Sensorisches System bei Hemiparese: Bedeutung für Rehabilitation und Genesung

Verletzungen im Sport und neurologische Erkrankungen wie Hemiparese sind einschneidende Ereignisse, die oft eine umfassende Rehabilitation erfordern. Während traditionelle Rehabilitationsmaßnahmen sich primär auf die Wiederherstellung der strukturellen Integrität und motorischen Funktion konzentrieren, rückt die Bedeutung des sensorischen Systems zunehmend in den Fokus. Dieser Artikel beleuchtet die Rolle des sensorischen Systems bei Hemiparese, seine Auswirkungen auf die motorische Funktion und die Bedeutung einer gezielten sensorischen Rehabilitation.

Die Vernachlässigung des sensorischen Systems in der Rehabilitation

Verletzungen im Sport sind unvermeidbar. Häufige Maßnahmen nach einem Sturz oder Umknicken sind Verbände, Schienen oder ein Gips. Je nach Schweregrad der Verletzung ist zusätzlich eine Operation notwendig. Nach einem Kreuzbandriss folgt z. B. Krankengymnastik in Form von manueller Therapie, Muskelaufbau durch Krafttraining und die Wiederherstellung von Bewegungsabläufen. Der Fokus liegt somit auf einer strukturellen und motorischen Wiederherstellung im betroffenen Bereich.

Verletzungen im Sport führen nicht nur zu einer strukturellen Schädigung, sondern haben darüber hinaus auch negative Auswirkungen auf das neurologische System. Aus neurozentrierter Sicht ist diese klassische Behandlung jedoch unvollständig, lässt sie doch das neurologische System als essenziellen Baustein außer Acht. Werden Körperstrukturen oder Bereiche des Nervensystems nicht genutzt, so degenerieren sie. Dies ist durch Bewegungseinschränkungen, wie z. B. nach dem Tragen einer Schiene oder Gips im motorischen Bereich allgemein bekannt. Es finden jedoch auch immer neuronalen Anpassungen statt, denn unser Nervensystem arbeitet nach dem „use it or lose it“ Prinzip. Abhängig von Dauer und Grad der Verletzung oder Bewegungseinschränkungen kann es nicht nur zu einer vorrübergehenden Dysregulation im Nervensystem, sondern auch zu einer vollständigen Degeneration kommen.

Die Bedeutung der Sensorik für die Motorik

Unser Gehirn greift für die Erzeugung von Bewegung immer auch auf sensorische Informationen zurück. Es benötigt permanent afferente Informationen aus dem Körper, um optimale Efferenzen zu erzeugen. Der Verarbeitungsprozess im Gehirn folgt einem bestimmten Ablauf bzw. einer gewissen Richtung. Informationen, die aus dem Körper aufgenommen werden, treten unten in das Gehirn ein, laufen hinten nach oben und erst dann nach vorne. So treffen sie zuerst auf den somatosensorischen Kortex als Teil der Parietallappens und erst danach auf den motorischen Kortex, der Teil des Frontallappens ist. Beide Bereiche liegen direkt aneinander, wobei die sensorischen Komponenten vor den motorischen liegen. Einfach ausgedrückt gilt das Prinzip: Sensorik vor Motorik.

Als weiterer Aspekt kommt hinzu, dass das Gehirn verletzten Körperbereiche häufig sensorisch ausblendet. Was kurzfristig ein positiver neuronaler Schutzmechanismus ist, kann langfristig nega­tive Auswirkung auf die Bewegungsausführung und auch das Schmerzempfinden haben. Für unser Gehirn steht Sicherheit an erster Stelle. Häufig tragen auch Operationen zu einer Einschränkung der sensorischen Signalqualität aus den betroffenen Bereichen bei. Nicht oder unzureichend wahrgenommene sensorische Bereiche führen zu einer verschwommenen Körperkarte und senken das Sicherheitsgefühl des Gehirns maßgeblich. So besteht die Möglichkeit, dass trotz einer scheinbar vollständigen strukturellen Heilung und Wiederherstellung immer noch motorische Einschränkungen im Bewegungsumfang vorliegen, Schmerzen anhalten oder sich gar chronifizieren.

