Monoaminoxidase-Hemmer (MAO-Hemmer) sind eine Klasse von Medikamenten, die eine bedeutende Rolle in der Behandlung von Depressionen, Angststörungen und der Parkinson-Krankheit spielen. Sie wirken, indem sie die Aktivität der Monoaminoxidase-Enzyme (MAO) hemmen, was zu einer Erhöhung der Konzentration von Neurotransmittern wie Serotonin, Noradrenalin und Dopamin im Gehirn führt. Diese Neurotransmitter sind entscheidend für die Stimmungsregulation, die motorische Kontrolle und andere wichtige Funktionen.
Grundlagen der Monoaminoxidase und ihrer Hemmung
Die Monoaminoxidase (MAO) ist ein Enzym, das für den Abbau von biogenen Aminen wie Serotonin, Noradrenalin und Dopamin verantwortlich ist. Es existieren zwei Isoenzyme, MAO-A und MAO-B, die unterschiedliche Substrate bevorzugen und in verschiedenen Hirnregionen lokalisiert sind. MAO-A kommt vor allem in Noradrenalin- und Serotonin-Neuronen vor und reguliert den Abbau von Serotonin und Katecholaminen, während MAO-B hauptsächlich Dopamin abbaut.
MAO-Hemmer inhibieren die Monoaminoxidase-Enzyme. Durch die Hemmung dieser Enzyme wird dann der Abbau von Serotonin, Noradrenalin und Dopamin gehemmt. Es wird zwischen selektiven, nichtselektiven sowie reversiblen oder irreversibelen Inhibitoren unterschieden.
Die Hemmung der MAO führt zu einer Anreicherung dieser Amine im Plasma und in der Zelle (Präsynapse). Diese Anreicherung kann therapeutische Vorteile bieten, birgt aber auch das Risiko von Nebenwirkungen und Wechselwirkungen.
Arten von MAO-Hemmern
MAO-Hemmer lassen sich in verschiedene Kategorien einteilen:
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- Nichtselektive irreversible MAO-Hemmer: Diese hemmen sowohl MAO-A als auch MAO-B dauerhaft. Ein Beispiel hierfür ist Tranylcypromin.
- Selektive irreversible MAO-B-Hemmer: Diese hemmen vor allem MAO-B. Beispiele sind Selegilin und Rasagilin, die in der Parkinson-Therapie eingesetzt werden.
- Selektive reversible MAO-A-Hemmer: Diese hemmen hauptsächlich MAO-A und haben eine antidepressive Wirkung. Ein Beispiel ist Moclobemid.
Serotonin und MAO-Hemmer: Eine wichtige Wechselwirkung
Serotonin ist ein Neurotransmitter, der eine wichtige Rolle bei der Stimmungsregulation, dem Schlaf, dem Appetit und anderen Funktionen spielt. MAO-A ist hauptsächlich für den Abbau von Serotonin und Katecholaminen zuständig. Durch die Hemmung von MAO-A kommt es zu einer Erhöhung des Serotoninspiegels im Gehirn.
Diese Erhöhung kann bei der Behandlung von Depressionen von Vorteil sein, birgt aber auch das Risiko eines Serotoninsyndroms, insbesondere bei gleichzeitiger Einnahme anderer serotonerger Medikamente.
MAO-Hemmer und Parkinson-Krankheit
Bei der Parkinson-Krankheit kommt es zu einem Dopaminmangel im Gehirn, der zu motorischen Störungen führt. MAO-B reguliert den Abbau von Dopamin. Selektive MAO-B-Hemmer wie Selegilin und Rasagilin werden in der Parkinson-Therapie eingesetzt, um den Dopaminspiegel zu erhöhen und die Symptome zu lindern. Selegilin, angewandt in Kombination mit L-Dopa in der Parkinson-Therapie, führt zur selektiven und irreversiblen Inhibition der MAO-B.
Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten
MAO-Hemmer können gefährliche Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten eingehen. Solche Kombinationen führen zu hohen Serotoninspiegeln (Gefahr Serotoninsyndrom), die zu Verwirrtheit, hohem Blutdruck, Zittern, Hyperaktivität, Koma und Tod führen können.
