In Deutschland steigt der Anteil älterer Menschen kontinuierlich. Bereits heute sind über 22 Prozent der Bevölkerung 65 Jahre und älter. Diese demografische Entwicklung bringt spezifische Herausforderungen mit sich, insbesondere in der medizinischen Versorgung. Geriatrische Patient:innen sind aufgrund von Multimorbidität, Polypharmazie und kognitiven Beeinträchtigungen besonders schmerzempfindlich und gefährdet. Schmerz ist dabei nicht nur ein Symptom, sondern ein wesentlicher Prädiktor für Gebrechlichkeit, Sturzneigung, Pflegebedürftigkeit und erhöhte Sterblichkeit. Trotz dieser Risiken bleibt Schmerz bei älteren Menschen häufig unerkannt oder unzureichend behandelt - oft weil er als „normal“ im Alter abgetan wird. Um dieser Problematik entgegenzuwirken, wurden neue Leitlinien entwickelt, die eine strukturierte und evidenzbasierte Orientierung für die Diagnose und Behandlung von Schmerzen bei älteren Menschen bieten.
Bedeutung des Schmerzmanagements im Alter
Schmerzen im Alter sind ein komplexes Thema, das weit über das bloße Symptom hinausgeht. Akute wie auch chronische Schmerzen haben einen erheblichen Einfluss auf die Bewältigung des Alltags, die sozialen Kontakte und die Teilnahme am gesellschaftlichen Leben. Viele Menschen unter chronischen Schmerzen vermeiden aus Angst vor Schmerzen liebgewonnene Gewohnheiten, sie entwickeln depressive Symptome und reduzieren soziale Kontakte. Schmerz ist ein wesentlicher Prädiktor für Gebrechlichkeit, Sturzneigung, Pflegebedürftigkeit und erhöhte Sterblichkeit.
Multimorbidität und Polypharmazie
Geriatrische Patient:innen sind häufig von Multimorbidität betroffen, also dem gleichzeitigen Vorliegen mehrerer chronischer Erkrankungen. Dies führt oft zu Polypharmazie, der Einnahme vieler verschiedener Medikamente. Diese Faktoren erhöhen die Schmerzempfindlichkeit und das Risiko von Wechselwirkungen zwischen Medikamenten. Die Behandlung von Schmerzen muss daher individuell auf die spezifischen Bedürfnisse und Risiken jedes Patienten abgestimmt werden.
Kognitive Beeinträchtigungen und Demenz
Ein besonderes Augenmerk liegt auf der Erkennung von Schmerzen bei Menschen mit Demenz oder kognitiven Einschränkungen. Im Verlauf der Erkrankung Demenz können Gedächtnis, Konzentrationsfähigkeit, Sprachvermögen und körperliche Funktionen zunehmend stark eingeschränkt werden. Dies hat zur Folge, dass Betroffene den Ort ihrer Schmerzen nicht mehr benennen oder zeigen, das Empfinden (stechend, brennend etc.) ihrer Schmerzen nicht beschreiben oder sogar ihre Beschwerden nicht mehr als Schmerz benennen können. Menschen mit einer Demenz sind im Verlauf ihrer Erkrankung immer weniger in der Lage, sich an zurückliegende Schmerzereignisse zu erinnern. Solange Menschen mit Demenz noch ihre Schmerzen beschreiben können, scheint die Schmerzstärke ähnlich intensiv empfunden zu werden wie bei gleichaltrigen ohne demenzielle Erkrankung.
Die S3-Leitlinie "GeriPAIN": Ein neuer Standard für das Schmerzmanagement
Die S3-Leitlinie „Schmerzmanagement bei GERiatrischen PAtIeNt:innen“ (GeriPAIN) liefert erstmals eine strukturierte, evidenzbasierte Orientierung für die Diagnose und Behandlung von Schmerzen bei älteren Menschen. Sie stellt klare Empfehlungen für nicht-medikamentöse Therapien wie Physiotherapie, Ergotherapie, psychosoziale Unterstützung und Bewegungstherapie bereit. Gleichzeitig werden sichere und wirksame medikamentöse Strategien vorgestellt, die auf individuellen Risiken und Wechselwirkungen beruhen.
