bei Kaiserschnitten. Die Spinalanästhesie wirkt schnell, sodass auch dringende Operationen zeitnah durchgeführt werden können und stellt für das ungeborene Kind keine Gefahr dar.
Ablauf einer Spinalanästhesie
Um eine Spinalanästhesie zu erzeugen, sticht der Arzt mit einer dünnen Nadel im Bereich der Lendenwirbelsäule ein. Er schiebt diese zwischen zwei Wirbeln nach vorne und dringt dabei durch mehrere Bänder der Wirbelsäule. Schließlich durchstößt er die harte Rückenmarkshaut (Dura mater) und erreicht den mit Hirnwasser (Liquor) gefüllten Raum, der das Rückenmark umgibt.
Sobald Liquor in die Spritze fließt, weiß der Arzt, dass die Nadel richtig liegt und er kann das Medikament spritzen. Das geschieht meist einmalig. Man kann aber auch einen kleinen Plastikschlauch (Katheter) in den Liquorraum einführen, der es ermöglicht Medikamente über einen längeren Zeitraum zu geben. Beschaffenheit und Dosis des Medikaments sowie die Lagerung des Patienten entscheiden darüber, auf welcher Höhe der Wirbelsäule die Spinalanästhesie wirkt. Eingespritzt wird das Anästhetikum aber immer im Bereich der Lendenwirbelsäule. Der Patient befindet dabei in Seitenlage oder sitzender Position. Das Einführen der Nadel ist meistens nicht schmerzhaft, da der Arzt die Einstichstelle zu Beginn örtlich betäubt. Beim Einführen der Nadel können manche Patienten ein Kribbeln oder ein elektrisierendes Gefühl spüren, wenn die Nadel einen Nerv berührt.
Unmittelbar nach der Injektion wird der Patient bereits für die Operation gelagert. Bereits wenige Minuten nachdem das Anästhetikum in den Liquorraum gespritzt wurde, bemerkt der Patient zunächst meist ein Wärmegefühl und Kribbeln in den betroffenen Bereichen. Die Spinalanästhesie erreicht ihre volle Wirkung nach ungefähr fünf bis zehn Minuten.
Risiken der Spinalanästhesie
Zu Beginn einer Spinalanästhesie macht sich oft eine Wirkung auf das Herz-Kreislauf-System bemerkbar. So fallen bei einigen Patienten, kurz nachdem das Anästhetikum gespritzt wurde, für kurze Zeit der Blutdruck und die Herzfrequenz ab. Eventuell sind diese Symptome zusätzlich mit Übelkeit und Erbrechen verbunden. Der Arzt kann aber mit speziellen Medikamenten gegensteuern.
Schwere Komplikationen drohen, wenn das Anästhetikum versehentlich in ein Blutgefäß gespritzt oder zu hohe Dosen eingesetzt werden. Das Medikament verteilt sich dann im gesamten Blutkreislauf, beziehungsweise steigt im Liquorraum zu hoch auf. Im schlimmsten Fall kann das zu einem Herzstillstand oder eine Atemlähmung führen.
Bei einer Spinalanästhesie tritt immer etwas Hirnwasser aus dem Liquorraum aus, sodass dort ein leichter Unterdruck entsteht. Das kann beim Patienten im Anschluss Kopfschmerzen verursachen, die vor allem in aufrechter Körperhaltung stärker werden. Solche sogenannten postspinalen Kopfschmerzen lassen sich aber meistens gut behandeln. Dort, wo der Arzt die Nadel eingeführt hat, kann sich ein Bluterguss bilden, der das Rückenmark zusammendrückt. Dies kann, ebenso wie eine direkte Verletzung des Nervengewebes durch die Nadel, zu Symptomen wie Inkontinenz und Lähmungserscheinungen führen. Falls der Patient Blutverdünner einnimmt, muss er diese unter Anweisung des Arztes rechtzeitig vor dem Eingriff absetzen. Viele Patienten leiden nach einer Spinalanästhesie unter einem Harnverhalt und benötigen deshalb einen Blasenkatheter. Außerdem kann sich im Bereich der Einstichstelle auch bei sorgfältiger Desinfektion eine abgekapselte Eiteransammlung (Abszess) bilden, die das Rückenmark einengt.
Vorbereitung auf eine Spinalanästhesie
Zur Vorbereitung der Spinalanästhesie wird ein persönliches Gespräch geführt und notwendige Untersuchungen vorgenommen. So wird sichergestellt, dass der Patient optimal auf die Spinalanästhesie vorbereitet ist. Es werden ausführliche Informationen über den Ablauf der Anästhesiemaßnahmen sowie über die postoperative Betreuung gegeben.