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Sensorische Defizite bei Hemiparese

Ursache einer Hemiparese ist immer eine Läsion im zentralen Nervensystem. Menschen mit einer Hemiparese versuchen, genau wie Menschen ohne eine sensomotorische Einschränkung, zum Gehen beide Beine symmetrisch zu bewegen und stützen sich dabei auf die Informationen ihres sensorischen Systems (u.a. Propriozeption). Da dieses jedoch geschädigt ist, erhält der Patient ein fehlerhaftes und asymmetrisches Feedback über die aktuelle Position seiner Gelenkstellung, Muskelspannung, Gewichtsverteilung etc. Läsionen im zentralen Nervensystem sind irreversibel, d.h. diese Strukturen können nicht im eigentlichen Sinne geheilt werden. Stattdessen müssen zur Rehabilitation von Hemiparesepatienten therapeutische Maßnahmen ergriffen werden, die darauf abzielen, die Aufgaben der verletzten Hirnregionen (hier die Bewegungssteuerung) auf andere Systeme zu übertragen. Auch wenn die Schäden im zentralen Nervensystem nicht geheilt werden können, lassen sich durch eine geeignete Therapie alternative Steuerungsprogramme aufbauen, die zu deutlichen Verbesserungen der Bewegungsabläufe führen. Die Wirkung einer solchen Spirale kann man sich so vorstellen: Auf Grund der gestörten Steuerung entstehen nicht symmetrische Gehbewegungen, die die Gelenke zu sehr belasten und langfristig schädigen. Diese Schädigung verursacht Schmerzen. Zudem werden die Muskeln entweder zu stark beansprucht, was zu weiteren Verspannungen und Schmerzen führt, oder zu wenig, was wiederum die Rückbildung von Muskeln zur Folge hat und das Fortschreiten der die Asymmetrie des Gangbildes und damit weitere Bewegungseinschränkungen verursacht, womit dieser Kreislauf von vorne beginnt.

Sensorische Rehabilitation: Ein gezielter Ansatz

Die sensorische Rehabilitation erfordert eine gezielte Vorgehensweise. Hierzu wird die betroffene Stelle mit unterschiedlichen sensorischen Stimuli getestet. Um über die lokale Funktion verschiedener Rezeptoren Aufschluss zu erhalten, sind alle Stimuli zu evaluieren. Vibration stellt einen besonders interes­santen sensorischen Stimulus nach Verletzungen dar, da hierüber intensiv Mechanorezeptoren getriggert werden. Mechanorezeptoren spielen vor allem bei Bewegung eine Rolle und sind für optimale Bewegungsausführung verantwortlich bzw. liefern dafür wichtige sensorische Informationen.

Praktische Methode zur Bewertung und Behandlung sensorischer Defizite

1. Führen Sie einen sensorischen Stimulus (z. B. Berührung, Vibration, Temperatur) an einer nicht betroffenen Körperstelle durch und lassen Sie den Klienten die empfundene Intensität bewerten.
2. Führen Sie denselben Stimulus an der verletzten Stelle oder auf einer Narbe durch und lassen Sie den Klienten die empfundene Intensität bewerten.
3. Der Athlet gibt eine 1 - 9: Hypoästhesie (verminderte Empfindlichkeit). Der Athlet gibt eine 10: Normale Empfindlichkeit. Der Athlet gibt eine Zahl > 10: Hyperästhesie (erhöhte Empfindlichkeit).
4. Wenn Hypo- oder Hypersensibilität identifiziert wurde, planen Sie eine gezielte Rehabilitation.
5. Um nachhaltige neuronale Veränderungen zu erreichen, sollten die Übungen regelmäßig durchgeführt werden. Der Athlet sollte den sensorischen Stimulus auch außerhalb der Behandlung mehrmals täglich für 10 - 45 Sekunden anwenden und seinen Fokus auf die Anwendung legen. Die Zusammenarbeit mit einem Partner ist ideal.

Die Rolle des Kleinhirns (Cerebellum)

Neben der beschriebenen direkten sensorischen Aufarbeitung sind auch weitere Gehirnbereiche, wie insbesondere das Kleinhirn (Cerebellum), auf gute sensorische Informationen angewiesen. Das Kleinhirn ist für Bewegungskoordination, Körperstabilisierung/Balance und die Präzision der Bewegungsausführung verantwortlich, wofür es auf ausreichende und präzise Afferenzen aus den einzelnen Körperbereichen angewiesen ist. Insbesondere aus vorher verletzten Bereichen. Unzureichende oder fehlerhaft sensorische Informationen beeinträchtigt die Funktion des Kleinhirns negativ, was sich wiederum mittel bis langfristig in einer Dysfunktion dessen widerspiegeln kann. Einschränkungen im Cerebellums führen zu einer eingeschränkten Kontrolle der einzelnen Körperbereiche. Die sich daraus ergebende Unsicherheit für das Gehirn kann selbst wiederum zu eingeschränkter Bewegungsfähigkeit bis hin zu motorischen Schmerzen führen. Ein Teufelskreis entsteht. Auch unter diesem Aspekt ist eine sensorische Rehabilitation unentbehrlich und sollte mit motorischer Ansteuerung gepaart sein.

