Die Trigeminusneuralgie ist eine äußerst schmerzhafte Erkrankung, die durch blitzartig einschießende Schmerzen im Gesicht gekennzeichnet ist. Oftmals betrifft der Schmerz nur eine Gesichtshälfte und wird durch Reize wie Berührung, Sprechen oder Kauen ausgelöst. Die Ursache liegt meist in einem Blutgefäß, das auf den Trigeminusnerv drückt. Dieser Artikel beleuchtet die verschiedenen Behandlungsansätze, einschließlich innovativer Spritzentherapien, und gibt einen Überblick über aktuelle Forschungsergebnisse.
Definition und Ursachen der Trigeminusneuralgie
Bei der Trigeminusneuralgie kommt es zu heftigen Schmerzattacken im Gesicht, die den Hautbereich betreffen, der vom Trigeminusnerv versorgt wird. Dieser Nerv ist für das Gefühlsempfinden im Gesicht zuständig. In den meisten Fällen wird die Erkrankung durch ein Blutgefäß verursacht, das auf den Nerv drückt. Es gibt jedoch auch andere Ursachen.
Die Nervenwurzel des Trigeminusnervs entspringt im Hirnstamm, und die Nervenfasern führen zu einer Ansammlung von Nervenzellkörpern (Ganglion trigeminale). Von dort aus verlaufen drei Äste durch kleine Öffnungen im Schädel zur Haut. Der erste Ast (Nervus ophthalmicus) tritt über dem Auge aus, der zweite Ast (Nervus maxillaris) unter dem Auge und der dritte Ast (Nervus mandibularis) am Unterkiefer.
Es gibt verschiedene Ursachen für eine Trigeminusneuralgie:
- Klassische Trigeminusneuralgie: Ein Blutgefäß drückt auf die Nervenwurzel und komprimiert sie oder drängt sie zur Seite. Auch ein Gewebeschwund (Atrophie) ist möglich. Meist handelt es sich um die Arteria cerebelli superior, aber auch andere Arterien und Venen können beteiligt sein.
- Schädigung der Myelinscheiden: Die Myelinscheiden sind schützende Hüllen um die Nerven. Eine Schädigung (fokale Demyelinisierung) kann dazu führen, dass Nervenimpulse auf andere Fasern übergehen, die Schmerz übertragen.
- Trigeminusneuralgie durch andere Erkrankungen (sekundäre Trigeminusneuralgie): Auslöser können Hirnstamminfarkte oder Multiple Sklerose sein, die eine Störung im Verlauf des Nervs verursachen.
- Idiopathische Trigeminusneuralgie: In manchen Fällen ist kein Auslöser erkennbar.
Symptome der Trigeminusneuralgie
Betroffene leiden unter extrem starken Schmerzattacken im Gesicht, die meist eine Gesichtshälfte betreffen. Der Schmerz wird oft als elektrisierend, einschießend, stechend, scharf und blitzartig beschrieben. Die Attacken dauern meist nur wenige Sekunden bis maximal zwei Minuten, können aber bis zu 100 Mal am Tag auftreten. Auslöser können harmlose Reize wie Luftzug, Kauen, Sprechen, Schlucken oder Berührung sein.
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Meist ist der Wangen- und Kieferbereich betroffen, was den zwei unteren Ästen des Trigeminusnervs entspricht. Schmerzen im Stirnbereich sind seltener. Einige Patienten leiden zusätzlich unter einem dumpfen, leichten Dauerschmerz. Bei einer sekundären Trigeminusneuralgie kann sich das Gefühlsempfinden ändern, z. B. durch eine Hypästhesie (verminderte Empfindlichkeit) im betroffenen Hautbereich.
Diagnose der Trigeminusneuralgie
Die Diagnose erfolgt meist anhand der typischen Beschwerden und einer neurologischen Untersuchung, die sich besonders auf die Hirnnerven konzentriert. Dabei wird versucht, den Schmerz durch Berührung von Triggerzonen auszulösen. Auch Muskelzucken im betroffenen Bereich (Tic douloureux) und eine schmerzfreie Phase nach der Attacke sind typische Hinweise.
Hinweise für eine sekundäre Trigeminusneuralgie sind ein jüngeres Alter, beidseitige Schmerzen, frühzeitige Dauerschmerzen, Empfindungsstörungen, bestimmte Hörstörungen oder eine Erkrankung des ersten Trigeminusastes ohne Beteiligung der anderen Äste. Auch eine fehlende Besserung durch Medikamente kann auf eine Vorerkrankung hindeuten.
