Spinale Metastasen und Paraplegie: Ursachen und Therapie

Eine Querschnittlähmung, oft Folge von spinalen Metastasen, bedeutet eine Unterbrechung der Nervenbahnen im Rückenmark, die für Bewegung (motorische Nerven) und Sinneswahrnehmungen (sensible Nerven) zuständig sind. Das Ausmaß der Lähmung hängt von der Höhe und dem Ausmaß der Rückenmarkschädigung ab.

Anatomische Grundlagen und Einteilung der Querschnittlähmung

Die Wirbelsäule besteht aus einzelnen Wirbeln, und das darin liegende Rückenmark ist in neurologische Segmente unterteilt. Aus jedem dieser Segmente entspringen Spinalnerven, die für Sensibilität und Bewegungsfähigkeit zuständig sind. Die Höhe der Verletzung (Läsion) der Wirbelsäule bzw. des Rückenmarks ist entscheidend für die Schwere der Verletzung und die funktionellen Einschränkungen.

• Paraplegie: Das Rückenmark ist auf Höhe der Brust- oder Lendenwirbelsäule geschädigt. Untere Extremitäten und Teile des Rumpfes sind von der Lähmung betroffen.
• Tetraplegie: Die Verletzung liegt im obersten thorakalen Segment (Th 1) und höher. Arme, Beine und der Rumpf sind betroffen.

Qualitative Merkmale und Schädigungsgrade

Die American Spinal Injury Association (ASIA) hat die ASIA Impairment Scale (AIS) entwickelt, um 5 Schädigungsgrade der Querschnittlähmung (A-E) zu unterscheiden. Dabei wird häufig Bezug auf das „neurologische Niveau“ genommen.

Die Einteilung in komplett oder inkomplett gelähmt basiert auf Sensibilität und Muskelfunktion am Anus. Wenn Betroffene Berührungen in diesem Bereich spüren oder den Schließmuskel willentlich bewegen können, gelten sie als inkomplett gelähmt. Umgekehrt gelten Menschen mit einer tiefen Rückenmarksverletzung, die eigenständig gehen, aber weder Blase noch Enddarm kontrollieren können und denen jegliche Sensibilität im Analbereich fehlt, als komplett gelähmt.

Schlaffe vs. Spastische Lähmung

Eine weitere Unterscheidung erfolgt zwischen schlaffer und spastischer Lähmung, abhängig davon, welche Motoneurone geschädigt sind: die oberen oder die unteren.

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• Obere Motoneurone (UMN): Eine Schädigung des ersten Motoneurons oder dessen Axons führt zu einer spastischen Lähmung (Upper Motor Neuron Lesion, UMNL). Dies äußert sich in gesteigerten, ungebremsten Reflexen und erhöhtem Muskeltonus (erhöhte Grundspannung der gelähmten Muskulatur) sowie Muskelkrämpfen.
• Untere Motoneurone (LMN): Eine Zerstörung des Rückenmarks in einem oder mehreren Segmenten (und damit der dort liegenden zweiten motorischen Neuronen) führt zu einer schlaffen Lähmung (Lower Motor Neuron Lesion, LMNL).

Die Begriffe LMNL und UMNL begegnen Betroffenen hauptsächlich im Zusammenhang mit neurogenen Blasenfunktionsstörungen.

• LMNL: Die Nervenverbindung zwischen Blase bzw. Darm und dem Miktionszentrum ist unterbrochen oder das Miktionszentrum zerstört. Die Folge: Blase bzw. Darm füllen sich, bleiben aber schlaff und müssen manuell oder mit Hilfsmitteln entleert werden.
• UMNL: Das sakrale Reflexzentrum, das für die Steuerung der Darm- und Blasenfunktion zuständig ist, ist noch intakt. Reflexe sind weiterhin vorhanden, können aber wegen der Schädigung von Nerven oberhalb von S3 bis S5 vom Hirn nicht adäquat verarbeitet werden. Die Meldung, dass Blase oder Darm voll sind, führt zu einer reflexartigen Entleerung, wobei willentliche Steuerung nicht mehr möglich ist.

Ursachen von Querschnittlähmungen

Querschnittlähmungen können krankheitsbedingt, unfallbedingt oder angeboren sein.

