Schmerzen sind ein komplexes Phänomen, das sowohl als Symptom einer Erkrankung, die eine Operation notwendig macht, als auch als direkte Folge des operativen Eingriffs auftreten kann. Während Schmerzen eine natürliche Schutzfunktion erfüllen, können sie den Heilungsprozess verzögern und langfristig den Gesundheitszustand beeinträchtigen. Eine effektive Schmerztherapie ist daher ein wesentlicher Bestandteil des Behandlungskonzepts im Krankenhaus, sowohl vor, während als auch nach Operationen oder bei schmerzhaften medizinischen Maßnahmen. Ziel der Schmerztherapie ist nicht immer die vollständige Schmerzfreiheit, sondern vielmehr eine erhebliche Linderung der Beschwerden.
Akutschmerzmanagement: Ein Konzept zur Schmerzlinderung
Um eine angemessene Schmerztherapie für Patienten zu gewährleisten, sind Krankenhäuser und ambulante Einrichtungen, die Operationen durchführen, verpflichtet, den Umgang mit Schmerzen im Rahmen eines "Akutschmerzmanagements" zu regeln. Viele Krankenhäuser haben bereits einen Akutschmerzdienst (ASD) eingerichtet, der in der Regel aus einem Anästhesisten (Schmerzarzt) und speziell ausgebildeten Pflegekräften (Algesiologische Fachassistenz oder Pain-Nurse) besteht. Dieser Dienst betreut Patienten, insbesondere nach Operationen, und führt kontinuierliche Überprüfungen der Schmerztherapie durch, passt die Schmerzmedikation bei Bedarf an, wendet nicht-medikamentöse Schmerztherapieoptionen an und berät Patienten und Angehörige im Umgang mit Schmerzmitteln. Idealerweise ist der Akutschmerzdienst rund um die Uhr erreichbar.
Möglichkeiten der Akutschmerztherapie
Die Schmerzbehandlung im Krankenhaus umfasst eine Basis- und eine Komplextherapie. Bei langanhaltenden, sehr starken Schmerzen kommen aufwendigere Verfahren zum Einsatz.
Schmerzmedikamente (Basisanalgesie)
Schmerzmittel werden in der Regel als Tabletten oder Zäpfchen verabreicht. Bei starken Schmerzen können Pflegekräfte auch starke Schmerzmittel (z.B. Morphin) über einen Venenzugang spritzen. Oft wird eine Kombination verschiedener Schmerzmittel eingesetzt, die regelmäßig nach einem Zeitplan eingenommen werden sollen.
Schmerztherapie mit Medikamentenpumpe
Die Medikamentenpumpe wird vor allem zur Schmerztherapie nach der Operation eingesetzt, oft schon im Aufwachraum. Sie ermöglicht es dem Patienten, sich selbst bei Bedarf ein Schmerzmittel zu verabreichen (Patienten-kontrollierte-Schmerztherapie, PCA). Das Gerät ist so eingestellt, dass eine Überdosierung ausgeschlossen ist. Mit PCA waren etwa 84 von 100 Anwendern einer Schmerzpumpe mit ihrer Schmerzlinderung zufrieden.
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Regionale Schmertherapie mit Schmerzkatheter
Je nach Operationsgebiet stehen zwei Verfahren zur Auswahl:
Peripherer Nervenkatheter: Bei Eingriffen an Armen und Beinen wird unter Ultraschallkontrolle ein kleiner Plastikschlauch an den Nerven gelegt, der das Operationsgebiet versorgt. Das örtlich wirkende Betäubungsmittel unterbricht die Schmerzweiterleitung direkt am Nerven. In manchen Fällen kann so auf eine Vollnarkose verzichtet werden.
Rückenmarksnahes Katheterverfahren (Periduralkatheter, PDK): Bei Eingriffen im Bereich des Körperstammes (z.B. Bauch-OPs, gynäkologische und urologische Eingriffe) oder in der Geburtshilfe wird ein Katheter in die Nähe der im Rückenmark befindlichen Nervenfasern platziert.
Schmerztherapie vor der Operation
Eine patientenbezogene Schmerztherapie beginnt bereits bei der Aufnahme im Krankenhaus. Das Pflege- oder ärztliche Personal erfragt bestehende Schmerzen und die aktuelle Schmerzstärke mithilfe von Schmerzskalen, auf denen der Patient seine Schmerzen zwischen 0 (kein Schmerz) und 10 (maximaler Schmerz) einstuft. Im Narkosegespräch werden die verschiedenen Möglichkeiten der Schmerztherapie während der OP ausführlich erklärt und gemeinsam mit dem Patienten entschieden.