MAO-Hemmer sollten nicht zusammen angewendet werden mit:
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- anderen Antidepressiva wie Amitriptylin, Bupropion, Fluoxetin, Nortriptylin und Paroxetin
- Analgetika wie Methadon, Tramadol und Pethidin
- Dextromethorphan, Johanniskraut, Cyclobenzaprin und Mirtazapin
Es wird empfohlen, ein therapiefreies Intervall von 2 Wochen (Wirkdauer von Trancylpromin) einzuhalten, wenn zuvor mit einem irreversiblen MAO-Hemmer behandelt und auf eine proserotonerge Substanz umgestellt wurde.
Die Kombination von MAO-Hemmern mit SSRI oder SNRI ist sehr gefährlich und daher kontraindiziert. Aber auch das Antibiotikum Linezolid und das Parkinson-Medikament Selegilin hemmen die Monoaminoxidase und damit den Serotonin-Abbau. Unbedingt zu achten sei auf Opioid-Analgetika wie Tramadol, Pethidin, Methadon und Fentanyl sowie den Hustenstiller Dextromethorphan, die ebenfalls serotonerg wirken.
Kontraindikationen
Folgende Kontraindikationen sind bei der Anwendung von MAO-Hemmern zu beachten:
- Suizidalität
- Ängstliche agitierte Depression
- Erhöhte Krampfbereitschaft
- Leber- und Nierenschädigung
- Verwirrtheitszustände und akutes Delir
- Phäochromozytom
- Karzinoid
- Thyreotoxikose
- Gefäßmissbildungen
- Erhöhtes Blutungsrisiko
- Jugendliche unter dem 18. Lebensjahr
Kontraindikationen ausschließlich für Tranylcypromin umfassen:
- schwere Herz-Kreislauferkrankungen
- Intoxikation mit zentral-dämpfenden Substanzen
- Alkoholintoxikation
- Erkrankungen des Gehirns
- Diabetes insipidus
- Gleichzeitige Einnahme von Sympathomimetika wie z. B. Amphetamine, z. B. Abschwellende Mittel (z. B.
Tyramin-Reaktionen und Diätrichtlinien
Da MAO auch Tyramin abbauen, führen MAO-Hemmer bei einigen Patienten nach Einnahme bestimmter Lebensmittel zu sogenannten Tyramin-Reaktionen. Es kommt dabei zu einem Anstieg des Blutdrucks, der kritisch werden kann. Außerdem sind Lebensmittel die Tyrosin, Koffein und Histamin in den Körper bringen, gefährlich. Aus diesem Grunde müssen bei irreversiblen MAO-Hemmern offiziell Diätrichtlinien eingehalten werden.
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Zu vermeidende Lebensmittel sind unter anderem:
- Gereifte Käsesorten (Brie, Camembert)
- Konserven
- Gepökeltes und geräuchertes Fleisch
- Alkoholische Getränke
- Lebensmittel die Tyrosin, Koffein und Histamin in den Körper bringen.
- Beeren - u.a. Erdbeeren, Blaubeeren etc.
Depression bei Parkinson (DPD)
Bis zu 40 % der Patienten mit Parkinson-Krankheit (PD) entwickeln eine klinisch relevante Depression, welche die Lebensqualität massiv beeinträchtigt und mit kognitiven, motorischen und funktionellen Einschränkungen einhergeht. Die Pathophysiologie der Depression bei Parkinson (DPD) ist bislang unklar, es werden Dysfunktionen in den subkortikalen Nuclei und im präfrontalen Cortex, in limbischen Regelkreisen, zu Monoamin- und Indolamin-Systemen (Dopamin, Serotonin, Noradrenalin) vermutet.
DPD ist unterdiagnostiziert und im klinischen Alltag unterbehandelt. Die Therapie beinhaltet antidepressive Medikation und Verhaltensinterventionen. Selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI) und Serotonin-Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI) haben zufriedenstellende Effektivität. Trizyklische Antidepressiva zeigen gute Effekte zur Verbesserung der Depression, die unerwünschten Arzneimittelwirkungen und potenziellen Interaktionen sind allerdings zu berücksichtigen.
Die Imbalance und Veränderungen von Dopamin, Serotonin (5-HT) und Noradrenalin werden als eine primäre Ursache von DPD angesehen. Post-mortem-Bindungsstudien und In-vivo-Bildgebungsstudien haben die Relevanz des 5-HT-Systems belegt [27].
