Aktuelle Forschung zur Sklerodermie (systemische Sklerose)

Die systemische Sklerose (SSc), auch als Sklerodermie bekannt, ist eine seltene Autoimmunerkrankung, die durch Fibrosierung der Haut und innerer Organe gekennzeichnet ist. In Europa sind etwa 300 von einer Million Menschen betroffen, was in Deutschland rund 20.000 Erkrankten entspricht. Frauen sind etwa fünfmal häufiger betroffen als Männer. Die Erkrankung manifestiert sich vor allem durch das Raynaud-Phänomen und Hautveränderungen, geht aber weit über verdickte Haut und Vaskulopathie hinaus. Im Verlauf der Krankheit können zahlreiche Organe geschädigt werden, was die Überlebenschancen der Betroffenen schmälert.

Ursachen und Entstehung

Die genauen Ursachen der systemischen Sklerose sind noch weitgehend unklar. Es wird ein komplexes Zusammenspiel genetischer Prädispositionen und verschiedener Umwelteinflüsse vermutet. Eine fehlgesteuerte Immunreaktion führt dabei zu einer übermäßigen Bildung von Bindegewebe (Fibrose), wodurch Haut sowie auch innere Organe verhärten. Mögliche Auslöser scheinen Infektionen durch Viren oder Bakterien zu sein, aber auch Hormone oder Tumore könnten den Ausbruch fördern.

Symptome und Diagnose

Bei 86-96 % der Menschen mit systemischer Sklerose (SSc) macht sich die Erkrankung primär mit einem sekundären Raynaud-Phänomen (RP) bemerkbar. Dieses ist durch eine Hypersensitivität der Blutgefäße bedingt und wird durch Kälte und Stress getriggert. Anders als das primäre RP, von dem typischerweise junge Frauen betroffen sind, tritt es erst jenseits des 30. Lebensjahres auf.

Ein frühes Erkennungsmerkmal der Erkrankung sind oft „puffy fingers“, die sich durch eine Schwellung der Finger noch ohne Hautsklerose auszeichnen. Auch bei Entwicklung von Teleangiektasien palmar, fazial und am Stamm sollte an eine SSc gedacht werden - insbesondere bei koexistentem Raynaud-Phänomen.

Die systemische Sklerose ist eine Multisystemerkrankung, deren einzelne Manifestationen im Folgenden detaillierter ausgeführt sind. Typischerweise besteht eine Positivität für antinukleäre Antikörper (ANA). Eines der Hauptmerkmale der SSc ist die Hautfibrose, der die Erkrankung auch den ursprünglichen Namen „Sklerodermie“ zu verdanken hat. Basierend auf dem Ausmaß der Hautfibrose erfolgt eine Einteilung in die Unterformen diffus-kutane SSc (dcSSc) mit Hautfibrose bis proximal der Ellbogen oder der Knie und limitiert-kutane SSc (lcSSc) mit Hautfibrose ausschließlich distal der Ellbogen bzw. Knie oder im Gesicht. Gelegentlich wird noch eine weitere Unterform abgegrenzt: die SSc sine scleroderma (ssSSc) ohne jegliche Hautfibrose; diese kann auch zur limitiert-kutanen Verlaufsform gezählt werden.

Lesen Sie auch: MS-Medikamente im Detail erklärt

Um die Geschwindigkeit der Krankheitsausbreitung zu reduzieren, ist es wichtig, dass die Erkrankung frühzeitig erkannt wird. Ausführliche Anamnese, Kapillarmikroskopie, spezielle Blutuntersuchungen und Bildgebungsverfahren helfen, die Krankheit zu erkennen und das Stadium zu beurteilen.

