Myasthenia gravis (MG) ist eine seltene Autoimmunerkrankung, die durch eine belastungsinduzierte Muskelschwäche gekennzeichnet ist. Die Diagnose der Myasthenia gravis beruht vor allem auf den typischen Beschwerden, dem Alter des Patienten und der Beschaffenheit der Thymusdrüse. Eine frühzeitige und korrekte Diagnose ist entscheidend, um die geeignete Therapie einzuleiten und die Lebensqualität der Betroffenen zu verbessern. Eine wichtige Rolle bei der Diagnose spielt der Simpson-Test, der im Folgenden detailliert beschrieben wird.
Was ist Myasthenia Gravis?
Die Ursache der Myasthenia gravis ist eine gestörte Impulsübertragung an der Kontaktstelle zwischen Nerv und Muskel, der sogenannten neuromuskulären Endplatte. Der Grund für die gestörte Impulsübertragung liegt in einer fehlgesteuerten Reaktion des Immunsystems. Dabei bildet das Immunsystem Abwehrstoffe (Antikörper) gegen Bestandteile der neuromuskulären Endplatte. Bestimmte Antikörper blockieren oder verändern Andockstellen, sogenannte Rezeptoren, für den Botenstoff Acetylcholin, der an der Steuerung der Muskulatur einen wesentlichen Anteil hat. Acetylcholin kann seine Wirkung folglich nicht mehr voll entfalten.
Die sogenannte neuromuskuläre Endplatte ist der Übergang zwischen Nerv und Muskelfaser. Um den Muskel zu einer Bewegung anzuregen, muss der elektrische Impuls aus dem Rückenmark in ein chemisches Signal umgewandelt werden. Dies geschieht, indem als Folge eines elektrischen Impulses an der Endigung der Nervenzelle der Botenstoff Acetylcholin in den Spalt zwischen Nerv und Muskelfaser freigesetzt wird.
Symptome der Myasthenia Gravis
Wichtigstes Symptom der Myasthenia gravis ist die belastungsabhängige Muskelschwäche. Sie beginnt meist im Bereich der Augen und kann im Laufe der Zeit alle Körperregionen betreffen.
Charakteristisch ist eine vorzeitige unter Belastung zunehmende und im Tagesverlauf fluktuierende Ermüdung der Muskulatur, die sowohl okuläre Symptome (Ptosis, Doppelbilder), oropharyngeale Muskelgruppen (mimische Schwäche, Dysphagie, Dysarthrophonie), Kopfhaltung, aber auch eine Belastungsintoleranz der Extremitäten umfassen kann. Eine Besserung der Symptomatik nach längeren Ruhephasen ist charakteristisch. Mitunter besteht eine permanente durch Belastung intensivierte Muskelschwäche.
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Bei 75 % der Patienten bestehen initial okuläre Symptome durch Beteiligung der äußeren Augenmuskeln und des M. levator palpebrae. Es besteht eine ein- oder doppelseitige belastungsabhängige Ptosis, die in 90 % der Fälle von einer Ophthalmoparese begleitet ist. Bei 25 % der Patienten tritt eine zusätzliche Schwäche des M. orbicularis oculi auf. Die Symptomatik nimmt meist im Tagesverlauf und bei besonderer Anstrengung wie Fernsehen oder Autofahren zu und bessert sich unter Erholung (Augenschluss). Doppelbilder können transient sein und im Tagesverlauf fluktuieren. Der Patient wird aufgefordert, 60 s nach oben zu blicken - bei myasthener Symptomatik stellen sich Ptosis und/oder Doppelbilder ein. Die Ptosis bessert sich zumindest kurzzeitig nach mindestens 10 s anhaltendem Lidschluss. Beim Cogan-Lidschlagzeichen kommt es nach kurzer Entlastung des M. levator palpebrae (Blick nach unten) und anschließend erneut aufgenommener horizontaler Bulbusposition zu einer überschießenden Retraktion des Lides mit nachfolgendem Absinken.
