Neuropathischer Fußschmerz: Ursachen, Diagnose und Therapie

Neuropathischer Fußschmerz ist ein komplexes und oft schwer zu behandelndes Leiden, das durch Schädigung oder Erkrankung von Nerven im Fußbereich verursacht wird. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte neuropathischer Fußschmerzen, von den zugrunde liegenden Mechanismen über die diagnostischen Verfahren bis hin zu den vielfältigen therapeutischen Möglichkeiten.

Einführung

Der menschliche Fuß ist ein komplexes Gebilde aus Knochen, Gelenken, Muskeln, Sehnen und Nerven, das uns aufrecht hält und die Fortbewegung ermöglicht. Er hat sich zu einem Stützfuß entwickelt, einem elastischen Gewölbe, das ausdauernd Stand und Gang ermöglicht. Die Innervation des Fußes erfolgt vom Plexus sacralis über den N. ischiadicus. Der N. peronaeus communis versorgt die dorsalen und der N. tibialis die plantaren Strukturen. Aufgrund dieser komplexen Struktur und Funktion ist der Fuß anfällig für eine Vielzahl von Erkrankungen und Verletzungen, die Schmerzen verursachen können. Fußschmerzen können verschiedene Ursachen haben, darunter mechanische Probleme, Entzündungen, Infektionen und neurologische Erkrankungen. Eine besondere Form des Fußschmerzes ist der neuropathische Fußschmerz, der durch eine Schädigung oder Funktionsstörung von Nerven verursacht wird.

Ursachen neuropathischer Fußschmerzen

Neuropathische Fußschmerzen können durch eine Vielzahl von Faktoren verursacht werden, die direkt oder indirekt die Nerven im Fußbereich schädigen oder beeinträchtigen. Zu den häufigsten Ursachen gehören:

• Diabetes mellitus: Die diabetische Polyneuropathie ist eine der häufigsten Ursachen für neuropathische Schmerzen. Hohe Blutzuckerspiegel können die Nerven schädigen und zu Schmerzen, Taubheit und Kribbeln in den Füßen führen. Eine optimale Einstellung des Blutzuckers sollte also erfolgen.
• Nervenkompressionssyndrome: Hierbei werden Nerven durch umliegendes Gewebe eingeengt, was zu Schmerzen, Taubheit und Muskelschwäche führen kann. Beispiele hierfür sind das Tarsaltunnelsyndrom und die Morton-Neuralgie.
• Traumatische Nervenverletzungen: Verletzungen wie Frakturen, Luxationen oder Quetschungen können Nerven im Fußbereich schädigen und neuropathische Schmerzen verursachen.
• Infektionen: Bestimmte Infektionen, wie z. B. Herpes Zoster (Gürtelrose), können Nervenschäden verursachen und zu neuropathischen Schmerzen führen. Bei einer Patientin mit Postzoster-Neuralgie werden einzelne Punkte des Nackens mit Hilfe eines Wattestäbchens leicht berührt, bis die Patientin eine Schmerzreaktion zeigt.
• Medikamente: Einige Medikamente, insbesondere Chemotherapeutika, können als Nebenwirkung neuropathische Schmerzen verursachen.
• Alkoholmissbrauch: Übermäßiger Alkoholkonsum kann zu einer Polyneuropathie führen, die sich in neuropathischen Schmerzen in den Füßen äußern kann.
• Joplin-Neurom und L5/S1-Syndrom: Diese können zu neuropathischen Beschwerden führen.
• Dystonie, Spastik und Muskelkrämpfe: Diese können ebenfalls Fußschmerzen verursachen.
• Sehnen- und Perioststörungen, Knochen- und Gelenkerkrankungen sowie Gefäßprozesse: Diese können auch mit Schmerzen verbunden sein.

