Spinalanästhesie: Nebenwirkungen und Symptome im Zentralnervensystem

Die Spinalanästhesie ist eine weit verbreitete Methode zur Durchführung von Operationen an der unteren Extremität, am Perineum und im unteren Abdomen. Sie zeichnet sich durch eine segmental begrenzte Anästhesieausdehnung aus. Obwohl die Spinalanästhesie im Vergleich zur Allgemeinanästhesie einige Vorteile bietet, birgt sie auch Risiken und Nebenwirkungen, die das Zentralnervensystem (ZNS) betreffen können.

Anatomische Grundlagen der Spinalanästhesie

Um die möglichen Auswirkungen der Spinalanästhesie auf das ZNS zu verstehen, ist es wichtig, die anatomischen Grundlagen der Wirbelsäule und des Rückenmarks zu kennen.

Die Wirbelsäule gliedert sich in Hals-, Brust- und Lendenwirbelsäule sowie Kreuz- und Steißbein. Im Spinalkanal, der durch die Wirbelsäule gebildet wird, befindet sich das Rückenmark, welches über 31 paarige Spinalnerven mit der Peripherie kommuniziert. Diese Spinalnerven setzen sich aus einer afferenten dorsalen Wurzel (Radix dorsalis) und einer efferenten ventralen Wurzel (Radix ventralis) zusammen.

Das Rückenmark des Erwachsenen ist mit etwa 45 cm deutlich kürzer als der Spinalkanal und endet in rund 50 % der Fälle auf Höhe der Unterkante des ersten, in etwa 40 % im Niveau des zweiten Lendenwirbelkörpers. Unterhalb L1 verlaufen die lumbalen und sakralen Spinalnerven gebündelt als Cauda equina zu den jeweiligen Foramina intervertebralia.

Der Subarachnoidalraum, der sich zwischen der Arachnoidea mater spinalis und der Pia mater befindet, erstreckt sich beim Erwachsenen bis zum zweiten, beim Kind bis zum dritten Sakralwirbel. Er enthält den Liquor cerebrospinalis, die Spinalnerven und Blutgefäße zur Versorgung des Rückenmarks.

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Der spinale Periduralraum enthält Fett- und Bindegewebe, Lymphbahnen und Blutgefäße, insbesondere gut ausgebildete Venengeflechte. Nach dorsal wird der Periduralraum durch das Lig. flavum begrenzt.

Die Blutversorgung des Rückenmarks erfolgt hauptsächlich über zwei dorsolaterale Aa. spinales posteriores und eine ventrale A. spinalis anterior. Der thorakolumbale Übergang des ventralen Rückenmarks ist am schlechtesten mit Kollateralen versorgt. Hier erfolgt ein Großteil der Blutversorgung über die A. radikularis magna (Adamkiewicz).

Der Liquor cerebrospinalis bewegt sich ungehindert zwischen dem kraniellen und spinalen Subarachnoidalraum. Die Elimination geschieht intrakraniell über supratentorielle Drainage in die venösen Sinus und spinal hauptsächlich über Venengeflechte der Pia mater in das System der V. azygos und hemiazygos.

Wirkmechanismus der Spinalanästhesie

Die Hauptangriffspunkte der auf Rückenmarkebene subarachnoidal applizierten Lokalanästhetika sind die dorsalen und ventralen Spinalnervenwurzeln. Darüber hinaus werden in geringerem Ausmaß die myelinfreien Hinterhornganglien blockiert. Schließlich übt das Lokalanästhetikum eine geringgradige, spät einsetzende blockierende Wirkung auf aszendierende und deszendierende Bahnen im spinalen Neuroparenchym aus.