Zeichen der Generalisierung sind die Ausbreitung der häufig isolierten okulären Symptomatik auf weitere Muskelgruppen wie die proximalen Extremitäten und axialen Muskeln, aber auch oropharyngeale Funktionen (verwaschene kloßig näselnde Sprache, erschwerte Nahrungspassage beim Schlucken, Kauschwäche, Dysarthrophonie bis Aphonie bei Beteiligung der Larynxmuskulatur). Typische Beschwerden sind erschwerte Überkopfarbeit, Kopfhalteschwäche, Hypomimie, aber auch Schmerzen aufgrund der paresebedingten Kompensation. Besonders problematisch sind Aspirationsneigung und Dyspnoe durch Beteiligung der bulbären und diaphragmalen Muskeln.
Diagnostische Verfahren bei Myasthenia Gravis
Für die Diagnostik einer Myasthenia gravis steht heute eine Vielzahl unterschiedlicher Tests zur Verfügung. Neben der Anamnese und der klinischen Untersuchung kommen verschiedene neurologische Tests, Labortests und bildgebende Verfahren zum Einsatz.
Anamnese und klinische Untersuchung
Bei Verdacht auf Myasthenia gravis wird der Arzt zunächst nach den Beschwerden fragen. Im Anschluss an das Gespräch über die Symptome wird der Arzt eine körperliche Untersuchung durchführen. Dabei achtet er u. a. auf:
- Ermüdende Muskeln
- Unterschiedlich stark ausgeprägte Muskelschwäche
- Betroffene Körperregionen
Eine gezielt durchgeführte neurologische Untersuchung kann weitere Hinweise auf das Vorliegen einer Myasthenia gravis geben.
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Neurologische Tests
Zu den neurologischen Tests, die bei Verdacht auf Myasthenia gravis eingesetzt werden können, gehören:
- Simpson-Test: Der Patient wird aufgefordert, für eine bestimmte Zeit nach oben zu blicken.
- Jolly-Test: Wiederholtes Faustöffnen/- schließen mit Nachlassen der Kraft (auch mittels Dynamometer - quantitative Messung)
- Cogan-Lidschlagzeichen: Entlastung des M. levator palpebrae (Blick nach unten) => Blick geradeaus => überschießende kurze zuckende Lidhebung, dann erneutes Absinken des Lides (Ptose)
- Kältetest: Kühlung des Auges (z.B.
Labortests
- Testung auf Antikörper im Blut: Eine wichtige Maßnahme zur Diagnosesicherung. So liegen beispielsweise bei 9 von 10 Betroffenen mit generalisierter Myasthenia gravis Antikörper gegen Acetylcholin-Rezeptoren vor. Bei einigen Betroffenen werden zudem Antikörper gegen MuSK oder auch LRP4 nachgewiesen.
- Acetylcholinrezeptor-Antikörper (AChR-AK): Positiv: 80-90% bei generalisierter Myasthenia gravis, Positiv: 50-70% bei okulärer Verlaufsform, Positiv: nahezu 100% bei paraneoplastischer Myasthenie und Thymom. Keine Korrelation mit der Klinik! IgG Subklassen: IgG1, IgG3, bivalent
- Antikörper gegen muskelspezifischen Tyrosinkinase-Rezeptor (MuSK): Bei fehlendem Nachweis von AChR-AK, jedoch weiterem Verdacht auf Myasthenia gravis: Bestimmung des Antikörpers gegen muskelspezifischen Tyrosinkinase-Rezeptor (MuSK) Positiv: ca.
- Elektromyogramm (EMG): Bei der Durchführung eines Elektromyogramms (EMG) werden Nerven einer wiederholten elektrischen Reizung ausgesetzt. Die dadurch entstehende elektrische Spannung am entsprechenden Muskel wird gemessen. So kann festgestellt werden, ob die Signalübertragung zwischen Nerv und Muskel funktioniert. Werden hier bestimmte Auffälligkeiten beobachtet, kann dies den Verdacht auf eine Myasthenia gravis erhärten. Bei Myasthenia gravis wird zumeist die sogenannte Einzelfaser-EMG (single- fiber EMG, SFEMG) durchgeführt.
- Tensilontest: Intravenöse Gabe von Edrophoniumchlorid (Acetylcholinesterasehemmer) unter Monitoring => Besserung der myasthenen Symptomatik für wenige Minuten.