Symptome neuropathischer Fußschmerzen

Die Symptome neuropathischer Fußschmerzen können vielfältig sein und von Person zu Person unterschiedlich stark ausgeprägt sein. Häufige Symptome sind:

• Brennende, stechende oder schneidende Schmerzen: Diese Schmerzen werden oft als quälend und unerträglich beschrieben.
• Taubheit oder Kribbeln: Betroffene berichten häufig von einem Gefühl der Taubheit oder einem Kribbeln wie Ameisenlaufen in den Füßen.
• Überempfindlichkeit gegenüber Berührungen (Allodynie): Eine leichte Berührung, die normalerweise nicht schmerzhaft wäre, kann starke Schmerzen verursachen. In der Folge wird ein Reiz, der normalerweise als angenehm empfunden wird, z. B. das Streicheln des Handrückens, als unangenehm, gar schmerzhaft empfunden.
• Erhöhte Schmerzempfindlichkeit (Hyperalgesie): Schmerzhafte Reize werden als noch schmerzhafter empfunden als normalerweise.
• Schmerzen in Ruhephasen: Stärkere Schmerzen in Ruhephasen (bspw. abends/nachts).
• Muskelschwäche: In einigen Fällen kann es zu einer Schwäche der Fußmuskulatur kommen.
• Psychische Begleitstörungen: Patienten mit Nervenschmerzen haben oft auch mit psychischen Begleitstörungen zu kämpfen, welche sich vor allem in Form von Schlafstörungen, Depression oder Angst äußern.

Diagnose neuropathischer Fußschmerzen

Die Diagnose neuropathischer Fußschmerzen erfordert eine sorgfältige Anamnese, eine gründliche körperliche Untersuchung und gegebenenfalls zusätzliche diagnostische Tests. Zu den wichtigsten diagnostischen Schritten gehören:

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1. Anamnese: Der Arzt erfragt die Krankengeschichte des Patienten, einschließlich der Art, Lokalisation und Intensität der Schmerzen, sowie möglicher auslösender Faktoren und Begleitsymptome. Im Zusammenhang mit Nervenschmerzen gilt das Anamnesegespräch, also das Gespräch zwischen Arzt und Patient, als unabdingbar. Der Arzt erfragt in diesem, seit wann die Beschwerden bestehen, wie stark diese sind und wie sie sich äußern, bspw. in Form des sogenannten Ameisenlaufens.
2. Körperliche Untersuchung: Der Arzt untersucht den Fuß auf Anzeichen von Nervenschäden, wie z. B. Sensibilitätsstörungen, Muskelschwäche oder Veränderungen der Hautfarbe.
3. Neurologische Untersuchung: Dabei werden die sogenannten positiven und negativen Symptome untersucht. Unter positiven Symptomen versteht man jene Symptome, die sich bei Stimulation verstärken, bspw. das Streichen über den Handrücken, das der Patient schmerzempfindlicher wahrnimmt. Ebenso fallen darunter eine erhöhte Temperatur- und/oder Vibrationsempfindlichkeit. Bei negativen Symptomen ist das Gegenteil der Fall, Stimulationen werden weniger wahrgenommen. Diese Beschwerden werden durch den Arzt zum einen erfragt, zum anderen aber auch geprüft. Dies erfolgt durch den Einsatz unterschiedlicher Instrumente, bspw. Bei einer Patientin mit Postzoster-Neuralgie werden einzelne Punkte des Nackens mit Hilfe eines Wattestäbchens leicht berührt, bis die Patientin eine Schmerzreaktion zeigt.
4. Neurographie: Ein Neurographiegerät dient bspw. dazu, die Nervenleitgeschwindigkeit zu messen.
5. Somatosensibel evozierte Potentiale (SEP): Mithilfe von SEPs (somatosensibel evozierte Potenziale) wird die allgemeine Funktionsfähigkeit der Nervenbahnen geprüft.
6. Bildgebende Verfahren: Zu guter Letzt kann der Arzt noch bildgebende Verfahren wie die Computertomografie (CT) oder die Magnetresonanztomografie (MRT) veranlassen.

Es ist sehr wichtig, dass durch die Diagnose eine Abgrenzung zu anderen chronischen Schmerzen erfolgt, z. B.

Therapie neuropathischer Fußschmerzen

Die Therapie neuropathischer Fußschmerzen zielt darauf ab, die Schmerzen zu lindern, die Lebensqualität zu verbessern und dieFunktionsfähigkeit des Fußes zu erhalten. Da neuropathische Schmerzen oft schwer zu behandeln sind, ist ein multimodaler Ansatz erforderlich, der verschiedene Therapiebausteine kombiniert. Grundsätzlich gilt, dass eine effektive Therapie nur dann möglich ist, wenn diese möglichst früh und möglichst intensiv erfolgt. Allerdings können neuropathische Schmerzen nicht komplett kuriert werden. Daher sollte zunächst eine angemessene Erwartungshaltung erzielt werden. Die Ziele der Therapie sowie die Erwartungen an diese sollten in einem Gespräch zwischen Arzt und Patient geklärt werden. Es sollte nicht zu unerfüllbaren Erwartungen bzw.

