Spinale Metastasen und Paraplegie: Notfallbehandlung

Spinale Metastasen, insbesondere wenn sie zu einer Paraplegie führen, stellen einen onkologischen Notfall dar, der eine rasche und umfassende Behandlung erfordert. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Aspekte der Notfallbehandlung spinaler Metastasen mit Paraplegie, von der Diagnose über die verschiedenen Therapieansätze bis hin zur Rehabilitation.

Einführung

Metastasen in der Wirbelsäule sind relativ häufig, da die Wirbelsäule aufgrund des dort befindlichen blutbildenden Knochenmarks ein bevorzugter Ort für die Ansiedlung von Tumorzellen ist. Wenn diese Metastasen auf das Rückenmark oder die Nervenwurzeln drücken, kann dies zu einer Reihe von neurologischen Symptomen führen, einschließlich Schmerzen, Schwäche und im schlimmsten Fall zu einer Paraplegie. Eine Paraplegie, also die Lähmung der unteren Extremitäten, stellt eine erhebliche Beeinträchtigung der Lebensqualität dar und erfordert eine umgehende Intervention.

Ursachen und Entstehung

Die Ursache für eine Paraplegie durch spinale Metastasen ist meist eine Kompression des Rückenmarks. Dies kann durch direktes Wachstum des Tumors in den Spinalkanal, durch einen Zusammenbruch eines Wirbelkörpers aufgrund der Metastasierung oder durch eine epidurale Blutung nach einer Operation verursacht werden. In seltenen Fällen können auch intraspinale Tumoren die Ursache sein.

Risikofaktoren

Bestimmte Krebsarten metastasieren häufiger in die Wirbelsäule als andere. Dazu gehören unter anderem:

• Brustkrebs
• Lungenkrebs
• Prostatakrebs
• Nierenkrebs
• Schilddrüsenkrebs
• Multiples Myelom

Symptome

Die Symptome einer Paraplegie aufgrund spinaler Metastasen können vielfältig sein und hängen von der Lokalisation und dem Ausmaß der Kompression ab. Zu den häufigsten Symptomen gehören:

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• Schmerzen: Oft das erste Anzeichen, das als lokaler Rückenschmerz oder als radikulärer Schmerz (ausstrahlend in Arme oder Beine) auftreten kann.
• Schwäche: Beginnt oft schleichend und kann sich rasch zu einer vollständigen Lähmung entwickeln.
• Sensibilitätsstörungen: Kribbeln, Taubheitsgefühl oder Verlust der Sensibilität in den Beinen oder im Rumpfbereich.
• Blasen- und Darmfunktionsstörungen: Harninkontinenz, Stuhlinkontinenz oder Schwierigkeiten beim Entleeren von Blase und Darm.
• Gangunsicherheit: Schwierigkeiten beim Gehen oder Stehen.

Diagnostik

Die Diagnose spinaler Metastasen mit Paraplegie erfordert eine umfassende neurologische Untersuchung und bildgebende Verfahren.

• Anamnese und körperliche Untersuchung: Erhebung der Krankengeschichte und Beurteilung der neurologischen Funktionen.
• Magnetresonanztomographie (MRT): Das bildgebende Verfahren der Wahl, um das Rückenmark, die Nervenwurzeln und die Wirbelsäule detailliert darzustellen und Metastasen, Kompressionen und andere Anomalien zu erkennen. Eine Ganzkörper-MRT kann zur Klärung einer eventuellen Dissemination der Erkrankung erfolgen.
• Computertomographie (CT): Kann zur Beurteilung der Knochenstruktur der Wirbelsäule und zur Identifizierung von Frakturen oder Destruktionen eingesetzt werden.
• Myelo-CT: Kann in bestimmten Fällen hilfreich sein, um die Kompression des Rückenmarks zu visualisieren.
• Liquoruntersuchung: Kann zur Abgrenzung gegenüber infektiösen Prozessen durchgeführt werden.
• Elektrophysiologische Untersuchungen: Messung somatosensibel evozierter Potenziale (SEP) oder transkortikale Magnetstimulation (MEP) zur Dokumentation funktioneller Beeinträchtigungen.

Notfallbehandlung

Die Notfallbehandlung spinaler Metastasen mit Paraplegie zielt darauf ab, die Kompression des Rückenmarks zu beseitigen, die neurologischen Funktionen zu erhalten oder wiederherzustellen und die Schmerzen zu lindern.

Medikamentöse Therapie

• Kortikosteroide: Hochdosierte Kortikosteroide (z. B. Dexamethason) werden in der Regel initial verabreicht, um die Schwellung des Rückenmarks zu reduzieren und die neurologischen Symptome zu verbessern. Die Dosierung sollte jedoch schrittweise reduziert werden, sobald die definitive Behandlung eingeleitet wurde.
• Schmerzmittel: Zur Schmerzlinderung können Opioide, nicht-steroidale Antirheumatika (NSAR) oder andere Schmerzmittel eingesetzt werden.

Strahlentherapie

Die Strahlentherapie ist eine häufige und wirksame Behandlungsmethode bei spinalen Metastasen. Sie kann eingesetzt werden, um das Tumorwachstum zu kontrollieren, die Schmerzen zu lindern und die neurologischen Funktionen zu verbessern. In einigen Fällen kann die Strahlentherapie die einzige notwendige Behandlung sein, insbesondere wenn eine Operation nicht möglich ist oder wenn die Wirbelsäule stabil ist.