ReMoD-Therapie: Ein Ansatz zur Wiederherstellung eines symmetrischen Gangbildes

Die ReMoD-Therapie zielt auf das (Wieder)Erlernen eines weitgehend symmetrischen Gangbildes. Diese symmetrische Bewegung bildet eine ideale Passung mit der Anatomie des menschlichen Körpers, welche durch die Hemiparese zunächst nicht in Mitleidenschaft gezogen wurde. Um Menschen mit einer Hemiparese beim Erreichen des Therapiezieles auf allen Ebenen wirksam unterstützen zu können, enthält das ReMoD-Konzept zwei Bausteine. Das Sensorische System, vornehmlich propriozeptorische, vestibuläre visuelle und haptische Sinneseindrücke geben Meldung über die aktuelle Lage des Körpers im Raum, den Raum an sich und die Bewegung im Raum. Das Vorhandensein dieser Informationen/Signale sind Vorbedingung jeder Gehbewegung. Dieses Training ist das Herzstück des ReMoD-Rehalilitationsansatzes. Das Training ist auf den besonderen Bedarf von Hemiparesepatienten abgestimmt: Impulse, die lähmungsbedingt nicht zur Verfügung stehen, müssen durch alternativ zur Verfügung stehenden Impulse ersetzt oder, wenn möglich, auftrainiert werden. Diese beiden Bausteine wurden in der Rehabilitation mit Dindia Gutmann entwickelt. Daher sollen die Bausteine des ReMoD-Konzeptes im Folgenden näher beschrieben werden. Dieses Trainingsanleitung ist das Herzstück des ReMoD-Rehalilitationsansatzes.

Weitere Therapieansätze und Forschung

Magic Moves: Ein personalisiertes Therapiekonzept für Kinder und Jugendliche mit Hemiparese

Im Rahmen einer Studie werden die Effekte von "Magic Moves", einem individuell maßgeschneiderten Therapiekonzept für Kindern und Jugendliche mit Halbseitenlähmung nach angeborener oder erworbener Hirnschädigung, untersucht. Die Therapie ist dabei ziel-gerichtet auf eine Verbesserung der Arm-Handfunktion im Alltag ausgelegt und wird durch das ergotherapeutisch angeleitete Erlenen von individuell auf den einzelnen Patienten zugeschnittenen Zaubertricks sowie die Anwendung von repetitiver neuromuskulärer Magnetstimulation oder funktioneller Elektrostimulation ergänzt.

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Die Studie untersucht verschiedene Aspekte, darunter:

• Veränderungen in der Ausführung von Alltagsaktivitäten und der Zufriedenheit mit deren Ausführung.
• Veränderungen der subjektiven Funktionsfähigkeit bei beidhändigen Alltagsaktivitäten.
• Veränderungen der Krankheitslast durch die Einschränkungen bei beidhändigen Alltagsaktivitäten.
• Veränderungen des Selbstwertgefühls.
• Veränderungen des Verhaltens/Verhaltens-bezogene Symptome.
• Veränderungen der gesundheitsbezogenen Lebensqualität der betroffenen Kinder.
• Veränderungen der Belastung, die Eltern und Geschwisterkinder durch die Erkrankung des Kindes erfahren.
• Veränderungen des effektiven Einsatzes der betroffenen (paretischen) Hand bei Beidhand-Aktivitäten.
• Veränderungen der Grobgeschicklichkeit und die Feinmotorik der betroffenen (paretischen) Hand.
• Veränderungen des klinisch-neurologischen Status (untersucht mittels Selective Control of Upper Extremitiy Scales-Untersuchungsbogen, Druckschmerzschwellen, Propriozeption, Stereognosie, Range of Motion, Muskelkraft, Spastizität).
• Veränderungen der kortikalen Erregbarkeit gemessen mittels nTMS.
• Veränderungen des Motorareals gemessen mittels nTMS-Motor Mapping.
• Veränderungen der Muskelstruktur (Echogenität, Grauwertevergleich), des Querschnitts (die Cross Sectional Area), des Muskelvolumens, der Länge der Muskel-Sehnen-Einheit und die Faszikellänge sowie der Fiederungswinkels (Pennation Angle) im Muskelultraschall.
• Veränderungen der zerebralen Perfusion dargestellt mittels pseudo-continous arterial spin labeling (pCASL) Sequenz.
• Veränderungen der zerebralen Netzwerkaktivität dargestellt mittels Blood-Oxygenation-Level-Dependent (BOLD) Effekt in der funktionellen MRT.
• Veränderungen des Volumens, die Integrität, die Mikrostruktur des kortikospinalen Trakts (CST) und der interhemisphärischen Fasern in der Traktographie (MRT mit Akquisition diffusionsgewichteter Sequenzen (DTI)).

