Ursachen von Sehnervschädigungen: Ein umfassender Überblick

Der Sehnerv (Nervus opticus) ist eine entscheidende Struktur für das Sehen, da er visuelle Informationen vom Auge zum Gehirn überträgt. Eine Schädigung dieses Nervs kann zu einer Vielzahl von Sehstörungen führen, von leichten Beeinträchtigungen bis hin zur Erblindung. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Ursachen von Sehnervschädigungen, um ein besseres Verständnis dieser komplexen Problematik zu ermöglichen.

Einführung in den Sehnerv

Der Sehnerv ist ein Hirnnerv, der durch die Augenhöhle verläuft und von hinten in das Auge mündet. Diese Mündung wird als Sehnervenkopf oder Papille bezeichnet und kann bei einer Netzhautuntersuchung gut erkannt und beurteilt werden. Viele verschiedene Erkrankungen können den Sehnerven und damit die Weiterleitung der Informationen von der Netzhaut des Auges zum Sehzentrum im Gehirn beeinträchtigen. Häufig verursachen diese Erkrankungen keine Schmerzen und führen zu einer plötzlichen bis langsamen Sehverschlechterung als unpräzises Hauptsymptom. Typisch für viele Sehnervenerkrankungen ist das negative Skotom (Stelle im Gesichtsfelds ohne “Bild”), d.h. da “fehlt was” beim Sehen.

Angeborene Ursachen

Einige Sehnervenerkrankungen sind angeboren, d.h. sie sind bereits bei der Geburt vorhanden. In diesen Fällen kann man in der Regel nichts machen. Ein Beispiel ist das Optikuskolobom - in diesem Fall ist ein Teil des Sehnerven im Mutterleib gar nicht gebildet worden und daher das Sehvermögen oder das Gesichtsfeld eingeschränkt. Ein anderes Beispiel ist die Drusenpapille. Hier handelt es sich um eine harmlose vererbbare Veränderung bei der sich Verkalkungen im Sehnervenkopf befinden. Sie wird meist als Zufallsbefund in der Ultraschalluntersuchung entdeckt und hat für das Sehvermögen in der Regel keine Bedeutung. In seltenen Fällen kann es im Laufe des Lebens zu Gesichtsfeldausfällen kommen.

Tumore

Gut- und bösartige Tumore in der Augenhöhle oder entlang des Sehnervenverlaufs im Gehirn, können im Laufe des Lebens den Sehnerven schädigen und zu Gesichtsfeldausfällen oder Sehverschlechterung bis zur Erblindung führen. Hier muss geklärt werden um welche Form es sich handelt und ob z.B. eine Operation Aussicht auf Verbesserung bringt. Bei Operationen im Schädelbereich stellt sich natürlich immer die Frage, wieviel mache ich eigentlich kaputt um an den Tumor zu kommen ? Beispiele für Tumore im Augenhöhlenbereich sind das Optikusgliom - hier ist die Erblindung durch Operation manchmal aufzuhalten - oder das Optikusscheidenmeningeom, das trotz Bestrahlung häufig zur Erblindung führt.

Verletzungen

Verletzungen des Sehnerven - meist bei Knochenbrüchen im Kopfbereich - sind in der Regel nicht reparabel, da man den Sehnerven nicht wieder “zusammennähen” kann, bzw er durch Quetschung dauerhaft geschädigt ist. Glück hat man, wenn nur eine druckbedingte vorübergehende Schwellung des Sehnerven entsteht, dann kann die Leistungsfähigkeit evt. nach einiger Zeit wiederkommen.

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Erworbene Erkrankungen

Entzündungen des Sehnervs (Optikusneuritis)