Schmerztherapie während der Operation
Die Operation erfolgt mit einer Kombination verschiedener Medikamente (Schlafmittel, Schmerzmittel, Muskelrelaxantien, Medikamente zur Beeinflussung des vegetativen Nervensystems), die entweder in die Vene gespritzt oder der Atemluft beigemischt werden. Zusätzlich kann ein Nervenkatheter, der oft schon vor der Operation angelegt wird, während der Operation genutzt werden, um den Verbrauch an Narkosemitteln zu reduzieren und bereits in der Aufwachphase schmerzreduzierende Mittel zu verabreichen.
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Schmerztherapie nach der Operation
Schmerzen nach der Operation können die Genesung beeinträchtigen, indem sie das Abhusten oder die Mobilisation (Aufsitzen, Aufstehen, Gehen) verhindern. Tiefes Durchatmen und Abhusten verringern beispielsweise das Risiko einer Lungenentzündung. Starke Schmerzen können auch das Allgemeinbefinden stören und das Risiko für Infektionen, Thrombosen, Embolien, Kreislaufstörungen, Gelenksteife und Chronifizierung der Schmerzen erhöhen. Daher ist es wichtig, dass sich der Patient rechtzeitig bei einem Arzt oder dem Pflegepersonal meldet, wenn sich die Schmerzen verändern oder ansteigen, in Zusammenhang mit bestimmten Ereignissen auftreten oder Nebenwirkungen wie Übelkeit, Schwindel oder Verstopfung auftreten.
Postoperative Schmerztherapie: Bausteine und Verfahren
Die postoperative Schmerztherapie besteht aus verschiedenen Bausteinen. Neben einer medikamentösen Schmerztherapie gemäß dem WHO-Stufenschema kommen invasive Schmerztherapieverfahren wie die kontinuierliche Periduralanästhesie oder die kontinuierliche Blockade peripherer Nerven zum Einsatz. Die Wahl des Verfahrens hängt von der Art des Eingriffs ab.
Anästhesisten leiten die postoperative Schmerztherapie oft bereits im zentralen Aufwachraum oder auf der operativen Intensivstation ein. Auch auf den Normalstationen stehen bei Schmerzfragen Anästhesisten zur Seite oder es können ausgebildete Schmerztherapeuten hinzugezogen werden. Bei Patienten mit Schmerzkathetern erfolgt täglich eine Visite durch den postoperativen Schmerzdienst.
Medikamentöse perioperative Analgesie
Die medikamentöse perioperative Analgesie umfasst den Einsatz von Nicht-Opioid-Analgetika (z.B. Ibuprofen, Paracetamol, Diclofenac oder Metamizol), niedrig potenten Opioiden (z.B. Tilidin oder Tramadol) und hochpotenten Opioiden (z.B. Oxycodon, Hydromorphon, Morphin oder Piritramid). Bei Bedarf werden auch sogenannte Co-Analgetika (z.B. Gabapentin, Pregabalin, Amitriptylin oder Duloxetin) eingesetzt.
Invasive Schmerztherapieverfahren
Zu den invasiven Schmerztherapieverfahren gehören unter anderem die patientenkontrollierte Analgesie (PCA), die kontinuierliche Periduralanästhesie und die kontinuierliche periphere Nervenblockade.
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Umgang mit postoperativen Schmerzen: Was Sie wissen sollten
Nach einer Operation sollte heute niemand mehr starke Schmerzen aushalten müssen. Es gibt viele Möglichkeiten, Schmerzen nach einem chirurgischen Eingriff wirksam zu lindern. Wichtig ist, Pflegekräfte, Ärztinnen und Ärzte auf die Beschwerden aufmerksam zu machen.
Beschreibung der Schmerzen
Je genauer die Schmerzen beschrieben werden, desto besser lassen sie sich behandeln. Achten Sie auf:
- Den Ort des Schmerzes (im Bereich der Operation oder woanders)
- Die Art (zum Beispiel stechend, dumpf oder brennend)
- Die Stärke (leicht, mittel oder stark)
- Wie stark die Schmerzen in Ruhe oder bei Belastung sind
Auch im Verlauf der Behandlung ist es wichtig, Pflegekräfte, Ärztinnen und Ärzte darüber zu informieren, wie lange der Schmerz anhält, ob und wann er abklingt oder sich verstärkt.
