Viele Patienten suchen medizinische Hilfe aufgrund von Symptomen wie verschwommenem Sehen, Oszillopsien (das Gefühl, dass Bilder "laufen"), Doppeltsehen, Schwankschwindel, Drehschwindel, Fallneigung oder Gangstörungen. Diese Symptome treten oft in Verbindung mit Augenbewegungsstörungen auf. Eine genaue Untersuchung der Augenbewegungen ist entscheidend, um die Ursache zu finden und zwischen zentralen und peripheren Störungen zu unterscheiden.
Einführung in Schwindel und Augenbewegungsstörungen
Die Wahrnehmung der Körperposition und -bewegung im Raum sowie die zeitliche und räumliche Orientierung sind komplexe Prozesse, die präzise aufeinander abgestimmt sein müssen. Schwindel kann als eine gestörte Wahrnehmung der eigenen Körperbewegungen (innerer Schwindel) oder der Umgebung (äußerer Schwindel) auftreten. Dies kann sich als gestörte räumliche Orientierung oder als Gefühl der Stand- oder Gangunsicherheit äußern.
Diese Funktionen werden durch ein Zusammenspiel verschiedener Systeme reguliert: die drei Bogengänge, Utrikulus und Sakkulus im Innenohr (vestibulookuläre Reflexe), Muskelspindeln als propriozeptive Reize (vestibulospinale Reflexe) sowie weitere Informationen wie Hörvermögen, Körperempfinden (Sensomotorik), Kreislauf und Psyche. Das Zusammenspiel dieser Informationsquellen ermöglicht die Orientierung beim Sitzen, Gehen und bei schnellen Kopf- und Körperbewegungen.
Ursachen von Schwindel und Augenbewegungsstörungen
Das Spektrum der Schwindel-Ursachen reicht von harmlos bis lebensbedrohlich. Es ist wichtig, schnell einschätzen zu können, was zugrunde liegt und mögliche Warnsignale zu erkennen. Folgende Ursachen sind laut Leitlinie zu unterscheiden:
- Störungen, die vom peripheren vestibulären System ausgehen: Diese betreffen das Gleichgewichtsorgan im Innenohr.
- Störungen, die vom zentralen Nervensystem ausgehen: Hier sind Hirnstamm, Kleinhirn, extrapyramidales System und selten der Kortex betroffen.
- Funktioneller Schwindel: Dieser wird durch Ängstlichkeit und Empfindsamkeit für Bewegungen, bewegte Seheindrücke oder durch Menschenansammlungen ausgelöst.
- Kardiologisch/internistische Erkrankungen: Anämien, Stoffwechselentgleisungen oder Herz-Kreislauferkrankungen können Schwindel verursachen.
- Unerwünschte Wirkungen von Medikamenten oder toxische Substanzen: Drogen oder Alkohol können ebenfalls Schwindel auslösen.
- Isolierte Polyneuropathien oder reduzierter Visus: Gangunsicherheit mit Schwankschwindel, aber nicht Drehschwindel, kann die Folge sein.
Akute vs. Chronische Ursachen
Bei akutem Beginn von Schwindel und Augenbewegungsstörungen ist die wichtigste Differentialdiagnose eine Ischämie im Bereich von Hirnstamm oder Kleinhirn. Dies erfordert eine rasche Klinikeinweisung. Bei chronischem Verlauf reicht das Spektrum der Ursachen von metabolischen, neurodegenerativen, hereditären oder entzündlichen Erkrankungen bis hin zu Tumoren.
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Die Rolle des Kleinhirns
Das Kleinhirn spielt eine entscheidende Rolle bei der Koordination von Bewegungen und der Aufrechterhaltung des Gleichgewichts. Läsionen des Kleinhirns können daher zu einer Vielzahl von Augenbewegungsstörungen und Schwindel führen.
Häufige Symptome bei Kleinhirnbeteiligung
- Blickrichtungsnystagmus: Ein Nystagmus, dessen Richtung sich mit der Blickrichtung ändert.
- Dysmetrische Sakkaden: Ungenaue Sakkaden, die das Ziel entweder überschießen (Hypermetrie) oder nicht erreichen (Hypometrie).
- Sakkadierte Blickfolge: Unregelmäßige Augenbewegungen bei dem Versuch, einem sich bewegenden Ziel zu folgen.
- Rebound-Nystagmus: Ein Nystagmus, der auftritt, wenn der Blick von einer exzentrischen Position in die Primärposition zurückkehrt.
- Störung der visuellen Fixation des vestibulookulären Reflexes (VOR): Schwierigkeiten, ein Ziel während Kopfbewegungen zu fixieren.
Spezifische Kleinhirnstrukturen und ihre Funktionen
- Flocculus/Paraflocculus: Beteiligt an der Blickfolge, dem Blickrichtungsnystagmus, dem Downbeat-Nystagmus, dem Rebound-Nystagmus und der visuellen Fixation des VOR.