Die Ursache ist häufig unklar. In 30% der Fälle liegt eine Multiple Sklerose (MS) vor. Aber auch Viren, Bakterien oder generelle Infektionen können dazu führen. In der Regel ist das Problem einseitig. Im Fall einer MS, entzündet sich der Sehnerv nur hinter dem Auge (Retrobulbärneuritis = Nervenentzündung hinter dem Augapfel) und nicht der sichtbare Teil im Auge (Sehnervenkopf = Papille). Daher kann der Augenarzt bei Betrachtung des Sehnervenkopfes mit der Lupe nichts erkennen (“Der Patient sieht nichts und der Arzt auch nicht”). Es liegt ein leichter Bewegungsschmerz des Auges vor (ungewöhnlich für Sehnervenerkrankungen und daher typisch für die Retrobulbärneuritis) und es kommt zu einer fortschreitenden Sehverschlechterung innerhalb 1-2 Wochen evtl. bis zur Erblindung. Danach tritt jedoch meist über Wochen bis Monate eine langsame Erholung bis evt. zum Originalzustand ein. Bewiesen werden kann die Entzündung mit einer Messung der Nervenfaserleitgeschwindigkeit (VECP), in der Regel beim Neurologen oder in einer Augenklinik, da in der normalen Augenarztpraxis dieses Gerät nicht vorhanden ist. Durch die Entzündung leitet der Sehnerv die Informationen langsamer ins Gehirn und diese Dauer wird mit dem VECP (Visuell evozierte corticale Potentiale) gemessen. Der Patient betrachtet dabei wechselnde Muster auf einem Monitor und mittels Elektroden an seinem Kopf kann man messen, wie schnell die Information im Sehzentrum ankommt. Auffällig ist auch die Verschlechterung des Sehens bei Wärme. Interessantes Symptom: Bei einer akuten Retrobulbärneurits durch MS verschlechtert sich typischerweise das Sehen beim heiß Duschen, während der Sauna oder nach Sport.

Bei der Netzhautuntersuchung sichtbar, aber untypisch für die MS, ist die Entzündung des Sehnervenkopfes, Papillitis genannt, bei der lediglich eine Schwellung des Sehnervenkopfes, der Papille, auftritt. Hier kommt es zu einem plötzlichen einseitigen Sehverlust mit Gesichtsfeldausfall in Form eines Zentralskotoms, sprich einem Ausfall des Sehens in der Mitte mit erhaltenem Sehen nach den Seiten. Schwellungen des Sehnervenkopfes können aber auch aus anderen nicht entzündlichen Gründen auftreten. Als auslösende Faktoren einer Papillitis kommen Infektionserkrankungen, fortgeleitete Entzündungen, Vergiftungen, sowie immunologische Vorgänge in Betracht. Die Behandlung bei Sehnervenentzündungen ist eine hochdosierte Cortisongabe, so kommt es häufig zu einer gewissen Erholung der Funktion, wenn sie rechtzeitig einsetzt.

Stauungspapille

Es handelt sich um eine Schwellung des Sehnervenkopfes (Mündung des Sehnerven in das Auge, auch Papille genannt). Grund ist nicht eine Erkrankung des Sehnerven wie oben, sondern eine Ansammlung von Flüssigkeit in den Sehnervenhüllen. In 90% entsteht dies durch erhöhten Hirndruck - also Druck im Schädel - und ist beidseitig. Da der Sehnerv nur ein “Anhängsel” des Gehirns ist, pflanzt sich hoher Druck im Gehirnbereich bis in den Sehnerven fort. Deswegen kann man auch bei der Untersuchung der Netzhaut und des im Auge sichtbaren Sehnervenkopfes mit der Lupe (s. Netzhautuntersuchung), den Verdacht auf erhöhten Hirndruck erheben. In über 60% der Fälle ist dies der Hinweis auf einen Hirntumor, da dieser durch sein Wachstum den Druck im Schädel erhöht. In den restlichen Fällen handelt es sich um Blutungen, Entzündungen u.ä. im Gehirn und erfordert eine genaue Diagnostik zur Ursachenfindung. Wird jetzt der Sehnerv nicht schleunigst von seinem Druck entlastet, sind die Schäden nicht mehr zu “reparieren” und Erblindung tritt ein. Meist ist anfänglich die Sehschärfe noch gut, da es dem Sehnerv selbst “noch gut geht”. Nach Monaten erfolgt dann jedoch ein langsames Absterben des Sehnerven, das sich durch Gesichtsfeldveränderungen und blasser werden des Sehnervenkopfes, bei der Betrachtung mit der Lupe, bemerkbar macht.