Zur weiteren Abklärung wird in der Regel eine Magnetresonanztomografie (MRT) durchgeführt, um die Ursache festzustellen und sekundäre Ursachen auszuschließen. Der Trigeminusnerv kann mit MRT hochaufgelöst dargestellt werden. In manchen Fällen kann auch eine Computertomografie (CT) sinnvoll sein, um Knochen und Blutgefäße gut darzustellen.
Medikamentöse Therapie der Trigeminusneuralgie
Zur Behandlung der Trigeminusneuralgie stehen verschiedene Medikamente zur Verfügung. Im Akutfall wird meist Phenytoin eingesetzt, das bei der Mehrzahl der Patienten wirkt. Phenytoin kann zunächst als Spritze verabreicht werden, gefolgt von einer Tablettenbehandlung. Die Tagesdosis wird anhand des Wirkstoffspiegels im Blut bestimmt. Mögliche Nebenwirkungen sind Zahnfleischwachstum (Gingivahyperplasie) und Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten.
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Zur Langzeittherapie wird häufig Carbamazepin eingesetzt, das der Vorbeugung weiterer Anfälle dient. Studien haben gezeigt, dass Carbamazepin bei den meisten Patienten gut wirkt. Typische Nebenwirkungen sind Müdigkeit, Schwindel, Veränderungen im Blutbild und allergische Hautreaktionen. Auch hier sind Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten möglich. Als Langzeittherapie der zweiten Wahl kann Carbamazepin mit Gabapentin kombiniert werden. Alternativ kann ein Wechsel auf einen anderen Wirkstoff in Betracht gezogen werden.
Invasive Therapien bei Trigeminusneuralgie
Wenn die medikamentöse Behandlung nicht ausreicht, kommen invasive Verfahren in Frage. Die Methode der Wahl ist in der Regel eine neurochirurgische Operation, bei der der Kontakt zwischen Nerv und Blutgefäß aufgehoben wird (mikrovaskuläre Dekompression). Dabei wird ein kleines Stück Material, z. B. Teflon, zwischen Nerv und Gefäß platziert. Nach der Operation sind etwa 80 % der Patienten schmerzfrei.
Andere Verfahren zielen darauf ab, einen Teil des Nervengewebes zu zerstören, z. B. am Ganglion trigeminale. Dies kann durch Hitze (Thermokoagulation), Glyzerin (Rhizolyse), Ballonkompression oder Röntgenstrahlung erfolgen.
Fraktionierte Thermokoagulation
Die fraktionierte Thermokoagulation ist eine minimal-invasive Methode, bei der hochfrequente Radiowellen genutzt werden, um gezielt Nervenfasern zu veröden (koagulieren). Dabei wird Wärme erzeugt, die gezielt auf bestimmte Nervenstrukturen angewendet wird, um deren Schmerzsignale zu blockieren.
Im Fall der Trigeminusneuralgie wird dieses Verfahren verwendet, um den Trigeminusnerv so zu behandeln, dass die Schmerzübertragung unterbrochen wird. Dabei wird nicht der gesamte Nerv zerstört, sondern nur ein gezielter Bereich, der für die Schmerzübertragung verantwortlich ist.
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Verfahren:
- Lokalanästhesie: Der Patient wird lokal betäubt. In der Regel wird das Verfahren in einer MRT-gesteuerten Umgebung durchgeführt, um präzise das zu behandelnde Areal des Trigeminusnervs anzusteuern.
- Elektrodenplatzierung: Ein dünner Nadel-Elektrodenleiter wird durch die Haut oder über die Mundhöhle an das betroffene Gebiet des Trigeminusnervs geführt.
- Radiofrequente Energie: Über die Elektrode wird dann hochfrequente Radiofrequenzenergie abgegeben, die Wärme erzeugt. Diese Wärme koaguliert die betroffenen Nervenfasern, insbesondere die Schmerzleitenden Fasern, ohne den gesamten Nerv zu schädigen.
- Fraktionierung: Die fraktionierte Thermokoagulation bezieht sich darauf, dass diese Technik nicht den gesamten Nerv auf einmal behandelt, sondern in schrittweisen, kleinen Zonen (fraktioniert). Dadurch werden die schmerzleitenden Bereiche gezielt behandelt, während die funktionellen Nervenanteile, die für andere Funktionen wie die Gesichtsmuskeln zuständig sind, erhalten bleiben.