Ein Aufklärungsbogen wird ausgehändigt, der aufmerksam durchgelesen und ausgefüllt werden soll. Auf dieser Basis wählen die Anästhesie-Spezialisten das optimale Anästhesieverfahren aus und wenden es unter Zuhilfenahme modernster Technik an. Die internistisch notwendige, präoperative Medikation zur Blutverdünnung wird im Vorgespräch sowie mit dem Operateur besprochen, sodass sie rechtzeitig entweder auf Spritzen mit einem niedermolekularen Heparin umgestellt wird oder in Rücksprache mit dem Hausarzt anders vorgegangen wird. Aspirin®, ASS, Godamed® und ähnliche Medikamente werden vor einer Spinalanästhesie nur nach Absprache mit dem Anästhesisten abgesetzt.
Im Vorbereitungsraum wird der Patient an die Überwachungsgeräte angeschlossen und anschließend aufgesetzt. Eine erfahrene Pflegekraft hilft dabei, einen Katzenbuckel, also einen runden Rücken, zu machen. Danach wird im Bereich der Lendenwirbelsäule der optimale Zwischenwirbelraum festgelegt. Da die Punktionsstelle weit unterhalb des Rückenmarks liegt, ist die Verletzungsgefahr von Rückenmark oder Nervenfasern äußerst gering. Die Haut wird mit einem Desinfektionsmittel keimarm gehalten und der Punktionsort ist mit sterilen Tüchern abgedeckt. Mit einem kleinen Einstich wird die Punktionsstelle örtlich betäubt, wodurch die weitere Durchführung der Spinalanästhesie schmerzfrei ist. Allenfalls spürt der Patient einen leichten Druck im Rücken. Mit einer hauchdünnen Kanüle wird dann der Spinalraum punktiert und eine kleine Menge eines örtlichen Betäubungsmittels in die Nervenflüssigkeit injiziert. Nach Entfernen der Kanüle wird die Punktionsstelle steril abgedeckt.
Wie fühlt sich eine Spinalanästhesie an?
Als Erstes nimmt der Patient ein Wärmegefühl in den Beinen wahr. Bald darauf beginnt es in den Beinen zu kribbeln und wenig später können die Beine nur noch wenig oder gar nicht mehr bewegt werden. Der Patient wird natürlich erst dann in den Operationssaal gefahren, wenn der Narkosearzt genau festgestellt hat, dass die Spinalanästhesie die erwünschte Wirkung zeigt. Ein perioperatives Wärmemanagement schützt vor intraoperativem Wärmeverlust.
Wirkungsdauer der Spinalanästhesie
Die Wirkungsdauer der Spinalanästhesie beträgt etwa zwei bis vier Stunden, sie kann aber durch einen medikamentösen Zusatz deutlich verlängert werden. Es sind also sowohl „kurze“ als auch „lange“ Operationen mit dieser Betäubung möglich. Die Spinalanästhesie bildet sich dann in umgekehrter Reihenfolge wieder zurück. Es bleiben keine Lähmungsgefühle übrig.
Anpassung der Spinalanästhesie
Sollte in sehr seltenen Fällen die Betäubung unzureichend sein, wird durch eine erneute Punktion nachgespritzt und die gewünschte Schmerz- und Bewegungsausschaltung erreicht. Extrem selten muss eine zusätzliche Allgemeinanästhesie durchgeführt werden. Die Spinalanästhesie ist schnell und schonend durchführbar. Die operativen Eingriffe sind bereits nach acht bis zehn Minuten möglich.
Der Patient kann wählen, ob er dazu mit Musik über Kopfhörer dösen möchte - so sind er gut gegen operationsbedingte Geräusche abgeschirmt und hat wenig Erinnerung an die Zeit während der Operation - oder ob er bei einer Arthroskopie (Gelenkspiegelung) am Monitor den Eingriff wach mitverfolgen möchte. In diesem Fall kann der Operateur auch schon während der Gelenkspiegelung erklären, wie es im Gelenk aussieht und welche Behandlung er vorsieht.
Mögliche Risiken bei der Spinalanästhesie
- Postpunktionskopfschmerzen durch ein Liquorverlustsyndrom, die jedoch heutzutage durch die Verwendung hauchdünner Injektionskanülen als Nebenwirkung kaum vorkommen
- Eine vorübergehende Blasenentleerungsstörung. Deswegen wird darauf geachtet, dass der Patient kurz vor dem Eingriff zur Toilette geht, die Blase entleert und sich die Blase erst wieder füllt, wenn die Betäubung abgeklungen ist und er den Blasendruck spürt. Sollte es trotzdem zu einer Entleerungsstörung kommen, lässt sich diese meist medikamentös beheben.