Ein besonderer Fall und hochaktuell ist die Überprüfung auf eine Stauungspapille seit dem Beginn der Impfungen gegen Covid-19 mit dem Vakzin von AstraZeneca. Hier sind Fälle von Hirnvenenthrombosen aufgetreten und ein wichtiges körperliches Anzeichen dieser Impfkomplikation ist eine Stauungspapille. Sie zeigt sich in bis zu 85 Prozent aller Fälle. Wer nach einer Impfung mit AstraZeneca, innerhalb der ersten 2 bis 3 Wochen, unter anhaltenden, ungewöhnlich starken Kopfschmerzen über mehrere Tage, die sich trotz Einnahme frei verkäuflicher Schmerzmittel nicht bessern, leidet, müsste eigentlich dringend eine Untersuchung mit Computer- oder Magnetresonanztomographie durchführen lassen, um den Verdacht auf eine Sinusvenenthrombose (SVT) auszuschließen. Dies ist aber oft nicht zeitnah möglich. Dann sollte man vorsichtshalber den - einfacher zu organisierenden - Gang zum Augenarzt antreten. Dies gilt ganz besonders, wenn Risikofaktoren für eine SVT wie Übergewicht oder Gerinnungsstörungen vorliegen. Zeigt sich hier eine Stauungspapille muss der Patient als Notfall in eine neurologische Klinik mit Stroke-Unit zur Computer- oder Magnetresonanztomographie eingewiesen werden. Zeigt sich keine Stauungspapille ist die Sinusvenenthrombose deutlich unwahrscheinlicher aber nicht völlig ausgeschlossen. Treten dazu Doppelbilder durch eine Augenmuskellähmung (meist eine Abduzensparese), Sprachstörungen und Sensibilitätsstörungen oder gar schlaganfallähnliche Symptome mit Lähmungen (Paresen) auf, sind dies zusätzliche Hinweise für das Vorliegen einer Sinusvenenthrombose.

Ischämische Optikusneuropathie (AION)

Im Bereich des vorderen (anterioren) Sehnerven (Opticus) tritt ein durch Minderdurchblutung (Ischämie) bedingter Nervenschaden (Neuropathie) auf.

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Nicht-arteriitische AION (NAION)

Durch den Verschluss einzelner den Sehnervenkopf (Papille) versorgender Arterien kommt es zu einer plötzlichen, schmerzlosen und einseitigen starken Sehverschlechterung auf 5-50% des normalen Sehvermögens, Ausfällen im Gesichtsfeld und einer Schwellung des Sehnervenkopfs, wie sie bei der Spiegelung des Augenhintergrundes gut zu erkennen ist. Ursächlich ist also eine plötzliche Durchblutungsstörung (Ischämie) des Sehnervenkopfes, meist im Rahmen eines Bluthochdrucks oder einer Arterienverkalkung. Man spricht auch von einem "Schlaganfall des Auges", betroffen ist aber nur der Sehnerv, also sozusagen ein "Sehnervenschlaganfall" bzw. präziser ein Schlaganfall des Sehnervenkopfes, der Papille (Apoplexia papillae). Eine anerkannte (evidenzbasierte) Therapie existiert nicht ! Die zu Grunde liegende Ursache muß wenn möglich behandelt werden, das heißt eine Vorstellung beim Internisten zur Abklärung z.B. Die "Abnehmpille" Wegovy (Semaglutid) bzw. das Diabetesmedikament Ozempic stehen übrigens im Verdacht in seltenen Fällen (einer von 10.000 Patienten) eine NAION verursachen zu können.

Arteriitische AION (AAION)

Weiterhin bekannt unter den Begriffen Morbus Horton und Riesenzellarteriitis. Sie gilt als Notfall in der Augenheilkunde, weil schnelle Behandlung notwendig ist, was sie von der Nichtarteriitischen Form (3a) unterscheidet. Am Beginn besteht nicht eine Durchblutungsstörung wie unter 3a, sondern durch eine Entzündung (Arteriitis = Arterienentzündung) von bestimmten Blutgefäßen im Kopf kommt es in der Folge zu einer Durchblutungsstörung (Ischämie) des vorderen (anterioren) Sehnerven. Zugrunde liegt eigentlich eine Autoimmunerkrankung bei der es zu Entzündungen von großen Arterien kommt. Deswegen kommt es meist schon vorher zu Allgemeinsymptomen wie bisher unbekannten Kopfschmerzen, druckschmerzhafter Schläfenbereich, Fieber, Gewichtsabnahme, Abgeschlagenheit, Müdigkeit und Muskelschmerzen. Man unterscheidet hier, die eher nicht den Kopf betreffenden Form (extrakraniales Befallsmuster), von der mehr den Kopf betreffende Form (kraniales Befallsmuster). Das Sehvermögen wird nur durch die die Kopfgefäße betreffende Form beeinträchtigt. Die folgende plötzliche einseitige Erblindung tritt so gut wie nie vor 50 und meist bei über 70-jährigen und zu 75% weiblichen Patienten auf. Typisch ist eine schmerzhafte Schläfenregion (pochend pulsierender Schläfenkopfschmerz der nicht auf Kopfschmerzmittel anspricht). Auch Kauschmerzen können auftreten und führen dann manchmal eher erfolglos zum Zahnarzt. Klassisch ist weiterhin eine sehr hohe Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und ein erhöhter CRP-Wert im Blut. Bewiesen wird es entweder durch eine Probenentnahme (Biopsie) aus einer Schläfenarterie oder weniger unangenehm (invasiv) heute meist durch eine spezielle Ultraschalluntersuchung (farbcodierte Duplexsonsographie) bzw. eine hochauflösende Kernspintomographie (MRT). Die Therapie ist hoch dosiertes Cortison, also Entzündungshemmung. Aufgrund der Höhe der Dosis muß diese stationär durchgeführt werden. Dem betroffenen Auge hilft das häufig wenig aber die große Gefahr ist in 30% der Fälle der Befall des anderen Auges mit Erblindung innerhalb einer Woche, was durch die Cortisontherapie vermieden werden soll. Durch gut abgestimmte Therapie kann die Sehkraft des zweiten Auges fast immer erhalten werden.

