Einleitung:Jährlich erleiden in Deutschland mehr als eine Viertelmillion Menschen einen Schlaganfall, eine der häufigsten Todesursachen und Hauptgrund für dauerhafte Behinderungen. Die Vorbeugung eines Schlaganfalls ist daher essenziell, insbesondere für Risikogruppen wie Menschen mit Vorhofflimmern. Antikoagulanzien, oft als "Blutverdünner" bezeichnet, spielen hierbei eine wichtige Rolle, um die Bildung lebensgefährlicher Blutgerinnsel zu verhindern. Edoxaban (Handelsname Lixiana) ist ein solches Antikoagulans, das zur Prophylaxe gegen Schlaganfall und systemische Embolien bei Vorhofflimmern sowie zur Behandlung und Prophylaxe von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien eingesetzt wird. Dieser Artikel beleuchtet das Schlaganfallrisiko bei der Einnahme von Lixiana, basierend auf aktuellen Studien und Bewertungen.
Was ist Edoxaban (Lixiana)?
Edoxaban ist ein direkt wirkendes orales Antikoagulans (DOAK), das seit Juni 2015 in Deutschland zugelassen ist. Es wird zur Prophylaxe gegen Schlaganfall und systemische Embolien bei Erwachsenen mit Vorhofflimmern (NVAF) und weiteren Risikofaktoren sowie zur Behandlung und Prophylaxe von tiefen Venenthrombosen und Lungenembolien eingesetzt.
Zusammensetzung von Lixiana® Filmtabletten:- Wirkstoff: Edoxaban (als Tosilat) in den Dosierungen 15 mg, 30 mg und 60 mg pro Tablette.
- Sonstige Bestandteile: Mannitol (E 421), vorverkleisterte Stärke, Crospovidon (E 1202), Hydroxypropylcellulose (E 463), Magnesiumstearat (E 470b). Der Filmüberzug enthält Hypromellose (E 464), Macrogol (8000), Titandioxid (E 171), Talkum (E 553b), Carnaubawachs, Eisen(III)-oxid (E 172), Eisen(III)-hydroxid-oxid x H2O (E 172).
Bewertung von Edoxaban durch das IQWiG
Das Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) hat eine Dossierbewertung zu Edoxaban durchgeführt, um dessen Eignung als Prophylaxe gegen Schlaganfall und systemische Embolien im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten (VKA) zu untersuchen. Das Fazit dieser Bewertung ist, dass Edoxaban besser geeignet ist als die Behandlung mit Vitamin-K-Antagonisten.
Ergebnisse der Dossierbewertung
Laut IQWiG traten Schlaganfälle, Blutungen und schwere Nebenwirkungen unter Edoxaban seltener auf als bei der zweckmäßigen Vergleichstherapie mit Vitamin-K-Antagonisten. Einige Vorteile des neuen Wirkstoffes zeigten sich jedoch nur bei Frauen:
- Weniger hämorrhagische Schlaganfälle
- Weniger behandlungsbedürftige Blutungen
- Weniger schwere Nebenwirkungen
Zudem traten bei Patienten mit hohem Schlaganfallrisiko (CHADS2-Score >3) unter Edoxaban seltener Schlaganfälle auf, die zu Behinderungen führten. Das IQWiG kam zu dem Schluss, dass sich in der Gesamtschau ausschließlich positive Effekte von Edoxaban als Prophylaxe gegen Schlaganfall und systemische Embolien zeigen.
Lesen Sie auch: Ursachen und Risikofaktoren für Schlaganfälle bei Katzen
Vorhofflimmern und Schlaganfallrisiko
Vorhofflimmern ist eine Herzrhythmusstörung, die das Risiko für Schlaganfälle deutlich erhöht. Bei Vorhofflimmern schlägt das Herz unregelmäßig und schnell, was zu gestörten Blutströmungen im Herzen führt. Dadurch können sich Blutgerinnsel bilden, die mit dem Blutstrom ins Gehirn gelangen und dort eine Arterie verstopfen, was einen Schlaganfall auslösen kann.
Herausforderungen bei der Behandlung von Vorhofflimmern nach Schlaganfall
Die Behandlung von Patienten mit Vorhofflimmern nach einem Schlaganfall stellt Ärzte vor eine Herausforderung. Einerseits ist das Risiko für einen erneuten Schlaganfall in den ersten Tagen nach dem Ereignis besonders hoch, was für einen frühzeitigen Beginn einer gerinnungshemmenden Therapie spricht. Andererseits erhöhen Blutverdünner das allgemeine Blutungsrisiko, und das Hirngewebe ist nach einem Schlaganfall empfindlicher, was das Risiko für Einblutungen erhöht.
Zeitpunkt des Therapiebeginns
Laut Leitlinien liegt der optimale Zeitpunkt für den Beginn der Behandlung mit Gerinnungshemmern bei den meisten Betroffenen zwischen 4 und 14 Tagen nach dem Schlaganfall. Eine neue internationale Studie hat jedoch gezeigt, dass ein früherer Behandlungsbeginn das Risiko für einen Folgeschlaganfall reduzieren kann, ohne das Risiko für Hirnblutungen zu erhöhen.
Dosierung von Edoxaban: Standarddosis vs. Reduzierte Dosis
In der randomisierten Zulassungsstudie ENGAGE AF-TIMI 48 wurde die Wirkung der Standarddosis von 60 mg Edoxaban mit der von Warfarin verglichen. Zusätzlich erhielten über 7.000 Patienten 30 mg Edoxaban. Eine weitere Analyse dieser Studie untersuchte, wie sich beide Edoxaban-Dosen hinsichtlich des Nettonutzens im Vergleich zueinander verhielten.