- Nodulus/Uvula: Verantwortlich für den zentralen Lagenystagmus und den periodisch alternierenden Nystagmus.
- Nucleus fastigii/dorsaler Vermis: Spielen eine Rolle bei hyper- und hypometrischen Sakkaden.
Skew Deviation
Eine Skew Deviation ist eine vertikale Fehlstellung der Augen, bei der ein Auge höher steht als das andere. Sie ist ein wichtiges Zeichen für eine zentrale Schädigung, insbesondere im Bereich des Hirnstamms oder Kleinhirns. Die Skew Deviation ist in allen Blickrichtungen etwa gleich stark ausgeprägt. Ursache ist eine Läsion der Otolithen oder deren zentraler Projektionen.
Nystagmus
Nystagmus ist eine rhythmische, oszillierende Bewegung der Augen, die aus einer langsamen und einer schnellen Phase besteht. Es gibt verschiedene Arten von Nystagmus, die auf unterschiedliche Ursachen hinweisen können.
Arten von Nystagmus und ihre Ursachen
- Spontannystagmus: Ein Nystagmus, der ohne äußere Reize auftritt.
- Blickrichtungsnystagmus: Ein Nystagmus, dessen Richtung sich mit der Blickrichtung ändert.
- Downbeat-Nystagmus: Ein Nystagmus, bei dem die schnelle Phase nach unten gerichtet ist.
- Upbeat-Nystagmus: Ein Nystagmus, bei dem die schnelle Phase nach oben gerichtet ist.
- Torsioneller Nystagmus: Ein Nystagmus, bei dem sich die Augen um die Sehachse drehen.
- Kongenitaler Nystagmus: Ein Nystagmus, der von Geburt an besteht.
- Rebound-Nystagmus: Ein Nystagmus, der auftritt, wenn der Blick von einer exzentrischen Position in die Primärposition zurückkehrt.
- Latenenter Nystagmus: Ein Nystagmus, der nur bei monokulärer Fixation auftritt.
Zentrale vs. Periphere Nystagmusformen
Ein akuter Schwindel mit Nystagmus deutet meist auf eine peripher-vestibuläre Störung hin. Liegt im Abdecktest der einzelnen Augen eine Schielstellung (Skew Deviation) vor, so ist dies meistens durch eine zentrale Schädigung verursacht.
Diagnose von Schwindel und Augenbewegungsstörungen
Die Diagnose von Schwindel und Augenbewegungsstörungen erfordert eine sorgfältige Anamnese und eine umfassende neurologische Untersuchung.
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Anamnese
Die Anamnese sollte Informationen über die Art des Schwindels (Drehschwindel, Schwankschwindel, unspezifischer Schwindel), die Dauer und Häufigkeit der Symptome, Begleitsymptome (Hörverlust, Tinnitus, Kopfschmerzen), Medikamenteneinnahme und Vorerkrankungen umfassen.
Klinische Untersuchung
Die klinische Untersuchung sollte eine Beurteilung der Augenstellung, der Bulbusmotilität, der Blickfolge, der Blickhaltefunktion, der Sakkaden, der Vergenzreaktion, des optokinetischen Nystagmus und der Funktion des vestibulookulären Reflexes (VOR) umfassen.
Wichtige Untersuchungsmethoden
- Kopfimpulstest (KIT): Untersucht die Funktion des vestibulookulären Reflexes (VOR). Ein positiver KIT deutet auf eine periphere vestibuläre Störung hin.
- HINTS-Untersuchung (Head Impulse, Nystagmus, Test of Skew): Eine dreistufige Untersuchung zur Unterscheidung zwischen peripheren und zentralen Ursachen eines akuten vestibulären Syndroms.
- Dix-Hallpike-Manöver: Ein Provokationstest zur Diagnose des benignen paroxysmalen Lagerungsschwindels (BPLS).
- cVEMP und oVEMP: Tests zur Beurteilung der Funktion von Sakkulus und Utrikulus.
- Bestimmung der subjektiven visuellen Vertikalen (SVV): Zur weiteren Bestimmung der Utrikulusfunktion.
Bildgebung
In einigen Fällen kann eine Bildgebung des Gehirns (MRT oder CT) erforderlich sein, um strukturelle Ursachen für den Schwindel und die Augenbewegungsstörungen auszuschließen.
Therapie
Die Therapie von Schwindel und Augenbewegungsstörungen richtet sich nach der zugrunde liegenden Ursache.
Akute Therapie
Bei akutem Schwindel kann eine symptomatische Behandlung mit Antivertiginosa und Antiemetika erforderlich sein. Bei Verdacht auf eine Ischämie im Bereich von Hirnstamm oder Kleinhirn ist eine sofortige Klinikeinweisung erforderlich.
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Langzeittherapie
Die Langzeittherapie kann Physiotherapie, vestibuläres Training, medikamentöse Behandlung oder in seltenen Fällen eine Operation umfassen.