Medikamentöse Therapie

• Schmerzmittel: Gängige Schmerzmittel wie Ibuprofen oder Diclofenac erwiesen sich im Rahmen der Behandlung neuropathischer Schmerzen oftmals als nicht wirksam, weshalb Alternativen eingesetzt werden.
• Antidepressiva: Bestimmte Antidepressiva, wie z. B. Amitriptylin, können neuropathische Schmerzen lindern, indem sie die Schmerzverarbeitung im Gehirn beeinflussen.
• Antikonvulsiva: Antikonvulsiva, wie z. B. Gabapentin oder Pregabalin, werden häufig zur Behandlung neuropathischer Schmerzen eingesetzt, da sie die Nervenaktivität reduzieren können.
• Opioide: In schweren Fällen können Opioide zur Schmerzlinderung eingesetzt werden, jedoch sollten sie aufgrund ihres Suchtpotenzials nur mit Vorsicht und unter strenger ärztlicher Kontrolle verwendet werden. Bei opioidresistenten neuropathischen Schmerzen gibt Zwahlen gerne zusätzlich zum Opioid Methadon.
• Koanalgetika: Einige Patienten profitieren von Koanalgetika: Bei neuropathischen Schmerzen helfen beispielsweise Antidepressiva wie Amitriptylin oder Antikonvulsiva wie Carbamazepin, Gabapentin oder Pregabalin. Auch Kortikoide können bei neuropathischen Schmerzen wirken. Sie werden auch eingesetzt bei Knochenschmerzen, bei Leberkapselspannung oder Hirndruck.

Nicht-medikamentöse Therapie

• Physiotherapie: Physiotherapie kann helfen, die Muskulatur zu stärken, die Beweglichkeit zu verbessern und die Schmerzen zu lindern. Zum anderen wird aber auch ein symptomatischer Ansatz verfolgt, bei dem einzelne Beschwerden gezielt behandelt werden. Dies kann bspw. in Form von Physio-, Ergo- oder Elektrotherapie geschehen. Aber auch die sogenannte Small Fiber Matrix Stimulation (SFMS) kann zum Einsatz kommen.
• Ergotherapie: Ergotherapie kann helfen, den Alltag besser zu bewältigen und Strategien zu entwickeln, um mit den Schmerzen umzugehen.
• Psychotherapie: Psychotherapie kann helfen, mit den psychischen Belastungen der chronischen Schmerzen umzugehen und Strategien zur Schmerzbewältigung zu erlernen.
• Nervenblockaden: In einigen Fällen können Nervenblockaden mit Lokalanästhetika oder Kortikosteroiden eingesetzt werden, um die Schmerzen zu lindern.
• Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS): TENS ist eine nicht-invasive Methode, bei der elektrische Impulse über die Haut an die Nerven abgegeben werden, um die Schmerzen zu lindern.
• Akupunktur: Akupunktur kann bei einigen Patienten mit neuropathischen Schmerzen eine schmerzlindernde Wirkung haben.
• Small Fiber Matrix Stimulation (SFMS)

Invasive Verfahren

• Operation: In einigen Fällen kann eine Operation erforderlich sein, um die Ursache der Nervenkompression zu beseitigen oder geschädigte Nerven zu reparieren.
• Rückenmarkstimulation: Bei der Rückenmarkstimulation werden Elektroden in den Wirbelkanal implantiert, um elektrische Impulse an das Rückenmark abzugeben und die Schmerzsignale zu blockieren.
• Schmerzpumpen: Schmerzpumpen ermöglichen die kontinuierliche Abgabe von Schmerzmitteln direkt in den Wirbelkanal.