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Ziele und Inhalte der Leitlinie
„GeriPAIN“ zielt darauf ab, die Sicherheit von Patient:innen zu erhöhen, Versorgungsbrüche zu vermeiden und die interprofessionelle Zusammenarbeit im Schmerzmanagement zu stärken. Durch klare, evidenzbasierte Empfehlungen wird eine bessere Versorgungsqualität ermöglicht, die gleichzeitig wirtschaftlicher und nachhaltiger ist. Mit der Veröffentlichung von „GeriPAIN“ wird erstmals ein umfassender, interprofessioneller und sektorenübergreifender Ansatz für das Schmerzmanagement bei älteren Menschen in Deutschland etabliert - in der ambulanten, akutstationären und langzeitstationären Versorgung. Die Leitlinie baut auf der bereits bestehenden S3-Leitlinie „Schmerzassessment bei älteren Menschen in der vollstationären Altenhilfe“ (AWMF-Registernummer 145-001) auf und erweitert sie um zentrale Aspekte der Diagnosestellung sowie der nicht-medikamentösen, medikamentösen und invasiven Schmerztherapie. Damit wird ein bisher fehlender systematischer Rahmen für die ganzheitliche Schmerzversorgung im Alter geschaffen.
Interdisziplinäre Perspektiven
Ein zentraler wissenschaftlicher Mehrwert liegt in der Integration interdisziplinärer Perspektiven: Ärzt:innen, Pflegekräfte, Therapeut:innen, Sozialarbeiter:innen und Patient:innen werden gleichermaßen in den Versorgungsprozess einbezogen. Ein besonderes Merkmal der „GeriPAIN“-Entwicklung ist die aktive Einbindung einer Vertreterin der von Schmerz Betroffenen bereits in die Antragsstellung. Heike Norda von der UVSD SchmerzLOS e.V. war nicht nur als Expertin, sondern als Lebenserfahrungsträgerin in den Prozess eingebunden.
Schmerzerkennung bei Menschen mit Demenz
Wie erkennt man Schmerzen bei Menschen mit Demenz und starken kognitiven Einschränkungen, wenn es einen Unterschied macht, aus welcher Kultur jemand kommt und ob man nach Schmerzen fragt oder ob es wo wehtut? Die kognitiven Einschränkungen oder der Verlust der Fähigkeit, sich verbal verständlich zu machen, bedürfen bei Menschen mit Demenz sowie auch im hohen Alter häufig eines anderen Zugangs, um Schmerzen zu beurteilen. Zielgruppenspezifische Schmerzbeobachtungen und Schmerzeinschätzungen sollen hierbei auf lautsprachliche, mimische, verhaltensbedingte und physische Äußerungen der Betroffenen eingehen können. Als Grundlage für eine differenzierte Entscheidungsfindung sollte das Team in jedem Fall eine effiziente Schmerzerfassung und ein darauf fußendes Schmerzmanagement leben. Denn mit einem guten Schmerzmanagement verringert sich die Zahl der Bewohner, die unruhig sind und herausforderndes Verhalten zeigen, erheblich.
Wie Menschen mit Demenz Schmerz erleben
Schmerzreize werden im Alter eher stumpf wahrgenommen, der Schmerzeintritt erfolgt langsamer. Die Schmerzschwelle ab der ein Reiz als schmerzvoll wahrgenommen wird und die Schmerztoleranz, sind je nach Demenzform unterschiedlich ausgeprägt. Ist die persönliche Schmerztoleranz überschritten, wird diese bei Menschen mit kognitiven Störungen weniger durch die körpereigene Hemmung unterdrückt, wodurch eine deutlichere Schmerzmimik im Vergleich gesunder gleichaltriger zu erkennen ist. Demenziell erkrankte Bewohner verlieren irgendwann das erlernte Wissen darüber, was ein Schmerz ist. Sie können den Schmerz nicht ihrem Körper, einem Organ oder einer Krankheit zuordnen. Sie zeigen ausgeprägte Mimik und vegetative Symptome. Durch den kognitiven Bedeutungsverlust, was ein Schmerz ist, könnten Demenzkranke zum Beispiel auch andere unangenehme Empfindungen oder Gefühle für sich als Schmerzen interpretieren und entsprechend darauf reagieren. Es kann vorkommen, dass sie laut „Aua“ rufen, wenn sie Angst haben, sich einsam fühlen oder zum Beispiel durch eine zu schnelle Bewegung erschrecken. Die Laute und die gemeinten Inhalte verlieren ihre Verbindung.