Ergebnisse der Dosisanalyse
Die Analyse ergab, dass der primäre Endpunkt (Schlaganfall, systemische Embolien, schwere Blutungen oder Tod) mit der 30 mg-Dosis seltener vorkam als mit der höheren Dosis (7,26% vs. 8,01%). Das Risiko war mit der niedrigeren Dosis um relativ 10% geringer (Hazard Ratio, HR: 0,90; p = 0,014).
Lesen Sie auch: Gesundheitliche Rückschläge und politische Leistungen von Lafontaine
Allerdings hatten die Patienten mit der niedrigeren Dosis ein signifikant um 31% relativ höheres Risiko für Schlaganfall und systemische Embolien (2,04% vs. 1,56%; HR: 1,31; p ˂ 0,001). Andererseits traten bei ihnen signifikant seltener schwere, intrakranielle, schwere gastrointestinale und lebensbedrohliche Blutungen auf (HR: 0,64, p ˂ 0,0001).
Schlussfolgerung zur Dosierung
Die Autoren schlussfolgerten, dass beide Dosisregime eine angemessene Wahl der Antikoagulation darstellen. Die Ergebnisse der ELDERCARE-AF-Studie deuten darauf hin, dass bei gebrechlichen Hochrisikopatienten eine niedrigere NOAK-Dosis besser ist als gar keine Antikoagulation.
Risiko für Herzinfarkt bei Behandlung mit oralen Thrombininhibitoren (OTI)
Studien haben gezeigt, dass das Risiko für einen Herzinfarkt bei Patienten mit Vorhofflimmern, die mit oralen Thrombininhibitoren (OTI) behandelt werden, etwas höher ist als bei Patienten, die Vitamin-K-Antagonisten einnehmen.
Untersuchung der Ursachen
Wissenschaftler haben im Labor untersucht, ob OTIs tatsächlich für das erhöhte Herzinfarktrisiko verantwortlich sind. Sie fanden heraus, dass sich im Blut von Patienten, die OTI erhielten, die Blutplättchen vermehrt zusammenlagerten und sich verstärkt Blutgerinnsel bildeten.
Bedeutung der Ergebnisse
Die Ergebnisse deuten darauf hin, dass OTI die Bindung des Gerinnungsfaktors Thrombin an einen Oberflächenrezeptor auf Blutplättchen verändern könnten, was zu einer verstärkten Zusammenlagerung der Blutplättchen und Bildung von Blutgerinnseln führt. Dies könnte dazu beitragen, dass Herzinfarkte bei Patienten, die OTI einnehmen, häufiger auftreten.
Lesen Sie auch: Rehabilitation bei Gesichtsfeldausfall
Klinische Implikationen
Vor der Gabe von OTIs sollte das Herzinfarktrisiko des Patienten abgewogen werden, insbesondere ob Ablagerungen in den Herzkranzgefäßen vorliegen. Wenn kein Herzinfarktrisiko vorliegt, überwiegen jedoch die Vorteile von OTI.
Weitere Aspekte der Schlaganfallprävention
Neben der medikamentösen Behandlung mit Antikoagulanzien gibt es weitere Maßnahmen zur Schlaganfallprävention, die berücksichtigt werden sollten:
Lebensstiländerungen
- Verzicht auf Zigaretten und Alkohol
- Salzarme Ernährung zur Senkung des Blutdrucks
- Reduzierter Konsum von zuckerhaltigen Getränken und Snacks sowie von tierischen Fetten zur Kontrolle der Blutzucker- und Cholesterinwerte
- Regelmäßige Bewegung zur Gewichtsreduktion
Behandlung von Vorerkrankungen
- Konsequente medikamentöse Behandlung von Bluthochdruck, Diabetes mellitus und erhöhtem Cholesterinspiegel
Minimalinvasive Eingriffe
- Verschluss des persistierenden Foramen ovale (PFO) mittels Okkluder
- Verschluss des linken Vorhofohrs mittels Okkluder
Vor- und Nachteile von DOAKs im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten
Direkte orale Antikoagulanzien (DOAKs) wie Edoxaban weisen im Vergleich zu Vitamin-K-Antagonisten (z.B. Warfarin) einige Vorteile auf:
Vorteile
- Geringeres Schlaganfallrisiko
- Seltener schwere Blutungen
- Weniger Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
- Keine regelmäßigen Blutkontrollen erforderlich
- Weniger Beeinflussung der Wirkung durch die Ernährung
Nachteile
- Mögliches erhöhtes Risiko für Herzinfarkt bei oralen Thrombininhibitoren (OTI)
- Keine Möglichkeit der Gerinnungskontrolle, was manchen Patienten Unsicherheit gibt
Bewertung des individuellen Schlaganfall- und Blutungsrisikos
Die Entscheidung für oder gegen eine medikamentöse Behandlung zur Schlaganfallprävention sollte immer auf einer individuellen Bewertung des Schlaganfall- und Blutungsrisikos basieren.
CHA2DS2-VASc-Score
Der CHA2DS2-VASc-Score dient zur Abschätzung des individuellen Schlaganfallrisikos. Er berücksichtigt verschiedene Risikofaktoren wie Herzinsuffizienz, Bluthochdruck, Alter, Diabetes mellitus, früherer Schlaganfall oder TIA, vaskuläre Erkrankungen und Geschlecht.
HAS-BLED-Score
Der HAS-BLED-Score dient zur Abschätzung des individuellen Blutungsrisikos. Er berücksichtigt Faktoren wie Bluthochdruck, eingeschränkte Nieren- oder Leberfunktion, Schlaganfall in der Vergangenheit, Blutung in der Vergangenheit, instabile INR-Werte (bei Vitamin-K-Antagonisten), Alter über 65 Jahre, Einnahme von entzündungshemmenden Schmerzmitteln und hoher Alkoholkonsum.