Organbeteiligung und Komplikationen

Die systemische Sklerose kann sich in unterschiedlichen Organen manifestieren und zu verschiedenen Komplikationen führen:

• Lunge: Etwa 50 % der Patienten mit SSc entwickeln im Krankheitsverlauf eine interstitielle Lungenerkrankung (ILD), die in der hochauflösenden Computertomographie (CT) erkennbar ist. Symptome wie Dyspnoe, chronischer Husten und Leistungsminderung/Fatigue können auftreten. Eine weitere Lungenmanifestation ist die pulmonale Hypertonie, die häufiger im späteren Krankheitsverlauf auftritt.
• Herz: Eine schwere kardiale Beteiligung im Sinne einer fulminanten entzündlichen Myokarditis oder höhergradige Herzrhythmusstörungen sind möglich. Ein zentrales Anliegen der Leitlinie ist die systematische Erfassung und kontinuierliche Überwachung der Herzbeteiligung, da diese zu den häufigsten Todesursachen bei systemischer Sklerose zählt.
• Gefäße: Die Vaskulopathie ist ein Hauptmerkmal der SSc. Praktisch alle Patienten mit SSc leiden an einem Raynaud-Phänomen. Mittels Kapillarmikroskopie lässt sich zumeist eine organische Mikroangiopathie mit typischem Sklerodermiemuster nachweisen. Etwa die Hälfte der Patienten entwickelt zudem akrale Ulzera. Eine wichtige Komplikation der Vaskulopathie stellt die kritische Ischämie dar, die einer raschen Behandlung bedarf.
• Nieren: Eine Nierenbeteiligung im Sinne einer akuten renalen Krise bei SSc („scleroderma renal crisis“) tritt meist im frühen Krankheitsverlauf und häufiger bei Männern auf, insbesondere bei Patienten mit positiven RNA-Polymerase-III-Antikörpern. Die renale Krise zeichnet sich in der Regel durch Nierenfunktionsverschlechterung, akuten Blutdruckanstieg und hämolytische Anämie aus.
• Gastrointestinaltrakt: Bei SSc sind gastrointestinale Symptome sehr häufig.
• Muskuloskelettales System: Muskuloskeletale Beteiligungen bestehen primär in fibrosebedingten Gelenkkontrakturen, Arthralgien oder Arthritis, Tenosynovitiden und auch Myositis.
• Mund und Zähne: Gehäuft bestehen Sicca-Symptome der Augen und Mundschleimhäute, wobei die Beteiligung der Mundschleimhäute auch gehäuft zu Karies führt und zahnärztliche Behandlungen durch die verminderte Mundöffnung erschweren kann. Darüber hinaus wurden die Empfehlungen zum Zahn-, Mund- und Kieferstatus erweitert.
• Sexualität, Fruchtbarkeit und Schwangerschaft: Erstmals bezieht die Leitlinie außerdem die Themen Sexualität, Fruchtbarkeit und Schwangerschaft ausdrücklich ein. Die durch eine SSc bedingte Schleimhauttrockenheit beeinträchtigt Betroffene auch in ihrer Sexualität.

Aktuelle Forschung und Therapieansätze

Momentan gibt es keine zugelassene, zielgerichtete Therapie für die systemische Sklerose. Die Erkrankung wird zur Zeit mittels immunsuppressiven Therapien (Cyclophosphamid, Mycophenolat-Mofetil, Azathioprin) behandelt. Die Klinik für Rheumatologie und Klinische Immunologie der Charite- Universitätsmedizin Berlin, Campus Mitte führt derzeit klinische Studie mit neuen Therapieansätzen und Biologika zur Behandlung der systemischen Sklerose durch. Dabei handelt es sich um neuartige Präparate, welche sich in der Zulassungsphase befinden. Ziel dieser Studien ist die Wirksamkeit dieses Medikaments bezüglich der Hautfibrose und / oder der Lungenbeteiligung zu untersuchen. Diese Behandlungen im Rahmen einer Studie bieten eine alternative Behandlung vor oder nach Versagen der üblichen Therapien der systemischen Sklerose.

Neue S2k-Leitlinie zur Diagnostik und Therapie

Die Deutsche Gesellschaft für Rheumatologie und Klinische Immunologie e.V. (DGRh) hat eine neue S2k-Leitlinie zur „Diagnostik und Therapie der systemischen Sklerose“ (SSc) veröffentlicht. Die Handlungsempfehlung ist unter breiter interdisziplinärer Beteiligung entstanden und geht in wesentlichen Punkten über die Empfehlungen der European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) hinaus.