• Unfallbedingte (traumatische) Querschnittlähmungen: Ursache sind meist Verletzungen der Wirbelsäule durch Unfälle oder Stürze. Der Druck auf das Rückenmark führt zur Schädigung von Nerven.
• Krankheitsbedingte Querschnittlähmungen: Entstehen durch Druck auf das Rückenmark oder werden direkt im Rückenmark verursacht. Ursachen können u.a. Tumoren, Durchblutungsstörungen, Entzündungen des Rückenmarks (z.B. bei Multipler Sklerose), Bandscheibenvorfälle, Infektionskrankheiten oder Autoimmunerkrankungen sein. Metastasen im Bereich der Wirbelsäule können ebenfalls zu einer Querschnittslähmung führen.
• Angeborene Querschnittlähmungen: In seltenen Fällen ist die Querschnittslähmung angeboren, wenn sich in der embryonalen Entwicklung das Neuralrohr, das sich später zum Rückenmark entwickelt, nicht schließt und ein Wirbelspalt offenbleibt (Spina bifida).

Formen der Querschnittslähmung im Detail

Es gibt vier Hauptformen der Querschnittslähmung: Paraparese, Tetraparese, Paraplegie und Tetraplegie, wobei dies nur eine grobe Einteilung darstellt und die individuelle Ausprägung sehr unterschiedlich sein kann.

1. Paraparese: Tritt häufig infolge von Schädigungen des Rückenmarks im Bereich der unteren Wirbelsäule auf und führt zu einer abgeschwächten Muskelfunktion in den Beinen, was das Gehen und Stehen beeinträchtigt.
2. Tetraparese: Entsteht durch Schädigungen des oberen Rückenmarks oder des Gehirns und führt zu einer verminderten Muskelkraft in allen vier Gliedmaßen.
3. Paraplegie: Resultiert aus einer kompletten Durchtrennung oder schweren Schädigung des Rückenmarks im Bereich der unteren Wirbelsäule, was zu einer vollständigen Lähmung und dem Verlust der Sensibilität in den Beinen führt.
4. Tetraplegie: Ist die Folge einer schweren Schädigung des oberen Rückenmarks oder des Gehirns, die eine vollständige Lähmung der Arme und Beine verursacht.

Eine schlaffe Lähmung ist eine Form der Muskellähmung, bei der die betroffenen Muskeln schlaff und kraftlos sind, oft infolge einer Schädigung der Nerven, die diese Muskeln versorgen. Eine spastische Lähmung zeichnet sich durch eine erhöhte Muskelspannung (Tonus) und unwillkürliche Muskelkontraktionen aus, die durch Schädigungen im zentralen Nervensystem verursacht werden. Von einer Tetraspastik spricht man, wenn Arme und Beine aufgrund einer Schädigung der Bahnen der Willkürmotorik gelähmt sind.

Diagnostik

Bei der Diagnose einer akuten Querschnittslähmung ist der Zeitfaktor von zentraler Bedeutung. Eine Chance auf eine Rückbildung einer kompletten Querschnittslähmung besteht nur innerhalb der ersten 24 Stunden. Bildgebende Verfahren spielen eine wesentliche Rolle. Nach Erheben der Verdachtsdiagnose sollte zeitnah zumindest ein Computertomogramm (CT) und falls erforderlich ein Magnetresonanztomogramm (MRT) erfolgen.

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Bilder der Computer- und Magnetresonanztomografie zeigen, wo und in welchem Ausmaß das Rückenmark beschädigt ist. Anhand der bildgebenden Verfahren können die Ärzte auch entscheiden, ob und wie dringend der Betroffene operiert werden muss. Besteht noch eine Chance, das Rückenmark durch eine Entlastung (Dekompression) zu retten, erfolgen die Eingriffe mit hoher Dringlichkeit. Ist das Rückenmark jedoch unwiederbringlich zerstört, dient ein Eingriff nur der Herstellung der Stabilität und ist Voraussetzung für eine erfolgreiche Rehabilitation.

Der Spinale Schock

Der sog. spinale Schock tritt unmittelbar, meist 30 bis 60 Minuten, nachdem das Rückenmark bei einem Unfall schwer verletzt wurde, auf. Unterhalb dieser Verletzung fallen alle sensiblen, motorischen und vegetativen Nervenfunktionen aus, und zwar unabhängig davon, wie schwer und wie dauerhaft die Schädigung in Wirklichkeit ist. Der Verlust der zentralen Kontrolle über die Gefäßsteuerung führt zu einem „Versacken“ des Blutvolumens im Körper. Die Herzfrequenz kann nur bedingt gesteuert werden und der Blutdruck fällt ab. Der spinale Schock, der mit einer schlaffen Lähmung der Muskeln einhergeht, kann wenige Stunden, aber auch Tage oder Wochen andauern.

Neben den Lähmungen der Gliedmaßen und Rumpfmuskulatur leiden viele Betroffene an einer Harninkontinenz und/oder Stuhlinkontinenz. Erst wenn sich der Kreislauf wieder stabilisiert hat und sich der spinale Schock nach und nach löst, können die Fachärzte den wirklichen Grad der Behinderung feststellen. Besteht ein vollständiger Ausfall aller Funktionen über 24 Stunden nach der Verletzung und Stabilisierung des Kreislaufs hinaus, sinkt die Wahrscheinlichkeit einer Rückbildung der Lähmung stark ab.