Klinische Aspekte der DPD
Majore Depression (MDD) ist eine häufige psychiatrische Erkrankung, charakterisiert durch depressive Stimmung, Verluste von Interessen und Antrieb, kombiniert mit vegetativen und psychologischen Symptomen wie Schlaf- und Appetitstörungen, Verlust von Motivation, Gefühle von Schuld und Verzweiflung und Suizidalität. MDD macht 5 bis 20 % der DPD-Fälle aus [66]. DPD ist charakterisiert durch traurige Verstimmung, Interessensverlust, verstärkte Erschöpfbarkeit, Hoffnungs- und Hilflosigkeit, Verminderung von Energie und Antrieb, Dysphorie, Irritierbarkeit und Zukunfts-Pessimismus. Insuffizienzgefühle, Schuldgefühle, Selbstvorwürfe sind selten [26]. Zu beachten ist, dass keine Beziehung zum Stadium oder dem Schweregrad der PD besteht.
Diagnostik der DPD
Die Detektion einer Depression bei PD sollte mittels psychometrischen Depressionsskalen erfolgen, als Selbstbeurteilungsskalen können WHO-5, der Gesundheitsfragebogen Brief Patient Health Questionnaire (PHQ-D), das Beck-Depressions-Inventar (BDI-II), die Geriatrische Depressionsskala (GDS) und das Inventar Depressiver Symptome (IDS-SR) eingesetzt werden. Fremdbeurteilungsskalen sind die Hamilton-Depressionsskala (HAMD-17) und die Montgomery-Asberg Depression Rating Scale (MADRS).
Therapie der DPD
Psychoedukation, supportive psychosoziale Interventionen, Entspannungsverfahren und Übungen gehören zur Basis der Depressionsbehandlung, es liegen allerdings nur wenige Studien zu psychosozialen Behandlungen bei DPD-Patienten vor [65, 71]. Derzeit steht die Behandlung mit Antidepressiva im Vordergrund. Verhaltenstherapeutische Techniken werden als Psychotherapie eingesetzt. Selten kommen Elektrokrampfbehandlung (EKT), repetitive transkraniale Magnetstimulation und tief Hirnstimulation zum Einsatz.
Als Antidepressiva werden Trizyklika (TZA), selektive Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (SSRI), Serotonin- und Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmer (SNRI), Monoaminoxidasehemmer (MAOI) und Dopaminagonisten (DA) eingesetzt.
Antidepressiva bei DPD
Aus heutiger Sicht werden alle Antidepressiva bei DPD gut toleriert. Im Vergleich zu Placebo wurde Wirksamkeit für Nortriptylin, Venlafaxin, Desipramin, Citalopram und Paroxetin belegt. Studien zu dem neueren multimodalen Antidepressivum Vortioxetin liegen nicht vor. Die meisten Studien dauerten acht bis zwölf Wochen. Ein Review von neun Placebo-kontrollierten RCTs kam zu dem Ergebnis, dass Antidepressiva moderat, aber nicht signifikant wirksam sind [64]. Im Einzelnen waren Trizyklika stärker wirksam als Citalopram, Sertralin, Paroxetin und Venlafaxin. Kognitive Verhaltenstherapie zeigte in einer Studie signifikante Effekte.
Bedeutung von Mikronährstoffen
Ein zu niedriger Folsäurestatus beeinflusst die Responderrate auf SSRI. Die Umwandlung von Noradrenalin zu Adrenalin mittels N-Methyltransferase ist SAM-abhängig. Ein Folsäure- und ein oft damit einhergehender Vitamin-B12-Mangel stören diese Methylierung.
CAVE: Bei gleichzeitiger Einnahme von 5-HTP und SSRI kommt es zu einer verstärkten Wirkung. Die Gefahr einer toxischen Serotoninkonzentration steigt erheblich (Serotoninsyndrom). EPA/DHA spielen eine Rolle im Neurotransmitterstoffwechsel im ZNS. Beispielsweise haben sie Einfluss auf die Aufnahme und Reuptake von Dopamin und Serotonin. Der neuronale Energiestoffwechsel im ZNS wird durch Magnesium reguliert. Es beeinflusst die Serotoninverfügbarkeit aus L-Tryptophan und senkt die Stresshormonausschüttung.