Bildgebende Verfahren
Auch eine Untersuchung der Thymusdrüse kann sinnvoll sein. Bei etwa 10 bis 15 von 100 Myasthenia gravis-Patienten ist ein Tumor der Thymusdrüse, ein sogenanntes Thymom, vorhanden. Auch eine Vergrößerung des Thymus tritt bei Patienten mit Myasthenia gravis häufiger auf als bei gesunden Menschen.
Der Simpson-Test im Detail
Der Simpson-Test ist ein einfacher, aber aussagekräftiger Test zur Diagnose von Myasthenia gravis. Er basiert auf der Beobachtung, dass bei Patienten mit Myasthenia gravis die Muskelschwäche bei anhaltender Anstrengung zunimmt.
Durchführung des Simpson-Tests
Der Simpson-Test wird wie folgt durchgeführt:
- Der Patient sitzt oder steht aufrecht und blickt geradeaus.
- Der Patient wird aufgefordert, den Blick für mindestens 1 Minute (oder länger, falls möglich) maximal nach oben zu richten, ohne den Kopf zu bewegen.
- Der Untersucher beobachtet währenddessen die Augenlider des Patienten.
Interpretation des Simpson-Tests
Der Simpson-Test gilt als positiv, wenn während der Aufblickbewegung eines oder mehrere der folgenden Zeichen auftreten:
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- Ptosis: Ein oder beide Augenlider beginnen, sich unwillkürlich zu senken. Dies ist ein Zeichen für eine Schwäche des Musculus levator palpebrae superioris, des Muskels, der für das Heben des Oberlids verantwortlich ist.
- Doppelbilder: Der Patient berichtet über das Auftreten von Doppelbildern. Dies deutet auf eine Schwäche der äußeren Augenmuskeln hin, die für die Koordination der Augenbewegungen zuständig sind.
- Verstärkung einer vorbestehenden Ptosis: Wenn der Patient bereits vor dem Test eine leichte Ptosis aufweist, kann sich diese während des Tests verstärken.
Differentialdiagnose
Es ist wichtig zu beachten, dass ein positiver Simpson-Test nicht zwangsläufig bedeutet, dass der Patient an Myasthenia gravis leidet. Andere Erkrankungen, die zu Muskelschwäche oder Augenmuskelstörungen führen können, müssen differentialdiagnostisch ausgeschlossen werden. Dazu gehören beispielsweise:
- Lambert-Eaton-Syndrom
- Medikamenteninduzierte myasthene Syndrome
- Polymyositis
- Dermatomyositis
- Mitochondriale Muskeldystrophie
- Okulopharyngeale Muskeldystrophie
- Guillain-Barré-Syndrom
- Hirntumor
Modifikationen des Simpson-Tests
Es gibt verschiedene Modifikationen des Simpson-Tests, die die Sensitivität und Spezifität des Tests erhöhen können. Dazu gehören:
- Kältetest: Bei kühlen Temperaturen lässt die Muskelschwäche bedingt durch die Myasthenie gravis nach. Bei Patienten mit Ptosis kann für zwei Minuten ein Eisbeutel auf die geschlossenen Augen gelegt werden. Der Test ist positiv, wenn nach Entfernung des Eisbeutels die Lidspalte ≥2 mm weiter ist oder Doppelbilder sistieren.
- Tensilon-Test: Nach der Gabe von Tensilon (Edrophoniumchlorid), einem kurzwirksamen (< 5 Minuten) Cholinesterasehemmer, wird diese Ermüdungserscheinung kurzfristig aufgehoben oder zumindest deutlich reduziert, was somit eine Lähmung anderer Ursache mit wenigen Ausnahmen (z. B. Cave: Im Rahmen des Tests besteht die Gefahr einer cholinergen Krise.
Bedeutung des Simpson-Tests in der Diagnostik
Der Simpson-Test ist ein wertvolles Hilfsmittel in der Diagnostik der Myasthenia gravis. Er ist einfach durchzuführen, nicht-invasiv und kann schnell erste Hinweise auf das Vorliegen der Erkrankung liefern. Ein positiver Simpson-Test sollte jedoch immer durch weitere diagnostische Maßnahmen, wie z.B. Labortests und Elektromyographie, bestätigt werden.
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