Allgemein erleben alte Menschen den Schmerz oft als eine Herausforderung, als Zeichen von Schwäche oder als Strafe für eine vermeintliche Schuld und wollen keinem zur Last fallen. Dabei tun sie sich oft schwer damit, erstens Schmerz als etwas zu begreifen, über das man spricht, und ihn zweitens dann auch noch exakt zu beschreiben. Das Wort Schmerz hat in vielen Sprachen somit unterschiedliche Bedeutungen und ist abhängig von der jeweiligen kulturellen wie religiösen Betrachtungsweise des Schmerzes. Das Phänomen Schmerz ist sprachlich nur schwer definierbar, da eine Vielzahl der Schmerzbegriffe zusätzlich Emotionen beinhalten. Schmerz ist somit nicht nur ein reiner Nervenimpuls, sondern ein komplexes und vielschichtiges Erlebnis. Es ist nicht nur der Schmerz, der das Leben bestimmt, sondern es ist auch das Leben, das die Intensität und die Bewertung des Schmerzes definiert.
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Das Total-Pain-Modell
Die englische Krankenschwester Cicely Saunders hat deshalb bereits in den 1960er Jahren das Konzept des völligen Schmerzes oder Leids definiert, das sogenannte Total Pain Konzept. Der „totale Schmerz“ setzt sich demnach aus vier Schmerzformen zusammen: körperlicher, psychischer, sozialer und spiritueller Schmerz.
Geeignete Instrumente zur Schmerzerfassung
Um Schmerzen bei Menschen mit Demenz zu erkennen und adäquat zu behandeln, ist die Kommunikation zwischen Betroffenen und Behandelnden von hoher Bedeutung. Wie oben bereits erläutert, verlieren Menschen mit Demenz zunehmend die Fähigkeit, sich adäquat mitzuteilen. Daher ist der Einsatz geeigneter Instrumente zur Schmerzerfassung unerlässlich.
Mini-Mental-Status-Test (MMST)
Der Mini-Mental-Status-Test (MMST) wurde entwickelt, um ein für den klinischen Alltag geeignetes Screening-Verfahren zu bieten, um kognitive Defizite festzustellen. Je nach Grad der kognitiven Beeinträchtigung empfehlen sich unterschiedliche Instrumente für ein Schmerzassessment.
Schmerzassessment: Schmerzeinschätzung bei Demenz
Bei der numerischen Rating-Skala (NRS) wird der Patient aufgefordert, seine Schmerzen einer Skala von 0-10 zuzuordnen. Bei kognitiv eingeschränkten Schmerzklienten reichen die üblichen Schmerz-Assessments wie die NRS oft nicht aus, um Schmerzen erfassen und entsprechende Maßnahmen einleiten zu können. Bei der verbalen Rating-Skala (VRS) beschreibt der Patient seine Schmerzintensität als Ausdruck zwischen „kein, mäßig, mittelstark, stark, unerträglich”. Die BESD-Skala zur Beurteilung des Schmerzes bei Demenz ist eine deutsche Übersetzung der PAINAD-Scale mit den Beobachtungskategorien Atmung, negative Lautäußerungen, Gesichtsausdruck, Körpersprache und Reaktion auf Tröstung. Bei der Einschätzung eines schmerzassoziierten Verhaltens konnte sich der BESD gegenüber anderer Fremdeinschätzungen wie zum Beispiel dem BISAD (Beobachtungsinstrument für das Schmerzassessment bei alten Menschen mit Demenz) durchsetzen. Dies liegt vor allem daran, dass im Vergleich anderer Assessments viele evidenzbasierte Ergebnisse vorliegen und sich diese am besten in unser Gesundheitssystem übertragen lassen. Der BESD gilt unter anderen als am besten geeignet, wenn man den Patienten in seinem Verhalten nicht so gut kennt. Um BISAD anwenden zu können, muss der Betroffene und sein übliches Verhalten gut bekannt sein. Die Pflegeperson muss also einschätzen können, wie der Betroffene sich in den vergangenen Tagen verhalten hat. Das kann insbesondere nach einer Aufnahme ins Krankenhaus schwierig sein. In ambulanten Settings ist der Einbezug von Informationen notwendig, die Angehörige geben können, um BISAD sinnvoll zu nutzen. Als weitere empfohlene Instrumente zur Fremdeinschätzung bei älteren Menschen mit starken kognitiven Einschränkungen können der ZOPA (Zone möglicher Einigung) oder Doloplus-2 (französisches Instrument zur Schmerzerfassung bei älteren nonverbalen Menschen) aufgezählt werden.