Pharmakologische Besonderheiten
Die Pharmakologie ist die Lehre von den Wechselwirkungen zwischen Wirkstoffen und menschlichem Körper. Wenn es um Wechselwirkungen geht, unterscheidet man pharmakokinetische von pharmakodynamischen Interaktionen. Die Pharmakokinetik untersucht, welchen Weg ein Wirkstoff von der Aufnahme bis zu seiner Ausscheidung durch den Körper nimmt und auf welche Weise dieser Weg durch andere Einflüsse verändert werden kann. Die Pharmakodynamik dagegen befasst sich mit der spezifischen Wirkung des Stoffes im Organismus.
Besonderheiten bei Morbus Parkinson
Besonderheiten in diesem Bereich beginnen bei Parkinson-Patienten schon in der Mundhöhle: in den ersten Krankheitsjahren ist es die Mundtrockenheit, in den späteren Phasen der vermehrte Speichelfluss, welcher die Aufnahme von Medikamenten beeinflussen kann. Bei vorherrschender Mundtrockenheit sollten alle Medikamente mit mindestens 200 ml Flüssigkeit eingenommen werden. Sonst besteht die Gefahr, dass diese über Stunden in der Mundhöhle, im Rachen oder in der Speiseröhre hängen bleiben und nicht zur Wirkung kommen.
Die Einnahme L-Dopa-haltiger Medikamente mit Milch, Molke, Quark und Joghurt ist wegen dem hohen Eiweißgehalt verboten.
Die Ausscheidung von Medikamenten erfolgt entweder über den Darm oder über die Nieren. Parkinson-Patienten leiden häufig unter einer Verstopfung. Macrogol Beutel haben sich in der Behandlung der Parkinson-bedingten Verstopfung bewährt, Interaktionen sind nicht bekannt.
Medikamentenkombinationen und ihre potenziellen Folgen
Durch eine Kombination von Medikamenten, die den Serotonin-Spiegel im Gehirn erhöhen, kann das „Serotonin-Syndrom“ ausgelöst werden.
Bei der Kombination von Pramipexol mit beruhigenden Arzneimitteln oder Alkohol ist wegen dem möglichen additiven Effekt zu erhöhter Vorsicht geraten. Mögliche Folge: erhöhte Tagesmüdigkeit mit Einschlafattacken
Amantadin darf nicht mit anderen Medikamenten kombiniert werden, welche ebenfalls eine Leitungsstörung am Herzen hervorrufen können (QT-Strecken-Verlängerung), z.B. Domperidon, Amiodaron, Sotalol, Opipramol, bestimmte Antibiotika
Amantadin und Budipin haben anticholinerge Nebeneffekte. Die Kombination mit anderen Medikamenten, welche ebenfalls anticholinerg wirken, kann zu einer unerwünschten Verstärkung dieser Nebeneffekte führen Mögliche Folge: Mundtrockenheit, Verstopfung, akuter Harnverhalt, Verwirrtheit, Halluzinationen, Psychosen, Erektionsschwäche, Gedächtnisstörungen
MAO-Hemmer werden im Bereich Depressionen vor allem zur Behandlung von schweren Fällen - der sogenannten „Major Depression“- verwendet. Sie wirken antriebssteigernd und stimmungsaufhellend und dämpfen zudem Angstgefühle. Vor allem bei Patienten, die unter starker Lustlosigkeit und Antriebshemmungen leiden, werden MAO-Hemmer eingesetzt. Depressionen mit Ängsten wie zum Beispiel soziale Phobien sind mittlerweile ein weiteres Einsatzgebiet. Ebenso werden depressive Patienten mit dieser Wirkstoffgruppe behandelt, die nicht auf andere Antidepressiva ansprechen.
Aktuelle Forschung
In der aktuellen Forschung gelten MAO Hemmer als vielversprechend für die Behandlung verschiedener neurologischer und psychischer Erkrankungen. Ein wichtiger Schwerpunkt ist dabei die verbesserte Selektivität von MAO Hemmern, was die Wirksamkeit der Medikamente steigern und das Risiko für Nebenwirkungen reduzieren könnte.