Optikusatrophie

Hier stirbt der Sehnerv langsam ab (Atrophie). Erkennbar ist dies an einer Sehverschlechterung und einem immer blasser werdenden Sehnervenkopf (Papille) in der Netzhautuntersuchung. Die Ursachen können sein: Druck auf den Sehnerv durch Tumore oder Blutungen, Schädelbrüche, Syphilis, Durchblutungsstörungen des Sehnervs, Gifte (Blei, Arsen, Thallium, Alkohol, Tabak etc.), Leukämie, Mangelernährung etc. Die Liste ist leider sehr lang und frühes Erkennen und Eingreifen wichtig, da die Schäden sonst dauerhaft sind. Interessant ist auch, dass einseitige Ernährung zu einem Sehnervenschaden führen kann. Bei Veganern z.B., die nicht auf ausreichende Nahrungsergänzung mit Vitaminen achten (vor allem Vitamin B aber auch A, E, D, Zink und Selen) kann es zu Sehabfällen, Gesichtsfeldausfällen, Abnahme des Kontrastsehens und Farbsehstörungen kommen. Werden diese Vitamine wieder zugeführt.

Glaukom (Grüner Star)

So nennt man die Schädigung des Sehnerven bzw. einzelner Fasern des Sehnerven durch den Grünen Star. Er ist durch Augeninnendruckmessung, Betrachtung der Papille, den Nachweis von typischen Gesichtsfeldausfällen und durch Spezialuntersuchungen, wir das HRT nachweisbar.

Weitere Ursachen und Risikofaktoren

Neben den bereits genannten Ursachen gibt es eine Reihe weiterer Faktoren, die zu Sehnervschädigungen beitragen können:

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• Diabetes mellitus: Diabetes kann zu diabetischer Retinopathie führen, einer Erkrankung, die die Blutgefäße in der Netzhaut schädigt.
• Bluthochdruck: Bluthochdruck kann ebenfalls die Blutgefäße im Auge schädigen und zu Sehnervproblemen führen.
• Multiple Sklerose (MS): MS ist eine Autoimmunerkrankung, die Entzündungen im Gehirn und Rückenmark verursacht und auch den Sehnerv betreffen kann.
• Rheuma: Rheuma kann ebenfalls die Augen befallen, oft in Form einer Regenbogenhautentzündung.
• Allergien: Allergien können zu juckenden, tränenden und roten Augen führen. Antihistaminika und Augentropfen können Linderung verschaffen.
• Genetische Faktoren: Viele Sehstörungen, wie Kurz- oder Weitsichtigkeit, können genetisch bedingt sein.
• Medikamente und Toxine: Einige Medikamente und Toxine können den Sehnerv schädigen.
• Mangelernährung: Ein Mangel an bestimmten Vitaminen und Nährstoffen kann zu Sehnervproblemen führen.
• Psychischer Stress: Psychischer Stress kann die Augen belasten und zu Sehstörungen führen.
• Hormonelle Veränderungen: Hormonelle Veränderungen, wie in den Wechseljahren, können die Befeuchtung der Augen beeinflussen und das Tragen von Kontaktlinsen erschweren.
• Unerkannte Fehlsichtigkeiten: Unerkannte Fehlsichtigkeiten oder das falsche Tragen von Sehhilfen können Kopfschmerzen verursachen.
• Längeres Arbeiten am Bildschirm: Längeres Arbeiten am Bildschirm kann zu digitaler Augenbelastung führen, die vorübergehende Sehstörungen wie verschwommenes Sehen oder trockene Augen verursacht.

