Spastikbehandlung nach Rhizotomie: Ein umfassender Überblick

Spastik, abgeleitet vom griechischen Wort für Krampf, ist eine Bewegungsstörung, die durch eine erhöhte Muskelspannung gekennzeichnet ist. Diese entsteht durch eine Störung im Zusammenspiel von Muskeln, Gehirn, Rückenmark und Nerven, oft als Folge von Schädel-Hirn-Trauma, Rückenmarksverletzungen, Hirnentzündungen oder frühkindlichen Hirnschädigungen wie infantiler Zerebralparese. Betroffene können ihre Muskeln nicht mehr willentlich an- und entspannen, was zu steifen Muskeln, verminderter Beweglichkeit und Einschränkungen in Selbstständigkeit und Lebensqualität führt.

Ursachen und Diagnose der Spastik

Die Spastik manifestiert sich, wenn Gelenke oder Körperabschnitte an den Muskeln steifer als normal sind. Die Bewegungsstörung verschlimmert sich mit zunehmender Geschwindigkeit der Gelenkbewegung (spastische Tonuserhöhung). Nach einem Schlaganfall tritt Spastik bei etwa 27 % der Betroffenen innerhalb von drei Monaten auf. Schmerzen in Muskeln und Gelenken, Lähmungen und vorzeitige Muskelermüdung können ebenfalls auftreten. Faktoren wie Bewegungseinschränkung, Schmerzen, emotionale Anspannung, Entzündungen/Infektionen, Stuhl- oder Harndrang, Hautschädigungen, Thrombosen oder Knochenbrüche können eine bestehende Spastik verstärken.

Neben der körperlichen Untersuchung helfen spezielle Diagnoseverfahren, eine Spastik festzustellen. Genetische Untersuchungen können in Einzelfällen bei selteneren Erkrankungen wie hereditärer spastischer Paraparese (HSP) hilfreich sein. Veränderungen des Zentralnervensystems nach einer Schädigung führen zu Veränderungen in Nerven, Muskeln und Weichteilen, was die mechanischen Eigenschaften und Strukturen in betroffenen Muskeln und Extremitäten beeinflusst (z. B. die elastischen Eigenschaften). Die Ursachen für Spastik sind vielfältig. Nach einem Schlaganfall tritt Spastik häufiger bei Patienten mit stärkeren Lähmungen, Gefühlsstörungen und erheblichen Einschränkungen in der Alltagsbewältigung auf.

Therapieansätze bei Spastik

Die Therapie der Spastik umfasst sowohl medikamentöse als auch nicht-medikamentöse Ansätze.

Nicht-medikamentöse Therapien

• Physiotherapie: Systematisches Arm-Basis-Training, häufige Wiederholungen und die Kombination mit muskulärer Elektrostimulation zeigen günstige Effekte. Besonders wichtig ist die passive Muskelstreckung zusätzlich zur Standardtherapie.
• Robotik: Der Einsatz von Robotern zeigt vielversprechende Verbesserungen bei Standsicherheit, Gang, Treppensteigen oder der Arm-Hand-Funktion.
• Hilfsmittel: Schienen, Splints, Verbände (Casts) und Orthesen können Lähmungen ausgleichen und günstige Effekte auf Muskelspannung und Muskellänge haben. Das Aufrichten der Betroffenen ist die beste Mobilisationsform für die Beine. Casts können schrittweise einen eingeschränkten Bewegungsumfang wieder ausdehnen.
• Elektrostimulation: Transkutane elektrische Nervenstimulation (TENS) aktiviert über angeklebte Elektroden auf der Haut Nerven und Muskelfasern mit kleinen Strömen und zeigt positive Effekte auf Spastik und den Bewegungsumfang (ROM). Funktionelle Elektrostimulation (FES) kann neben der Verbesserung motorischer Funktionen einen Spastik-mindernden Effekt aufweisen.
• Magnetstimulation: Gezielte Magnetfeldreize zur Stimulation ausgewählter Nerven, Nervenwurzeln oder Hirnarealen (periphere repetitive Magnetstimulation, prMS; repetitive transkranielle Magnetstimulation, rTMS) können eine spastische Tonuserhöhung behandeln.
• Stoßwellentherapie: Die extrakorporale Stoßwellentherapie (ESTW) kann über Wochen anhaltend einen spastisch erhöhten Muskeltonus mindern und gleichzeitig den Bewegungsumfang erweitern.

Medikamentöse Therapien

Die Auswahl der medikamentösen Behandlung hängt davon ab, wo die Spastik am Körper vorkommt und ob eine Schädigung im Rückenmark oder im Gehirn vorliegt. Nutzen und Nebenwirkungen, Akzeptanz und Umsetzbarkeit einer Behandlung müssen gründlich abgewogen werden.