Mögliche Nebenwirkungen der Spinalanästhesie auf das ZNS

Obwohl die Spinalanästhesie im Allgemeinen als sicher gilt, können in seltenen Fällen Nebenwirkungen auftreten, die das ZNS betreffen. Zu den möglichen Komplikationen gehören:

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• Postduraler Kopfschmerz (PDPH): Dies ist die häufigste Nebenwirkung der Spinalanästhesie. Sie entsteht durch den Liquorverlust an der Punktionsstelle in der Dura mater. Die Kopfschmerzen sind typischerweise lageabhängig und verschlimmern sich im Stehen oder Sitzen. Zur Verminderung postduraler Kopfschmerzen wurden immer dünnere Spinalkanülen entwickelt. Spinalkanülen dünner als 27G sollten nur bei Patienten mit deutlich erhöhtem Risiko für das Auftreten postduraler Kopfschmerzen zum Einsatz kommen.
• Transientes neurologisches Syndrom (TNS): TNS ist eine vorübergehende neurologische Störung, die sich durch Schmerzen, Dysästhesien oder Schwäche in den Beinen äußern kann. Es tritt häufiger nach der Verwendung von Lidocain auf.
• Rückenmarkhämatom: Ein Rückenmarkhämatom ist eine seltene, aber schwerwiegende Komplikation der Spinalanästhesie. Es entsteht durch eine Blutung im Spinalkanal, die zu einer Kompression des Rückenmarks führen kann. Das Risiko eines Rückenmarkhämatoms ist bei Patienten erhöht, die gerinnungshemmende Medikamente einnehmen.
• Meningitis: Eine Meningitis ist eine Entzündung der Hirnhäute, die durch eine bakterielle Infektion verursacht werden kann. Eine Infektion im Bereich der Einstichstelle gilt wegen der potenziellen intrathekalen Keimverschleppung als absolute Kontraindikation für ein rückenmarknahes Verfahren.
• Cauda-equina-Syndrom: Das Cauda-equina-Syndrom ist eine seltene, aber schwerwiegende Erkrankung, die durch eine Schädigung der Nervenwurzeln der Cauda equina verursacht wird. Es kann zu Lähmungen, Sensibilitätsstörungen und Blasen- und Darmfunktionsstörungen führen.
• Affektive Dyspnoe: Die sensorische Blockade des Thorax kann zu Erstickungsängsten führen, wenn der Patient seine Atemexkursionen nicht mehr fühlt („affektive Dyspnoe“).

Risikofaktoren für ZNS-Komplikationen

Bestimmte Faktoren können das Risiko für ZNS-Komplikationen nach einer Spinalanästhesie erhöhen:

• Gerinnungsstörungen: Patienten, die gerinnungshemmende Medikamente einnehmen oder an einer Gerinnungsstörung leiden, haben ein erhöhtes Risiko für ein Rückenmarkhämatom.
• Vorerkrankungen des Nervensystems: Patienten mit Vorerkrankungen des Nervensystems, wie z. B. Multipler Sklerose oder spinaler Stenose, können ein erhöhtes Risiko für neurologische Komplikationen haben.
• Schwierige Punktion: Eine schwierige Punktion kann das Risiko für eine Duraverletzung und einen postduralen Kopfschmerz erhöhen.
• Infektionen: Eine Infektion im Bereich der Einstichstelle kann das Risiko für eine Meningitis erhöhen.

Prävention von ZNS-Komplikationen

Um das Risiko für ZNS-Komplikationen nach einer Spinalanästhesie zu minimieren, sollten folgende Maßnahmen beachtet werden:

• Sorgfältige Anamnese und Untersuchung: Vor der Spinalanästhesie sollte eine sorgfältige Anamnese und Untersuchung des Patienten durchgeführt werden, um Risikofaktoren zu identifizieren.
• Beachtung der Kontraindikationen: Die Kontraindikationen für die Spinalanästhesie sollten beachtet werden.
• Sorgfältige Durchführung der Punktion: Die Punktion sollte sorgfältig und unter sterilen Bedingungen durchgeführt werden.
• Verwendung von atraumatischen Spinalkanülen: Atraumatische Spinalkanülen können das Risiko für einen postduralen Kopfschmerz reduzieren.
• Vermeidung von gerinnungshemmenden Medikamenten: Wenn möglich, sollten gerinnungshemmende Medikamente vor der Spinalanästhesie abgesetzt werden.
• Engmaschige Überwachung: Der Patient sollte nach der Spinalanästhesie engmaschig überwacht werden, um Komplikationen frühzeitig zu erkennen und zu behandeln.
• Lokalanästhesie von Haut und Subkutangewebe: Die Lokalanästhesie von Haut und Subkutangewebe erfolgt beim medianen Zugang in der Linie der Dornfortsätze, beim paramedianen Zugang etwa 1 cm lateral.