GIGER MD® Therapie: Neue Hoffnung bei Schlaganfall

Die GIGER MD® Therapie eröffnet vielen von einer Paraplegie oder Tetraplegie Betroffenen die Möglichkeit, vegetative, sensorische und motorische Funktionen zu verbessern oder teilweise wiederzuerlangen. Mit ihrer Hilfe kann die Lebensqualität von Betroffenen entscheidend verbessert werden - durch ein vollkommen schmerzfreies und schonendes Training mit hochentwickelten Therapieinstrumenten. Zugleich verringert das Training die Gefahr von Komplikationen und schweren Folgeschäden.

Wissenschaftliche Studien haben gezeigt, dass ein verletztes Zentrales Nervensystem (ZNS) sich teilweise reparieren lässt. Durch Umlernen gelingt es, neue neuronale Verbindungen zu schaffen und verloren geglaubte Funktionen - wie das Gehen - teilweise wieder zu erlernen. Dies ist sogar bei schweren neuronalen Erkrankungen oder Verletzungen möglich. Zentral dabei sind exakt koordinierte, rhythmische Bewegungen, die das ZNS zur Reorganisation anregen.

Funktionelle Neurologische Störungen (FND)

Funktionelle neurologische Störungen (FND) umfassen Symptome wie Schwindel, Tremor, Anfälle, Vergesslichkeit oder Lähmungen, deren Entstehung und Aufrechterhaltung von neurophysiologischen und psychosozialen Faktoren bestimmt werden, aber nicht auf eine spezifische Läsion des Nervensystems zurückzuführen sind. Sie können von den Betroffenen nicht bewusst kontrolliert werden, unterliegen jedoch den Einflüssen von Aufmerksamkeit, Erwartungen und Emotionen. Da keine spezifischen strukturellen Veränderungen nachweisbar sind, werden derartige Störungen oft als „psychogen“, „psychosomatisch“ oder „somatoform“ bezeichnet.

Diagnose und Behandlung von FND

Funktionelle neurologische Störungen werden nach neuerer Auffassung nicht über das Ausschlussprinzip diagnostiziert, sondern anhand charakteristischer Krankheitsmerkmale und klinischer Zeichen. Je nach Leitsymptom müssen spezifische Merkmale und Untersuchungszeichen berücksichtigt werden, um die Diagnose zu sichern. Anamnese und Untersuchungsbefund erlauben in den meisten Fällen eine frühere und verlässlichere Diagnosestellung als der bloße Ausschluss alternativer Ursachen.

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Psychotherapeutische Verfahren haben sich bei der Behandlung diverser funktioneller Störungen als hilfreich erwiesen. Das methodische Vorgehen leitet sich jeweils von einem Fokus auf Schwierigkeiten in der Emotionsregulation, wiederholten interaktionellen Störungen oder Traumafolgestörungen ab. Bei den meisten Ausprägungsformen scheint auch die Förderung von körperlicher Wahrnehmung und Bewegung hilfreich für die Behandlung. Bewährt haben sich zudem bewegungstherapeutische Behandlungen, die speziell auf die Pathophysiologie funktioneller Störungen ausgerichtet sind.

Pusher-Syndrom

Das Pusher-Syndrom ist eine Störung der Körperhaltung und -orientierung, die häufig nach einem Schlaganfall auftritt. Betroffene Patienten haben eine veränderte Wahrnehmung der Körpervertikalen und neigen dazu, sich aktiv in Richtung der gelähmten Körperseite zu drücken. Dies führt zu Gleichgewichtsstörungen und erschwert das Erlernen des Gehens.

Ursachen und Symptome des Pusher-Syndroms

Die Ursachen des Pusher-Syndroms sind komplex und umfassen Läsionen in verschiedenen Hirnregionen, darunter der Hirnstamm, das Kleinhirn, der Thalamus und der zerebrale Kortex. Die Symptome des Pusher-Syndroms umfassen:

• Aktives Drücken in Richtung der gelähmten Körperseite.
• Widerstand gegen passive Haltungskorrektur.
• Veränderte Wahrnehmung der Körpervertikalen.
• Gleichgewichtsstörungen.

Therapie des Pusher-Syndroms

Die Therapie des Pusher-Syndroms zielt darauf ab, die Wahrnehmung der Körpervertikalen zu verbessern und das Gleichgewicht wiederherzustellen. Zu den therapeutischen Maßnahmen gehören:

• Visuelles Feedback: Patienten erhalten visuelles Feedback über ihre Körperhaltung, um ihre Wahrnehmung der Vertikalen zu verbessern.
• Somatosensorisches Training: Patienten erhalten somatosensorische Reize, um ihre Körperwahrnehmung zu verbessern.
• Gleichgewichtstraining: Patienten üben Gleichgewichtsübungen, um ihre Stabilität zu verbessern.

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