Diagnostik

Das Erkennen der jeweiligen Ursache der Sehnervenerkrankung kann kompliziert und langwierig sein. Um die Ursache einer Sehnervschädigung zu ermitteln, stehen verschiedene diagnostische Verfahren zur Verfügung:

• Anamnese: Eine ausführliche Anamnese, bei der der Arzt nach Vorerkrankungen, Medikamenteneinnahme und Lebensstil fragt, ist ein wichtiger erster Schritt.
• Augenärztliche Untersuchung: Eine umfassende augenärztliche Untersuchung umfasst die Messung der Sehschärfe, die Prüfung des Gesichtsfelds, die Untersuchung des Augenhintergrunds (Funduskopie) und die Messung des Augeninnendrucks.
• Funduskopie (Augenhintergrundspiegelung): Bei der Funduskopie (Fundoskopie, Ophthalmoskopie) wird der Augenhintergrund mit Hilfe verschiedener Instrumente auf Veränderungen untersucht. So lassen sich diverse Augenerkrankungen diagnostizieren und deren Therapie planen. Dabei unterscheidet man zwischen direkter und indirekter Ophthalmoskopie.
• Optische Kohärenztomographie (OCT): Die optische Kohärenztomographie (OCT) ermöglicht eine detaillierte Darstellung der Netzhaut und des Sehnervenkopfs.
• Gesichtsfelduntersuchung (Perimetrie): Bei der Gesichtsfelduntersuchung (Perimetrie) wird das Gesichtsfeld des Patienten gemessen, um eventuelle Ausfälle zu erkennen.
• Elektrophysiologische Untersuchungen: Elektrophysiologische Untersuchungen, wie die Messung der Visuell evozierten Potentiale (VEP), können die Funktion des Sehnervs beurteilen.
• Bildgebende Verfahren: Bildgebende Verfahren, wie die Magnetresonanztomographie (MRT) oder die Computertomographie (CT), können eingesetzt werden, um Tumore oder andere strukturelle Veränderungen im Bereich des Sehnervs zu erkennen.
• Laboruntersuchungen: Laboruntersuchungen können helfen, Entzündungen, Infektionen oder andere systemische Erkrankungen als Ursache der Sehnervschädigung zu identifizieren.

Therapie

Die Therapiemöglichkeiten bei Sehnervschädigungen hängen von der zugrunde liegenden Ursache ab. Einige Beispiele sind:

• Glaukom: Beim Glaukom ist es wichtig, unverzüglich eine Senkung des Augeninnendrucks vorzunehmen, da andernfalls irreversible Schäden des Sehnervs drohen. Hier kann eine Therapie mit Augentropfen zur Verringerung und zur Verbesserung des Abflusses des Kammerwassers oder eine Lasertherapie erfolgen.
• Entzündungen: Eine Entzündung des Nervs wird medikamentös behandelt, es erfolgt in der Regel die Gabe von Steroiden.
• Diabetische Retinopathie: Zur Vermeidung der diabetischen Retinopathie hingegen ist die frühzeitige Behandlung des Diabetes und Blutzuckereinstellung von zentraler Bedeutung, zudem sollten regelmäßige augenärztliche Kontrollen erfolgen.
• Tumore: Tumore werden in der Regel operativ entfernt oder bestrahlt.
• Gefäßverschlüsse: Gefäßverschlüsse werden in der Regel mit Medikamenten behandelt, die die Durchblutung verbessern sollen.

Prävention

Einige Risikofaktoren für Sehnervschädigungen können durch einen gesunden Lebensstil beeinflusst werden:

• Regelmäßige augenärztliche Untersuchungen: Regelmäßige augenärztliche Untersuchungen sind wichtig, um Sehnervschädigungen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.
• Gesunde Ernährung: Eine gesunde Ernährung mit viel Obst und Gemüse kann dazu beitragen, die Augen gesund zu erhalten.
• Nichtrauchen: Rauchen schädigt die Blutgefäße und erhöht das Risiko für Sehnervschädigungen.
• Regelmäßige Bewegung: Regelmäßige Bewegung kann dazu beitragen, den Blutdruck zu senken und die Durchblutung zu verbessern.
• Kontrolle von Grunderkrankungen: Eine gute Kontrolle von Grunderkrankungen wie Diabetes und Bluthochdruck ist wichtig, um Sehnervschädigungen vorzubeugen.
• Vermeidung von Toxinen: Der Kontakt mit Toxinen sollte vermieden werden.

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