Selbstauskunft als Goldstandard
Grundsätzlich hat auch bei Menschen mit Demenz die Selbstauskunft zu Schmerzen Vorrang. Die Schmerzselbsteinschätzung sollte somit immer als Goldstandard angesehen werden und gegenüber allen Fremdeinschätzungen bevorzugt oder und parallel angewandt werden. Ausgeprägteres Schmerzverhalten bei einer Aktivität im Vergleich zur Ruhesituation weist sehr stark auf einen bewegungsabhängigen Schmerz hin. Achten Sie daher systematisch auf Verhaltensänderungen geachtet, etwa mittels BESD-Einschätzung. Auch herausfordernde Verhaltensweisen können auf Schmerzen hindeuten. Sollte keine Selbstauskunft mehr möglich sein, gehen Sie folgendermaßen vor: Wenn eine üblicherweise schmerzhafte Erkrankung, Verletzung oder ein ebensolcher Eingriff vorliegt, können Sie davon ausgehen, dass der Betroffene Schmerzen hat. Beobachten Sie das übliche Verhalten des Bewohners, und achten Sie regelmäßig auf Verhaltensänderungen und prüfen Sie es auf Schmerzverhalten, vor allem auch während Aktivitäten. Nicht immer ist Schmerzverhalten erkennbar, oder Schmerzen äußern sich in demenztypischem, herausforderndem Verhalten. Wenn Sie Schmerzen vermuten, dann geben Sie versuchsweise ein Schmerzmittel (Initialbehandlung). Die Schmerzeinschätzung sollten Sie nur als ausgebildete Pflegefachkraft anwenden. Grundsätzlich sollte die pflegerische Diagnostik, zu der die Schmerzeinschätzung gehört, durch Pflegefachpersonen erfolgen. Aber natürlich ist es wichtig, dass alle an der Pflege Beteiligten, also auch Hilfskräfte, Angehörige oder andere, ihre Erkenntnisse in den diagnostischen Prozess einbringen. Daher können vor allem schmerzassoziierte Verhaltenseinschätzungen auch gut zu zweit oder dritt im Austausch beziehungsweise gemeinsam genutzt werden.
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Therapie von Schmerzen bei Demenz
Die Behandlung von Schmerzen bei Menschen mit einer Demenzerkrankung unterscheidet sich wenig von der Behandlung älterer Menschen, die nicht von dieser Erkrankung betroffen sind. Bestimmte Grundsätze wie beispielsweise die vorsichtige, niedrigere und langsam zu steigernde Dosierung von Medikamenten und deren Anpassung an die Dauermedikation sowie der bestehenden Vorerkrankungen gelten auch bei der Behandlung von Menschen mit Demenz und Schmerzen. Ein besonderes Augenmerk liegt bei Älteren auf unerwünschte Wirkungen der Medikamente, die mit dem Alter und der Gebrechlichkeit zunehmen. Verstopfung oder Übelkeit sind hier erwähnt. Ähnlich wie Ursache oder Intensität der Schmerzen, dürfte es Menschen mit Demenz schwerfallen, diese unerwünschten Wirkungen zu benennen.