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• Orale Therapie: Tabletten oder Sprays (orale Therapie) werden zur Behandlung vermehrter Muskelaktivität bei Spastik eingesetzt. Patienten mit einer Spastik beider Beine (Paraspastik) und nicht mobile Patienten mit generalisierter spastischer Tonuserhöhung profitieren in der Regel von einer oralen Therapie. Dantrolen bewirkt Muskelentspannung durch Hemmung der Freisetzung von Kalziumionen im Muskel. Sativex® ist ein Spray für die Mundhöhle und ausschließlich für die bei Multipler Sklerose auftretende spastische Tonuserhöhung zugelassen. Spastik-Medikamente, die im Zentralnervensystem wirken, führen dosisabhängig relativ häufig zu Müdigkeit, Antriebsminderung oder einer störenden Abnahme der Muskelkraft. Daher sollte die Erhöhung der Dosis vorsichtig erfolgen. Dantrolen sollte wegen der potenziell toxischen Leberschädigung und der Verstärkung bestehender Lähmungen nur eingesetzt werden, wenn es keine bessere Alternative gibt und die Symptome es wirklich erfordern.
• Botulinumtoxin A (BoNT): BoNT wird bei einer Überaktivität von Muskeln angewendet, also auch zur Behandlung einer Spastik. Es lässt Muskeln für eine bestimmte Zeit erschlaffen, indem es die Übertragung vom Nerv auf den Muskel für einige Wochen bis Monate blockiert. Sowohl im Hinblick auf die Nebenwirkungen einer oralen Therapie als auch im Hinblick auf die Wirksamkeit ist eine BoNT-Behandlung Tabletten und Spray überlegen und mindert zudem Schmerzen, die von der Spastik herrühren. Nebenwirkungen sind unter BoNT in den empfohlenen Dosisbereichen pro Muskel und Injektionssitzung selten. Es kann zu Lähmungen kommen (wenn der falsche Muskel getroffen oder zu viel BoNt gespritzt wird). Möglich sind auch Effekte wie Mundtrockenheit oder eine allgemeine Schwäche und lokalen Problemen (Bluterguss und lokale Schmerzen). Bei wiederholtem Einsatz können neutralisierende Antikörper im Blut von Betroffenen können die Wirkung von BoNT abschwächen oder aufheben.
• Intrathekale Baclofentherapie (ITB): Zur Behandlung einer schweren Spastik kann man das Medikament Baclofen auch über ein spezielles Infusionssystem mit einer Pumpe einsetzen. Das Mittel wird dabei direkt in den Nervenwasserraum des Rückenmarks injiziert (intrathekal). Typische und erfolgversprechende Fälle sind Betroffene mit schwerer Spastik nach Rückenmarksverletzungen oder Hirnschädigung, Menschen mit Paraspastik oder multisegmentaler Spastik sowie Hemispastik mit einschießenden Tonussteigerungen. Patienten mit länger zurückliegendem Schlaganfall und Spastik profitieren von einer ITB im Vergleich zur Therapie mit Tabletten und Spray. Auch für Querschnittgelähmte ist die gute Wirksamkeit belegt. Die Indikation für eine ITB sollte erst erfolgen, wenn andere Behandlungen nicht zufriedenstellend waren. Unerwünschte Wirkungen können Infektionen und lokale Flüssigkeitsansammlungen (Serome) beinhalten. Die Diagnose und Betreuung bei Patienten mit ITB sollte daher von einem interdisziplinären Team mit ausgewiesener Kompetenz erfolgen. Die Abklärung und Behandlung von Nebenwirkungen und Komplikationen sollte zu jeder Zeit gewährleistet sein.

Chirurgische Verfahren

Bei schwerster Spastik, die anders nicht zu behandeln ist, gibt es chirurgische Verfahren (dorsale Rhizotomie oder Eingriffe in der Eintrittszone der Hinterwurzel ins Rückenmark). Durch sie können ausgeprägte Fehlhaltungen vermieden werden und damit verbundene Pflegehemmnisse, hygienische Probleme und Komplikationen wie Kontrakturen oder Hautläsionen. Nach Versagen der Standardtherapieverfahren und damit verbundenen Schmerzen können in weiteren chirurgischen Verfahren bestimmte Stellen eines Nerven durchtrennt werden (motorische Endäste, z.B. Nervus tibialis bei spastischem Spitzfuß, „pes equinus“).

Selektive dorsale Rhizotomie (SDR) im Detail

Die selektive dorsale Rhizotomie (SDR) ist ein neurochirurgisches Verfahren zur Spastikreduktion zerebralen Ursprungs, um Mobilität und Autonomie zu verbessern. Diese Technik wird hauptsächlich bei Kindern mit bilateraler Zerebralparese angewendet, indem selektiv afferente Nervenwurzeln, die abnormale Signale zu den Efferenzen der Muskeln abgeben, präganglionär partiell durchtrennt werden.

Voraussetzungen und Durchführung

Voraussetzung zur Durchführung von SDR-Operationen ist ein interdisziplinäres Team von erfahrenen Neuropädiatern, Kinderorthopäden und Pädiatrischen Neurochirurgen, die gemeinsam die Indikation zur Operation stellen. Von entscheidender Bedeutung ist auch das Team von Physiotherapeuten, das das Kind prä-, intra- und postoperativ betreut. Es sollte ein Gesamtkonzept nicht nur für den akuten stationären Aufenthalt vorhanden sein, sondern auch für die weitere postoperative rehabilitative und ambulante Phase.