Behandlung von ZNS-Komplikationen

Die Behandlung von ZNS-Komplikationen nach einer Spinalanästhesie richtet sich nach der Art und Schwere der Komplikation.

• Postduraler Kopfschmerz: Ein postduraler Kopfschmerz kann in der Regel konservativ mit Bettruhe, Analgetika und Flüssigkeitszufuhr behandelt werden. In schweren Fällen kann ein epiduraler Blutpatch erforderlich sein.
• Transientes neurologisches Syndrom: TNS ist in der Regel selbstlimitierend und erfordert keine spezifische Behandlung.
• Rückenmarkhämatom: Ein Rückenmarkhämatom erfordert eine sofortige chirurgische Dekompression des Rückenmarks.
• Meningitis: Eine Meningitis wird mit Antibiotika behandelt.
• Cauda-equina-Syndrom: Das Cauda-equina-Syndrom erfordert eine sofortige chirurgische Dekompression der Nervenwurzeln.

Lokalanästhetika in der Spinalanästhesie

Verschiedene Lokalanästhetika werden in der Spinalanästhesie eingesetzt, darunter Bupivacain, Lidocain, Prilocain, Mepivacain und Ropivacain. Die Wahl des Lokalanästhetikums hängt von der Art und Dauer des Eingriffs sowie von den individuellen Bedürfnissen des Patienten ab.

• Bupivacain: Bupivacain ist ein langwirksames Lokalanästhetikum, das häufig für längere Eingriffe eingesetzt wird. Wegen der niedrigen Inzidenz postoperativer neurologischer Reizzustände wird seine Verwendung auch für ambulante, kürzer dauernde Operationen propagiert.
• Lidocain: Lidocain ist ein kurzwirksames Lokalanästhetikum, das für kürzere Eingriffe geeignet ist. Allerdings wird es häufiger mit einem transienten neurologischen Syndrom in Verbindung gebracht.
• Prilocain: Intrathekales Prilocain ist insbesondere in seiner hyperbaren Präparation in Ausbreitung und Dauer etwa dem hyperbaren Lidocain vergleichbar; es wird seltener mit einem transienten neurologischen Syndrom in Verbindung gebracht. Seit 2010 ist eine zweiprozentige hyperbare Lösung (Takipril) in Deutschland für die Spinalanästhesie zugelassen.
• Mepivacain: In Wirkdauer und Potenz ist intrathekales Mepivacain dem Lidocain vergleichbar. Die Inzidenz transienter neurologischer Symptome ist geringer als nach Lidocain, aber deutlich höher als nach Bupivacain, Prilocain oder 2-Chloroprocain.
• Ropivacain: Intrathekal verabreicht wirkt Ropivacain, das seit 2004 in Deutschland für die intrathekale Anwendung zugelassen ist, genauso schnell wie Bupivacain, wobei die motorische Blockade im Vergleich zu Bupivacain schwächer ausgeprägt scheint. Sowohl die sensorische als auch die motorische Blockade bilden sich rascher zurück.

Adjuvanzien in der Spinalanästhesie

Bereits früh nach Entdeckung der neuroaxialen Blockaden wurde versucht, Adjuvanzien zu finden, mit denen die analgetische Wirkung der Lokalanästhetika bei gleichzeitiger Minimierung ihrer Nebenwirkungen verlängert werden sollte. Zu den häufig verwendeten Adjuvanzien gehören Opioide und Clonidin.

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• Opioide: Intrathekal applizierte Opioide modulieren die Nozizeption durch Bindung an prä- und postsynaptische Opioidrezeptoren im Hinterhorn des Rückenmarks. Aus einem Einzelbolus resultiert eine über 24 h andauernde Schmerzreduktion v. a. bei Bewegung.
• Clonidin: Spinale, postsynaptische α2-Rezeptoren wirken nach Stimulation durch endogenes, auf einen Stimulus freigesetztes Noradrenalin analgetisch, u. a. über die Erhöhung der Konzentration von Acetylcholin. Diesen Mechanismus nutzt man durch rückenmarknahe Injektion eines α2-Adrenorezeptoragonisten: Clonidin entfaltet bei periduraler oder intrathekaler Applikation eine signifikante segmentale analgetische Wirkung, die im Vergleich zur systemischen Gabe höher potent ausfällt.

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