- In den ersten Minuten nach der Injektion eine medikamentös schnell beherrschbare Kreislaufreaktion (Blutdruck- und/oder Herzfrequenzabfall), weswegen der Patient genau überwacht wird.
Knochenmarkentnahme
Das gesundheitliche Risiko der Knochenmarkentnahme ist gering. Es beschränkt sich im Wesentlichen auf das allgemeine Risiko, das mit jeder Operation unter Vollnarkose einhergeht (Infektion, Blutergüsse, Wundheilungsstörungen, Narkoserisiko). In der Entnahmeklinik stellen Ärztinnen und Ärzte im Rahmen der sogenannten Spendervoruntersuchung die medizinische Eignung des Spenders oder der Spenderin fest - unter anderem durch Anamneseerhebung, eine körperliche Untersuchung und die Bestimmung von Laborwerten. Außerdem erfolgt ein persönliches Gespräch mit einer Ärztin oder einem Arzt der Entnahmeklinik.
Spinalanästhesie vs. Periduralanästhesie
Die Spinalanästhesie zur Betäubung von Beinen, Hüften, Unterleib und Leistenregion wurde 1895 erstmalig von dem Chirurgen August Bier durchgeführt, der damals noch Kokain als örtliches Betäubungsmittel verwandte. Durch Einspritzen von Betäubungsmitteln in den Wirbelkörperkanal im Bereich der Lendenwirbelsäule werden die nach unten ziehenden Nervenstränge blockiert und die untere Körperhälfte wird gefühllos. Fälschlicherweise wird die Spinalanästhesie oft auch als „Rückenmarksbetäubung“ bezeichnet.
Der Unterschied zwischen Spinalanästhesie und Periduralanästhesie (auch Epiduralanästhesie genannt) besteht darin, dass bei der Periduralanästhesie die Nerven erst nach dem Austritt aus dem Spinalkanal im sogenannten Periduralraum betäubt werden.
Bei der Periduralanästhesie ist das Vorgehen im Prinzip dasselbe, nur dass das Betäubungsmittel zwischen die beiden äußeren Hüllen des Rückenmarkkanals (Periduralraum) gespritzt wird. Meist wird dadurch nur die Schmerzempfindung ausgeschaltet, die Beweglichkeit bleibt teilweise erhalten. Bis zum Wirkungseintritt dauert es mit 30 bis 40 Minuten etwas länger als bei der Spinalanästhesie. Bei beiden Formen bleiben Sie während des Eingriffs wach. Falls Sie doch etwa Angst vor dem Eingriff haben und nicht unbedingt alles genau mitbekommen wollen, besteht meist die Möglichkeit, zusätzlich ein Schlafmittel zu injizieren.
Die Spinalanästhesie kann bei allen Operationen am Unterleib und im Bereich von Hüfte und Beinen eingesetzt werden. Die Periduralanästhesie wird vor allem beim Kaiserschnitt und zur Geburtserleichterung sowie in der Schmerztherapie eingesetzt.
Insgesamt sind Spinal- und Periduralanästhesie sehr sichere Methoden zur Schmerzausschaltung. Mögliche Komplikationen sind Blutergüsse und Infektionen im Bereich des Einstichs durch das Eindringen von Keimen. Durch den Austritt von etwas Gehirnflüssigkeit (Liquor) durch den Einstichkanal in der harten Hirnhaut können nach einer Spinalanästhesie vorübergehend Kopfschmerzen auftreten. Durch die Verwendung ultrafeiner Nadeln hat man dieses Problem heute aber weitgehend in den Griff bekommen, so dass weniger als 1% der Patienten über Kopfschmerzen klagen. Bei Verwendung von Betäubungsmitteln mit sehr langer Wirkdauer, kann es vorübergehend zu Problemen beim Wasserlassen kommen, was das Anlegen eines Blasenkatheters (Plastikschlauch durch die Harnröhre bis zur Blase) notwendig machen kann. In seltenen Fällen kommt es zu leichten Kreislaufstörungen in der ersten halben Stunde nach der Anästhesie.
Die Betäubung lässt über einen Zeitraum von 3 bis 4 Stunden langsam in absteigender Richtung wieder nach. Bis die Betäubung vollständig abgeklungen ist, sollten Sie noch liegen bleiben, danach dürfen Sie aufstehen. Noch 24 Stunden nach dem Eingriff dürfen Sie nicht Auto fahren, nicht an laufenden Maschinen arbeiten und keinen Alkohol trinken.
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