Schmerzmittel nach der Operation
- Nicht-Opioide: Nach kleineren Operationen und bei leichten Schmerzen kommen in der Regel Wirkstoffe wie Paracetamol, Metamizol oder nicht steroidale Antirheumatika (NSAR) wie Ibuprofen oder Diclofenac zum Einsatz.
- Opioide: Nach größeren Operationen und bei mittelstarken bis starken Schmerzen werden meist stärkere Medikamente gebraucht, oft Opioide wie Tramadol oder Morphin.
Opioide können zusammen mit anderen Schmerzmitteln angewendet werden, entweder über eine Vene (intravenöser Tropf) oder im Bereich der Wirbelsäule (Epiduralkatheter).
Patientenkontrollierte Schmerzbehandlung (PCA)
Mit der patientenkontrollierten Schmerzbehandlung können Patientinnen und Patienten per Knopfdruck selbst bestimmen, wann sie sich ein Schmerzmedikament verabreichen.
Nebenwirkungen von Schmerzmitteln
Nicht opioide Schmerzmedikamente wie NSAR, Paracetamol oder Metamizol können unter anderem zu Magen-Darm-Beschwerden, Hautausschlag oder einem Absinken des Blutdrucks führen. Zu den häufigen Nebenwirkungen der Opioide gehören Übelkeit, Erbrechen, Harnverhalt, Verstopfung oder Juckreiz. Es kann auch zu Albträumen oder Wahrnehmungsstörungen kommen.
Weitere Möglichkeiten der Schmerzlinderung
Andere Möglichkeiten, Schmerzen erträglicher zu machen, sind zum Beispiel Entspannungstechniken, Atemübungen, Ablenkung und Musik. Auch Krankengymnastik kann dazu beitragen.
Nervenschmerzen nach Operationen (Postoperative Neuropathie)
Rund 20 % aller operierten Patienten entwickeln Nervenschmerzen, sogenannte postoperative neuropathische Schmerzen oder postoperative Neuropathie.
Symptome
Kennzeichnend für postoperative neuropathische Schmerzen ist eine veränderte Hautsensibilität. Betroffene reagieren unter- oder überempfindlich auf Reize wie Kälte, Wärme, Berührung oder Druck. Sie berichten von Taubheitsgefühlen und/oder Schmerzattacken, die sich kribbelnd, brennend, stechend, einschießend oder elektrisierend äußern können.
Ursachen
Die Ursachen postoperativer Nervenschmerzen sind verschieden:
- Schädigungen des Nervensystems während des operativen Eingriffs (z.B. durch Kompressionen, Dehnungen, Traumen oder die Patientenlagerung)
- Entzündungsprozesse nach der Operation
- Vorerkrankungen der peripheren Nerven
- Nervenschäden begünstigende Erkrankungen (z.B. Diabetes, periphere Gefäßerkrankungen, Alkoholabhängigkeit, Arthritis)
Therapie
Die Therapie postoperativer neuropathischer Schmerzen kann wie folgt aussehen:
- Medikamentöse Therapie: Typischerweise eingesetzte Medikamente sind Antikonvulsiva, trizyklische Antidepressiva, selektive Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer oder Opioide. Eine lokale Therapie erfolgt zum Beispiel mittels Lidocain-Pflastern.
- Nicht-medikamentöse Therapie: Die nicht-medikamentöse Behandlung umfasst warme Fußbäder, transkutane elektrische Nervenstimulation, Akupunktur, milde Infrarotstrahlung, Applikation von Kälte, Physio- und Ergotherapie und Psychotherapie.
- Invasive Therapie: Manchmal ist es sinnvoll, neuropathische Schmerzen zusätzlich invasiv zu behandeln, z.B. durch selektive Nervenblockaden, Ganglionblockaden oder Neuromodulationsverfahren.
Die optimale Behandlung postoperativer Nervenschmerzen erfordert ein multimodales Therapiemanagement, bestehend aus medizinischer und medikamentöser Behandlung, psychologisch-therapeutischen Maßnahmen sowie Bewegungstherapie.