Nicht-medikamentöse Therapien
Aufgrund der unerwünschten Wirkungen sollten immer auch nicht medikamentöse Therapien bedacht werden, die häufig deutlich weniger Nebenwirkungen haben aber die Behandler zeitlich länger in Anspruch nehmen. Hierzu zählen aktivierende Bewegungsübungen und Ablenkungsverfahren wie Vorlesen oder Musiktherapie. Sehr hilfreich können aber auch lokale Anwendungen wie Massagen sowie kühlende oder wärmende Auflagen (Achtung: Erfrierungen, Verbrennungen) sein. Aromatherapie kann gerade bei Menschen mit Demenz wohltuende Wirkungen entfalten. Nicht zuletzt sollten die Vorlieben der Betroffenen beachtet werden. Elektrotherapie, Akupunktur oder noch eingreifendere Therapieverfahren sind mit zunehmender kognitiver Beeinträchtigung immer schwieriger anzuwenden.
Kommunikation und Zusammenarbeit
Bei allen Behandlungen kommt es auf die angemessene Kommunikation, ausreichende Zeit und einfühlsame Beziehung an. Betroffene und Angehörige, Pflegende, Therapeuten und Arzt müssen dabei in engem Austausch stehen.
Schmerzbehandlung als interdisziplinäre Teamaufgabe
Die wichtigste Grundlage für eine erfolgreiche Schmerzbehandlung ist die vertrauensvolle interdisziplinäre Zusammenarbeit. Im Idealfall aus ausgebildeten Schmerzexperten (Pain Nurse, Algesiologische Fachassistenz), Schmerztherapeuten, Fachärzten, Psychologen, Physiotherapeuten, Angehörigen, Bezugspersonen und dem Bewohner selbst, um gemeinsam eine Strategie für mehr Lebensqualität erreichen zu können. Für eine gute Schmerzeinschätzung braucht es die Gefühlswahrnehmung und Intuition. Dies verlangt Erfahrung, Selbstbewusstsein und die Bereitschaft, mit Teamkollegen im Austausch zu bleiben sowie Zeit für die Reflexion freizuräumen. Durch Erfahrungswerte Einzelner können subjektive Eindrücke gewonnen werden, die durch Erfahrung zu einer messbaren (Schmerz-)Größe und Parameter werden. Durch Konsens und Austausch im Team werden unsere subjektiven Sinneswahrnehmungen, Gefühlseindrücke und Erfahrungswerte zu einem Bild zusammengefügt. Fallbesprechungen sind daher ein adäquates Mittel für eine erfolgreiche Schmerzbehandlung. Dazu sollten sich alle Beteiligten darauf verlassen können, dass den Empfehlungen aller gefolgt wird, und gesundheitliche Veränderungen umgehend mitgeteilt werden.
Herausforderungen und Lösungsansätze
Trotz aller Fortschritte im Schmerzmanagement gibt es weiterhin Herausforderungen in der Versorgung älterer Menschen mit Schmerzen. Dazu gehören:
- Mangelndes Wissen über validierte Assessmentinstrumente
- Kommunikationsbarrieren durch hierarchisch organisierte Strukturen
- Unzureichende Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse und Vorlieben der Patienten
- Fehlende interdisziplinäre Zusammenarbeit
Um diese Herausforderungen zu bewältigen, sind folgende Maßnahmen erforderlich:
- Regelmäßige Schulungen zum Schmerzmanagement für alle an der Versorgung beteiligten Berufsgruppen
- Etablierung von interdisziplinären Teams zur Schmerzbehandlung
- Förderung der gemeinsamen Entscheidungsfindung mit den Patienten und ihren Angehörigen
- Einsatz validierter Assessmentinstrumente zur Schmerzerfassung
- Berücksichtigung der individuellen Bedürfnisse und Vorlieben der Patienten
- Stärkung der Kommunikation und Zusammenarbeit zwischen allen Beteiligten
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