Ein besonderer Schwerpunkt liegt auf einer möglichst raschen Diagnosestellung sowie dem frühzeitigen Beginn einer adäquaten Therapie, denn nur so lassen sich irreversible Organschäden vermeiden und zugleich die Lebensqualität der Betroffenen verbessern. Vorgesehen sind daher regelmäßige, standardisierte Kontrollen der Krankheitsaktivität - unter anderem hinsichtlich Hautbeteiligung, Lungenfunktion und auch Kapillarmikroskopie beim Raynaud-Phänomen.

Lesen Sie auch: Aortensklerose: Was Sie wissen müssen

Immun-Score als Prognosemarker

In Sachen Prognosemarker ist in den letzten Jahren vermehrt der Typ-I-Interferon-(IFN)-Signalweg in den Fokus der Forschung gerückt. Eine US-amerikanische Forschergruppe hat in einer retrospektiven Kohortenstudie den Zusammenhang zwischen Serum-IFN-Scores und klinischen Endpunkten bei Patienten mit dcSSc untersucht. Die Studienergebnisse liefern Hinweise darauf, dass der Serum-IFN-Score ein valider Marker für die Krankheitsaktivität und Prognose bei dcSSc sein könnte. Der IFN-Score erlaubt eine frühe Identifikation von Hochrisikopatienten - unabhängig von der Krankheitsdauer oder bisherigen Therapie. Die prädiktive Aussagekraft vor allem im Hinblick auf die pulmonale Verschlechterung und Gesamtmortalität könnte von klinischem Nutzen sein.

Therapieempfehlungen der EULAR

In Tab. 2 sind die Therapieempfehlungen der European Alliance of Associations for Rheumatology (EULAR) von 2023 schematisch dargestellt. Mittlerweile stehen verschiedene immunsuppressive Behandlungsmöglichkeiten zur Verfügung. Während Methotrexat primär bei Hautfibrose ohne begleitenden Organbefall oder bei Gelenkentzündungen eingesetzt wird, eignet sich Mycophenolatmofetil zur Behandlung der Hautfibrose und der Lungenfibrose. Rituximab kann ebenfalls bei Haut- und Lungenbeteiligung eingesetzt werden. Eine Therapie mit Cyclophosphamid ist aufgrund eines etwas ungünstigeren Nebenwirkungsprofils im Vergleich zu Mycophenolatmofetil schweren Fällen mit bedrohlichem Organbefall (Lunge, Herz [18]) vorbehalten. Bei Arthralgien oder Arthritis kann immunmodulierend Hydroxychloroquin eingesetzt werden, allerdings mit bislang geringer Evidenz [19]. Seit 2016/2017 besteht bei Lungenfibrose zudem die Möglichkeit einer Therapie mit Nintedanib, einem Tyrosinkinaseinhibitor, der antientzündliche und vor allem auch direkt antifibrotische Eigenschaften hat. Nintedanib kann additiv zur bestehenden Immunsuppression oder auch als Monotherapie bei Patienten mit Lungenfibrose eingesetzt werden [16]. Ein neuer Wirkstoff zur Therapie der ILD ist der Phosphodiesterase-4(PDE4B)-Inhibitor Nerandomilast, unter dem Patienten mit autoimmuner ILD Überlebensvorteile hatten.