Ziele und Vorteile:
- Schmerzlinderung: Das Hauptziel ist die signifikante Reduktion oder Beseitigung der starken Schmerzen.
- Minimal-invasiv: Die fraktionierte Thermokoagulation ist ein weniger invasiver Eingriff im Vergleich zu chirurgischen Verfahren wie einer Mikrovaskulären Dekompression (MVD).
- Gezielte Behandlung: Da die Technik gezielt auf den betroffenen Bereich des Trigeminusnervs angewendet wird, bleibt das gesunde Nervengewebe weitgehend intakt, was das Risiko von Nebenwirkungen minimiert.
- Wiederholbarkeit: Sollte es zu einem Rückfall der Symptome kommen, kann die fraktionierte Thermokoagulation oft wiederholt werden.
- Kurze Erholungszeit: Nach der Behandlung kann der Patient in der Regel schnell wieder nach Hause gehen und sich schnell erholen.
Wirksamkeit:
Studien und klinische Erfahrungen zeigen, dass die Methode in vielen Fällen zu einer signifikanten Schmerzlinderung führen kann, wobei die Wirksamkeit häufig hoch ist, insbesondere wenn der Eingriff früh im Krankheitsverlauf durchgeführt wird. Die Wirksamkeit der Behandlung variiert jedoch je nach Patient, wobei etwa 60-80% der Patienten nach der Behandlung eine Verbesserung oder eine komplette Schmerzlinderung erfahren können. Die Dauer der Schmerzlinderung kann von Monaten bis zu mehreren Jahren reichen, und bei Rückfällen ist eine erneute Behandlung möglich.
Botox-Injektionen (Botulinumtoxin A)
Ein neuerer Therapieansatz ist die Injektion von Botulinumtoxin A (BTX-A) in den schmerzhaften Bereich. Botulinumtoxin wird bereits bei Migräne und Augenspasmen eingesetzt.
Eine kleine, aber randomisierte, doppelblinde und placebokontrollierte Studie untersuchte die Wirksamkeit von BTX-A-Injektionen bei Trigeminusneuralgie. Zehn Patienten wurden mit BTX-A (5 U/0,1 ml) und zehn mit Placebo (0,9 Prozent NaCl-Lösung) behandelt. Die Anzahl der Injektionspunkte reichte von acht bis maximal zwölf.
Der VAS-Score (Visuelle Analogskala), ein Maß für die Schmerzintensität, war in beiden Gruppen vor der Behandlung ähnlich hoch (8,5). Nach dem Beobachtungszeitraum war er in der BTX-A-Gruppe um 6,5 Punkte niedriger als zu Beginn der Studie, während in der Placebo-Gruppe der Unterschied nur 0,3 Punkte betrug.
Die BTX-A-Injektionen wurden gut vertragen. In vier Fällen kam es zu einer leichten Gesichtsasymmetrie, die sich jedoch von selbst wieder gab und die die Patienten angesichts der guten schmerzlindernden Wirkung kaum störte. Allerdings sind die Fallzahlen für eine endgültige Beurteilung noch zu gering.
Weitere Therapien und Unterstützung
Neben den genannten Therapien gibt es weitere nichtinvasive Verfahren der Neuromodulation, die die Schmerzweiterleitung unterbrechen sollen. Hier existieren aber zu wenige Daten, die beweisen, dass die Behandlung wirkt. Darüber hinaus sollte die medikamentöse Behandlung optimiert werden. Die betroffene Person sollte bei Bedarf auch eine Physiotherapie bzw. Psychotherapie erhalten.
Die Trigeminusneuralgie schränkt die Lebensqualität oft deutlich ein. Einige Patienten entwickeln Depressionen und Angstzustände. In schweren Fällen beginnen Betroffene, weniger zu essen und zu trinken, in der Hoffnung, den Anfällen aus dem Weg zu gehen, da Berührungen Attacken provozieren können. Es ist wichtig, nicht notwendige zahnärztliche Operationen zu vermeiden.
Patientenorganisationen können eine wichtige Quelle für Verständnis und Unterstützung sein. Die Mitglieder kennen sich oft mit den neuesten Behandlungsmethoden aus und können ihre eigenen Erfahrungen weitergeben.
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