Multimodale Schmerztherapie

Eine besonders wichtige Rolle spielt die multimodale Schmerztherapie, die verschiedene Therapiebausteine kombiniert, um den Patienten ganzheitlich zu behandeln. Zu einer guten Schmerztherapie gehören nicht nur Medikamente. «Bei der Entstehung der Schmerzen spielen noch ganz andere Faktoren eine Rolle, die man auch behandeln muss», sagte Zwahlen. Angst vor dem Tod oder vor Kontrollverlust, Depressionen oder Aggressionen können Schmerzen ebenso verstärken wie Scham, Sorge um Angehörige, finanzielle Probleme oder Selbstvorwürfe sowie Verzweiflung und Wut darüber, an Krebs erkrankt zu sein. Diesen Aspekten begegnet die multimodale Schmerztherapie mit verschiedenen Therapiebausteinen: Neben Medikamenten werden zum Beispiel Physiotherapie, Psychotherapie, Seelsorge, Musik- oder Maltherapie, soziale Unterstützung und Hilfsprogramme für Angehörige eingesetzt. «Wir wollen damit die gesunden Seiten betonen und fördern», erklärte Zwahlen. «Man muss mit dem Patienten seine Erwartungen klären. Lernt er, unrealistische Vorstellungen aufzugeben und seine Erwartungen an die Realität anzupassen, kann das helfen, das Leiden zu vermindern und sich an dem, was noch möglich ist, zu freuen.»

Reservemedikation gegen Durchbruchsschmerzen

«Jedem Patienten unter Opioidtherapie muss man eine Reservemedikation gegen Durchbruchsschmerzen, also plötzlich auftretende Schmerzspitzen, die aus einem mit Opiaten gut eingestellten chronisch-stabilen Grundschmerz entstehen, verschreiben», betonte Zwahlen. Diese Durchbruchsschmerzen können durch Husten oder Bewegung ausgelöst werden, spontan auftreten oder ein Zeichen dafür sein, dass die Dosis des Basisopioids nicht mehr reicht. «Wenn man weiss, was den Durchbruchsschmerz auslöst, kann man das Reservepräparat je nach Applikationsart 10 bis 30 Minuten vorher geben», riet Zwahlen. Zum Beispiel vor der Mobilisation durch den Physiotherapeuten oder vor schmerzhaften Lagerungen für diagnostische oder radiotherapeutische Interventionen. «Es ist wichtig, dem Patienten die Notfallmedikation gut zu erklären. Dies gibt ihm die Sicherheit, Schmerzsituationen zu Hause selbstständig zu bewältigen», sagte Zwahlen. «Wichtig ist, dass auch die Angehörigen Bescheid wissen.»

Die Rolle der Psyche bei der Schmerztherapie

«Die Psyche spielt bei der Schmerztherapie eine grosse Rolle», sagte Prof. Dr. med. Gregor Hasler, Chefarzt Universitäre Psychiatrische Dienste (UPD) Bern. «Leiden wir unter Schmerzen, können wir versuchen, uns auf etwas anderes zu konzentrieren, etwa auf ein Enkelkind, eine schöne Landschaft oder ein angenehmes Gespräch mit einer Bekannten. Dieses Wegfokussieren hilft, die Schmerzen zu lindern.» Gelingt es der Psyche jedoch nicht, vom Schmerz wegzufokussieren, können diese unerträglich werden. Typisch ist dies bei Depressionen oder Angststörungen: «Die Aufmerksamkeit Depressiver ist stark auf das Negative, eben auf die Krankheit oder den Schmerz, gerichtet und bei Patienten mit Angststörungen auf bedrohliche Reize», erklärte Hasler. «Das kann dazu führen, dass die Betroffenen die Schmerzen viel stärker wahrnehmen.» Hausärzte können hier eingreifen: Sie können Schmerzpatienten raten, sich auch mit positiven Dingen zu beschäftigen. «Eine wirksame Übung ist, jeden Abend in einem Tagebuch drei positive Ereignisse oder Gefühle festzuhalten», sagte Hasler. Achtsamkeits-basierte Techniken können helfen, den Fokus vom Schmerz wegzulenken. «Eine grosse Rolle spielen auch soziale Kontakte. Verbessert man diese, wird man resilienter gegenüber Schmerzen.» Wie wichtig Resilienz ist, also die psychische Widerstandskraft, hat der Psychiater kürzlich in einem Buch beschrieben.¹ «Als Hausarzt kann man ruhig spirituelle oder existenzielle Themen ansprechen. Ein Lebensrückblick, Nachdenken über den Sinn des Lebens oder Rückbesinnen auf den Glauben – all das kann helfen, den Schmerz in einen grösseren Sinnzusammenhang zu stellen.» Fast alle psychologischen Interventionen helfen besser, wenn man auch die Angehörigen einbezieht. «Viele Angehörige trauen sich nicht, die Betroffenen auf ihre Gesundheitsprobleme anzusprechen. Dies führt oft zu einer Vereinsamung von Menschen, die ohnehin schon sehr leiden.

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