Weitere Therapieansätze

• Raynaud-Phänomen: In der Behandlung des Raynaud-Phänomens stehen an erster Stelle Kälteschutzmaßnahmen sowie das Vermeiden von vasokonstriktiven Medikamenten oder Nikotinkonsum. Medikamentös sind Kalziumantagonisten wie Nifedipin die erste Wahl.
• Akralen Ulzera: Bei Ulzera ist neben der Therapie des Raynaud-Phänomens auch eine lokale Wundbehandlung wichtig. Falls möglich ist eine Anbindung an eine Wundsprechstunde oder eine häusliche Behandlung durch einen Wundpflegedienst sinnvoll. Therapeutisch werden Phosphodiesterase-5-Inhibitoren wie Sildenafil eingesetzt, welche die Ulzeraabheilung fördern und auch Raynaud-Beschwerden lindern. Der Endothelinrezeptorantagonist Bosentan wirkt prophylaktisch gegen die Entstehung neuer Ulzera. Eine intravenöse Prostazyklintherapie mit Iloprost ist die Behandlung der Wahl bei schlecht heilenden Ulzera, zudem bei therapierefraktären Raynaud-Beschwerden und auch als Akuttherapie bei kritischer Ischämie.
• Pulmonalarterielle Hypertonie: Bei pulmonalarterieller Hypertonie der Klasse I werden ebenfalls Phosphodiesterase-5-Inhibitoren wie Sildenafil oder Tadalafil sowie Endothelinrezeptorantagonisten wie Bosentan oder Macitentan eingesetzt. Eine initiale Kombinationstherapie hat überzeugende Effekte auf das Überleben im Vergleich zu einer Einzeltherapie gezeigt und gilt heute als Therapie der Wahl. Darüber hinaus stehen der oral verfügbare Prostazyklinrezeptoragonist Selexipag und der Stimulator der löslichen Guanylatzyklase Riociguat zur Verfügung [16].
• Refluxbeschwerden: Bei Refluxbeschwerden wird der Einsatz von Protonenpumpeninhibitoren (PPI) empfohlen.
• Renale Krise: Bei der renalen Krise werden hoch dosiert Angiotensin-converting-enzyme(ACE)-Hemmer und falls notwendig andere Antihypertensiva eingesetzt.

Nichtmedikamentöse Therapie

Begleitend zu den oben aufgeführten medikamentösen Behandlungsoptionen sind auch nichtmedikamentöse Therapiemaßnahmen wichtig, wie regelmäßige Physiotherapie zur Verbesserung und Bewahrung von Beweglichkeit und Muskelkraft, Ergotherapie zwecks Verbesserung und Erhalt der Handfunktion, Gelenk- und Kälteschutzberatung sowie Entstauungsmaßnahmen bei „puffy fingers“. Gegebenenfalls wird eine Ernährungstherapie zur Sicherstellung einer ausreichenden Nährstoffabdeckung durchgeführt, zudem möglicherweise auch stationäre Rehabilitationsmaßnahmen.

Bedeutung spezialisierter Versorgungszentren

Ein weiteres Kernanliegen der Leitlinie ist die Behandlung in spezialisierten Versorgungszentren durch ein interdisziplinäres Team. Dies umfasst neben Rheumatologinnen und Rheumatologen auch Expertinnen und Experten für Lunge, Herz, Niere und Haut. „Die multidisziplinäre Zusammenarbeit trägt entscheidend dazu bei, komplexe Verläufe frühzeitig zu erkennen und gezielt zu behandeln“, betont Leitlinienkoordinator Prof. Dr. Norbert Blank. Auch Patientenschulungen und eine partizipative Entscheidungsfindung zwischen ärztlichem Team und Erkrankten seien unverzichtbare Bestandteile der modernen Versorgung.

Was Betroffene im Alltag beachten sollten

• Wichtig für die Diagnose und Behandlung: ein spezialisiertes Zentrum sollte unbedingt aufgesucht werden, um die Schwere der Erkrankung abzuschätzen und die richtigen Therapiemaßnahmen zu ergreifen.
• Wichtig bei der Erstdiagnose: das Krankheitsspektrum ist sehr groß und reicht von Patienten mit sehr milden Symptomen zu schwerkranken Patienten.
• Regelmäßige Überprüfung und allenfalls Aktualisierung des Impfstatus, um einen bestmöglichen Infektionsschutz zu erreichen.
• Kälteschutzmaßnahmen sowie das Vermeiden von vasokonstriktiven Medikamenten oder Nikotinkonsum.

Lesen Sie auch: Laura Papendick: Mehr als nur eine Moderatorin

tags: #sklerose #haut #forschung