Akuttherapie

In der akuten Therapie erhalten die Patienten meist innerhalb der ersten 24 bis 48 Stunden hochdosiert Kortison, um Schwellungen des Rückenmarks zu verhindern. Oftmals ist auch der Herzschlag verlangsamt oder der Blutdruck gefährlich niedrig, was mit bestimmten Medikamenten therapiert wird.

Behandlung und Rehabilitation

Menschen mit einer Verletzung des Rückenmarks sollten so früh wie möglich in einer spezialisierten Einrichtung versorgt werden. Eine wichtige Säule der Rehabilitation ist die Physiotherapie. Hier lernen die Patienten z.B. im täglichen Stehtraining mithilfe eines Stehbrettes, in die aufrechte Position zu kommen, das Gleichgewicht im Sitzen zu halten und noch intakte Muskeln mit gezielten Übungen zu stärken. So ist eine kräftige Armmuskulatur enorm wichtig, um sich später mit dem Rollstuhl fortbewegen zu können oder sich aus dem Bett auf einen Stuhl zu bewegen. Ein weiteres Ziel ist es, auch wieder eine gute Rumpfstabilität zu erreichen.

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Weitere wichtige Aspekte der Behandlung sind:

• Dekubitusprophylaxe: Die Betroffenen müssen alle zwei bis drei Stunden in einem Spezialbett umgelagert werden, um Druckgeschwüre zu vermeiden.
• Blasen- und Darmmanagement: Die Betroffenen lernen, die Blase vier- bis fünfmal täglich mit einem Einmalkatheter vollständig zu entleeren. Das Darmmanagement muss mit dem Ernährungs- und Flüssigkeitsmanagement eng abgestimmt sein.
• Rollstuhltraining: Die Betroffenen lernen, den Rollstuhl anzutreiben und mit ihm im Alltag zurechtzukommen.
• Psychologische Begleitung: Um sich mit der Behinderung auseinanderzusetzen.
• Ergotherapie: Die Patienten lernen, im Haushalt selbstständig klarzukommen.

Komplikationen und Begleiterkrankungen

Querschnittlähmungen können eine Reihe von Komplikationen nach sich ziehen, darunter:

• Autonome Dysreflexie: Bei Läsionen oberhalb T6 kann es zu unkontrollierten Blutdruckanstiegen kommen, die lebensbedrohlich sein können.
• Atemprobleme: Querschnittläsionen können die Atemmuskulatur beeinträchtigen und zu Hypoventilation und einem schwachen Hustenstoß führen.
• Harn- und Stuhlinkontinenz: Die Kontrolle über Blase und Darm ist oft beeinträchtigt.
• Dekubitus: Druckgeschwüre können aufgrund mangelnder Bewegung entstehen.
• Verkürzte Lebenserwartung: Im Vergleich zur Normalbevölkerung, aufgrund von Komplikationen.

Spinale Metastasen als Ursache der Paraplegie

Knochenmetastasen sind eine häufige Komplikation von Krebserkrankungen. Die Wirbelsäule ist aufgrund des hämatopoetisch aktiven Knochenmarks oft betroffen. Die Ursache der Rückenmarkskompression ist Gegenstand der Diskussion. Neben einer Weichgewebsvermehrung im Spinalkanal kann auch eine wirbelkörperfrakturbedingte Kompression des Myelons wie auch die Kombination beider ursächlich sein.

Therapeutische Ansätze bei spinalen Metastasen:

• Strahlentherapie: Kann in vielen Fällen die klinischen Symptome des Schmerzes und der Neurologie ausreichend therapieren.
• Operative Dekompression und Stabilisierung: Bei Vorliegen einer akuten Paraplegie kann die sofortige Dekompression durch operative oder strahlentherapeutische Maßnahmen eine Verbesserung der klinischen Symptomatik erreichen.
• Vertebro- und Kyphoplastie: Können eine sinnvolle und wenig belastende Alternative zur operativen Intervention sein.
• Orthetische Maßnahmen: Dienen lediglich zur passageren Stabilisierung.

Hilfsmittel und Unterstützung

Betroffenen und Angehörigen ist zu empfehlen, sich beraten zu lassen, für welche Hilfsmittel die Gesetzlichen Krankenkassen die Kosten übernehmen (müssen). Die Unterstützung durch die Fördergemeinschaft der Querschnittsgelähmten in Deutschland e.V. und ggf. die Mitgliedschaft in einer Selbsthilfegruppe sind dafür hilfreich. Ebenfalls hilfreich ist der Austausch der Betroffenen unter sich.

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