Operative Dekompression und Stabilisierung

Eine operative Dekompression des Rückenmarks ist indiziert, wenn:

• Eine rasche Verschlechterung der neurologischen Funktionen vorliegt.
• Eine Instabilität der Wirbelsäule besteht.
• Eine Biopsie zur Diagnose erforderlich ist.
• Die Strahlentherapie versagt hat.

Das Ziel der Operation ist es, den Tumor zu entfernen oder zu verkleinern, um den Druck auf das Rückenmark zu reduzieren und die Wirbelsäule zu stabilisieren. Dies kann durch verschiedene Verfahren erreicht werden, wie z. B. Laminektomie, Vertebrektomie oder Wirbelkörperersatz. In vielen Fällen wird die Operation mit einer Stabilisierung der Wirbelsäule durch Schrauben-Stab-Systeme (Fixateur interne) oder Knochenzement (Vertebroplastie, Kyphoplastie) kombiniert. Bei der Planung einer Ausräumung der Läsion kann eine präoperative Embolisation den intraoperativen Blutverlust reduzieren.

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Interventionelle Verfahren

Neuere interventionelle Verfahren wie Vertebroplastie und Kyphoplastie können bei Patienten mit limitierter Prognose oder multiplen Läsionen eine sinnvolle Alternative zur operativen Intervention sein.

Spezielle Aspekte bei bestimmten Tumorarten

• Multiples Myelom: Aufgrund der Verteilung des hämatopoetisch aktiven Knochenmarks ist die Wirbelsäule einer der am häufigsten vom Myelom betroffenen Skelettabschnitte. Da die Überlebenszeit der Patienten mit multiplem Myelom zumeist über der von Patienten mit sonstiger metastatischer Destruktion der Wirbelsäule liegt, muss dies auch im operativen Vorgehen hinsichtlich einer erhöhten Langzeitstabilität berücksichtigt werden.
• Solitäre Plasmozytome: Solitäre Plasmozytome, insbesondere der peripheren Extremitätenlokalisation, sollten nicht als Initialstadium einer systemischen Erkrankung verstanden, sondern analog anderen primären malignen Läsionen des Skelettsystems behandelt werden. Ein potenziell kurativer Ansatz ist aufgrund seiner meist sehr umschriebenen Ausdehnung möglich und sollte versucht werden. Stammnahe Läsionen (z. B. proximales Femur) oder „solitäre" Läsionen der Wirbelsäule gehen dabei eher in eine systemische Erkrankung über, sodass hier kurativ resezierende Therapieansätze mit Zurückhaltung verfolgt werden sollten.

Rehabilitation

Die Rehabilitation ist ein wichtiger Bestandteil der Behandlung spinaler Metastasen mit Paraplegie. Sie zielt darauf ab, die funktionellen Fähigkeiten des Patienten zu verbessern, die Schmerzen zu lindern und die Lebensqualität zu erhöhen.

• Physiotherapie: Kräftigung der verbliebenen Muskeln, Verbesserung der Beweglichkeit und des Gleichgewichts, Erlernen von Transfertechniken (z. B. vom Bett in den Rollstuhl).
• Ergotherapie: Training von Alltagsaktivitäten (z. B. Anziehen, Waschen, Essen), Anpassung des Wohnumfeldes.
• Psychologische Betreuung: Unterstützung bei der Bewältigung der emotionalen und psychischen Belastungen.
• Hilfsmittelversorgung: Anpassung von Rollstühlen, Orthesen und anderen Hilfsmitteln.
• Darm- und Blasenkontrolltraining: Erlernen von Techniken zur Kontrolle von Blase und Darm.

Spezielle Aspekte der Rehabilitation

• Umgang mit Blase und Darm: Katheterisierung, Medikamente oder Einläufe zur Behandlung von Harn- und Stuhlinkontinenz bzw. Verstopfung.
• Atemtherapie: Bei Beeinträchtigung der Atemmuskulatur.
• Vermeidung von Dekubitus: Regelmäßige Umlagerung und Druckentlastung.

Komplikationen

Zu den möglichen Komplikationen der Behandlung spinaler Metastasen mit Paraplegie gehören:

• Infektionen: Wundinfektionen, Harnwegsinfektionen, Pneumonie.
• Thrombosen: Tiefe Venenthrombose, Lungenembolie.
• Druckgeschwüre (Dekubitus): Insbesondere bei immobilen Patienten.
• Schmerzen: Chronische Schmerzen, neuropathische Schmerzen.
• Neurologische Verschlechterung: In seltenen Fällen kann es trotz Behandlung zu einer weiteren Verschlechterung der neurologischen Funktionen kommen.
• Prothesenluxation: Häufigste Komplikation nach Tumorendoprothetischer Versorgung am proximalen Femur.
• Infekte oder aseptische Lockerungen: Eher selten aufgrund der reduzierten Lebenserwartung im Vergleich zu kurativ versorgten Sarkompatienten.

Prognose

Die Prognose für Patienten mit spinalen Metastasen und Paraplegie hängt von verschiedenen Faktoren ab, darunter:

• Art und Stadium der Krebserkrankung
• Allgemeinzustand des Patienten
• Ausmaß der neurologischen Schädigung
• Ansprechen auf die Behandlung

Eine frühe Diagnose und Behandlung können die Prognose verbessern und die Lebensqualität der Patienten erhöhen. In einigen Fällen kann eine vollständige oder teilweise Wiederherstellung der neurologischen Funktionen erreicht werden. In anderen Fällen liegt der Fokus auf der Schmerzlinderung und der Verbesserung der Lebensqualität.

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