Bei der SDR wird ein minimaler Zugang zur Wirbelsäule (ca. 5 cm langer Schnitt auf der lumbalen Höhe) geschaffen. Die für die Übertragung der Spastik verantwortlichen Anteile der Nervenwurzeln werden nun durch kleine Kunststofffolien isoliert. Ihre Funktion wird mit Hilfe kleiner elektrischer Impulse gemessen. Das Antwortsignal wird bewertet und unter dem Mikroskop werden alle afferenten Nervenwurzeln-Fasern, die besonders viele spastische Impulse über die efferenten Nervenwurzeln an die Muskeln übertragen, unterbrochen.

Nach der Operation

Nach der SDR, wenn die Spastik verschwunden ist, empfindet der Patient zunächst besonders stark eine Schwäche in den Beinen. Die Beine sind nicht mehr steif, aber auch nicht kräftig. Der mögliche Muskelkraftaufbau braucht Zeit. Zu großer Bedeutung ist auch die Umschulung von „alten “ Schemata der motorischen Fähigkeiten. Der Muskelaufbau findet auf einer neuen Basis statt. Neue motorische Fähigkeiten können entwickelt werden. Wenn das Kind vor der SDR laufen konnte, kann der Gang nach dem Eingriff mehr Sicherheit, Symmetrie, Qualität in Gangphasen erreichen, die Schrittlänge kann ausgleichen werden. Der Gang kann flüssiger und optisch schöner werden. Nach dem Gewinn der Muskelkraft sollte die Ausdauer trainiert werden. Die bessere Distribution der Körperenergie kann auch zu sekundären Verbesserungen führen. Es ist möglich, dass nach der SDR vorhandene Hilfsmittel neu angepasst oder ausgetauscht werden.

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Vorteile der SDR

• Reduktion der Spastik: Die SDR kann die Spastik dauerhaft lindern, ohne dass dauerhafte Botulinumtoxin-Injektionen oder Physiotherapie in bisheriger Intensität notwendig sind.
• Vermeidung von Folgeschäden: Mögliche Folgeschäden der Spastik - zum Beispiel Fehlstellungen von Beinen und Füßen, schwere Gangstörungen, Verkrümmungen der Wirbelsäule oder Verdrehung der Hüfte - können minimiert und so auch wiederholte orthopädische Korrekturoperationen vermieden werden.
• Verbesserung des Gangbildes: Bei einigen Kindern normalisiert sich das Gangbild nach der Operation vollständig.
• Keine Medikamentenpumpe notwendig: Es ist keine Medikamentenpumpe und damit auch keine regelmäßigen Krankenhausbesuche nötig.

Risiken der SDR

Jeder mehrstündige Eingriff bei einem Kind beinhaltet sowohl Narkose- als auch Operationsrisiken. Insgesamt ist die Gefahr jedoch gering. Nach der Operation wird das Kind mit einem Blasenkatheter und einem Infusionssystem für 24 Stunden auf eine Überwachungsstation verlegt. Es wird dort Medikamente gegen die Schmerzen und zur Entspannung der Muskulatur erhalten. Danach wird der Katheter entfernt und das Kind auf seine Aufnahmestation zurückverlegt. Nach 2 Tagen strikter Bettruhe kann ein erster assistierter Sitzversuch im Rollstuhl für ca. 1 Stunde erfolgen. Danach beginnt milde Physiotherapie. Nachts kann der Schlaf durch Muskelzuckungen gestört werden.

SDR als Programm

Die Rhizotomie ist nicht nur eine Operation - sie ist ein Programm. Auswahl und Vorbereitung der Patienten, Narkoseführung und Schmerztherapie, die kinderärztliche körperliche und psychologische Betreuung, die Anpassung von Gehhilfen, und die Überleitung in den außerklinischen Alltag erfordern ein interdisziplinäres Team von Spezialisten.

Intrathekale Baclofentherapie (ITB) als Alternative

Die Intrathekale Baclofentherapie (ITB) ist eine weitere Option zur Behandlung von Spastik, insbesondere bei Tetraspastik (Spastik aller vier Extremitäten). Dabei wird eine Medikamentenpumpe implantiert, die eine muskelrelaxierende Substanz in den Rückenmarkskanal abgibt.

Funktionsweise der ITB

Die Dosierung und Infusionsrate kann variabel reguliert werden. Durch die Gabe des Medikamentes in die direkte Umgebung des Nervengewebes ist es möglich, die muskelrelaxierende Wirkung zu verbessern und die systemischen Nebenwirkungen zu vermindern.

Vorteile der ITB

• Bessere Wirksamkeit: Die ITB kann effektiver sein als die orale Gabe von Medikamenten, da das Medikament direkt an den Ort der Entstehung der Spastik gelangt.
• Weniger Nebenwirkungen: Da das Medikament niedrig dosiert werden kann, treten weniger systemische Nebenwirkungen auf.

Nachteile der ITB

• Operation notwendig: Die Baclofenpumpe muss in einer Operation implantiert werden.
• Regelmäßige Nachfüllungen: Der Baclofen-Vorrat muss alle zwei bis drei Monate nachgefüllt werden.

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